射频消融治疗原发性肝癌患者疗效评价*
时间：2023-01-15 13:45:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
周 宇，耿进朝，韩 雪，于建华，回 瑾，李 岩，李 微
原发性肝癌(PLC)的发生与病毒性肝炎、饮酒、脂肪肝和毒物中毒等有关，是我国常见的恶性肿瘤之一，好发于男性，致死率较高[1]。射频消融术(radio frequency ablation，RFA)是治疗肝癌的一种手段，因其具有安全性高，重复性好，且经济负担小等特点成为目前临床常用的治疗手段[2]。有报道称[3]，肿瘤远处转移和复发是导致RFA治疗失败的主要原因，对接受RFA治疗患者的总体预后有着较大的影响。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、计算机断层扫描(computed tomography，CT)和超声等影像学技术是评估RFA疗效的主要手段，可有效指导临床治疗方案的实施[4，5]。MRI可进行信息重建，具有视野辽阔、软组织分辨率高等优点，在腹部器质性病变检查方面优于CT或超声检查，在评价肝癌分期和细胞分化方面具有较高的应用价值[6]。本研究回顾性分析了我院行RFA治疗的62例肝癌患者的疗效和血清肿瘤标志物的变化，现报道如下。
1.1 一般资料 2017年6月～2020年8月我院诊治的PLC患者62例，男47例，女15例；
年龄为42～74岁，平均年龄为(57.9±7.4)岁。符合原发性肝癌诊疗规范的标准，未接受过抗肿瘤治疗，肝功能Child-Pugh A级或B级。中国肝癌分期(China liver staging，CNLC分期)为Ia期23例，Ib期24例，IIa期15例；
肿瘤直径≤3 cm 36例，肿瘤直径>3 cm 26例；
肿瘤细胞分化：中分化37例，低分化25例。排除标准：①预计生存期≤6个月；
②卡氏评分≤60分；
③合并其他恶性肿瘤；
④有严重的感染或凝血功能障碍；
⑤肿瘤数目>3个或肿瘤直径>5 cm。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，并经过我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。
1.2 RFA治疗 使用北京爱博尔医疗器械有限公司提供的ThermoCon TC-50 RFA治疗系统。根据肿瘤大小，选择相应的射频针，频率为460 kHz。行局部麻醉，在CT引导下将射频针经皮穿刺置入肿瘤内，开启射频发生器，使局部组织温度达到80～115℃，高温消融癌组织细胞。对于直径<4 cm的肿瘤，采取肿瘤中心单针消融；
对于多发性肿瘤，采取分次多灶消融；
对于直径>4 cm的肿瘤，采取多点单次消融。
1.3 MRI检查 使用SIEMENS MAGNETOM Skyra 3.0T磁共振机行平扫和增强扫描。患者在检查前禁食水6 h。扫描前，指导患者进行呼吸训练。在扫描过程中，指导患者屏气。患者取仰卧位，平躺于检查床上，双手交叉举过头顶。常规对肝脏行冠状位和横轴位扫描，使用OPEN Bady24通道线圈采集图像。设定扫描参数：横轴面T1WI SSFSE序列重复时间(repetition time，TR)/回波时间(echo time，TE)为4.07 ms/1.28 ms，横轴面和矢状面T2WI序列TR/TE为3100 ms/106 ms，FSTSET2压脂序列3000 ms/83 ms，视野(field of view，FOV)380 mm，层厚6.0 mm，Base resolution 320，激励次数(number of excitation，NEX)为2次。以2 ml/s的速率注射对比剂(轧喷酸葡胺)0.1 mmoL.kg-1，于注射后25 s、60 s和180 s行动脉期、门静脉期和延迟期动态增强扫描。避开坏死区域，选择病灶实质信号一致的部位作为感兴趣区(region of interest，ROI)，选取相同部位三个层面横轴面和矢状面表观扩散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)。测量肿瘤最大直径。
1.4 临床疗效评估 参照《实体瘤的疗效评价标准》[7]进行治疗效果评估，分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展。在治疗1月后进行检查，以影像学检查表现为标准，当病灶完全消失为完全应答；
病灶范围缩小30%或以上为部分应答；
病灶范围缩小不到30%或有新病灶出现为无应答。
1.5 血清肿瘤标志物检测 采用电化学发光法检测血清甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)、人热休克蛋白90α(heat shock protein 90α，HSP90α)、糖类抗原125(carbohydrate antigen 125, CA125)和糖类抗原199[carbohydrate antigen 199, CA199，试剂盒由罗氏诊断产品(上海)有限公司提供]。
2.1 PLC患者RFA治疗前后MRI表现 见图1。
图1 PLC患者腹部MRI表现A:RFA治疗前，T1WI显示肝脏S5段椭圆形稍低信号；
B：T2WI显示稍高信号；
C：FSTSET2压脂序列显示高信号；
D：RFA术后T1WI；
E：T2WI；
F：FSTSET2压脂显示S5段信号均有明显下降
2.2 临床疗效情况 在治疗后1 m复查，在62例PLC患者中，获得完全应答12例(19.4%)、部分应答21例(33.9%)，无应答29例(46.8%)。
2.3 不同疗效的PLC患者血清肿瘤标志物水平变化比较 治疗后，完全应答组和部分应答组血清AFP、HSP90α和CA199水平显著低于无应答组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。
表1 不同应答组血清肿瘤标志物水平(x±s)比较
2.4 不同疗效PLC患者癌灶ADC值变化比较 治疗前，完全应答组、部分应答组和无应答组ADC值分别为(1.23±0.47)mm2/s、(1.21±0.57)mm2/s和(1.22±0.31)mm2/s(P>0.05)，治疗后分别为(1.72±0.25)mm2/s、(1.63±0.14)mm2/s和(1.34±0.22)mm2/s(P<0.05)。
肝癌是影响人类健康的重要疾病之一。RFA是目前临床治疗肝癌的一种手段，治疗小肝癌效果显著，可有效延长患者的生命时间。RFA是通过在患者体内构成一个闭合的循环电路，利用电能转化为热能，向外周组织进行传导，使局部癌组织细胞发生热凝固性变性和坏死，达到治疗目的。射频产生的热效应可增强机体免疫力，坏死物质的吸收可能作为内源性致热源，可有效激活机体免疫反应机制，抑制残留或复发的肿瘤细胞生长，达到消除肿瘤的目的。该治疗可重复，创伤性小，在临床被广泛应用[7，8]。
临床上，多应用影像学技术评估临床治疗疗效，包括超声、CT和MRI。腹部超声检查具有无创，经济负担小，且操作方便，但其可视范围小，分辨率较低，且易受外在因素的影响。增强CT可清楚地显示患者的病灶范围，但无法完整地反映病灶的特点，特别是对边缘细小血管的变化显示不清晰，易有假阳性的结果出现[9]。MRI对软组织具有高分辨率，可通过T1WI、T2WI、动态增强和扩散加权成像等方式多角度多方位地对病灶进行成像，可清楚地显示病灶的特征，完整地反映病灶组织与周围组织的关系，在诊断和判断肝癌分期方面具有重要的临床价值[10]，与CT或超声检查比，MRI对肝癌的诊断和疗效判断价值更高。
本研究应用MRI对RFA治疗的PLC患者进行了临床疗效评估。对我院诊治的62例PLC患者的临床资料进行回顾性分析，结果显示，在RFA治疗后，完全应答组和部分应答组癌灶ADC值显著高于无应答组，与有关报道结果一致[11]。ADC值是用于描述DWI序列不同方向扩散运动的速度和范围，可通过ADC定量测定来观察组织水分子扩散运动，反映组织功能，分析组织水肿和坏死等病变状态，在诸多恶性肿瘤诊断和疗效评估方面应用效果好[12，13]。本研究结果发现，在行RFA治疗前病灶ADC值较低，治疗后均有所上升。我们认为，治疗前癌细胞排列密集，水分子弥散运动受到限制，因而ADC值较低，而治疗后，癌细胞完整性被破坏，导致细胞出现坏死，水分子弥散运动限制解除，相对自由，因而ACD值升高。
本研究发现，治疗后，完全应答组和部分应答组患者血清AFP、HSP90α和CA199水平均显著低于无应答组，与有关报道结果一致[14-16]。AFP、HSP90α、CA125和CA199均为血清肿瘤标志物。AFP是检测肝癌最具有特异性的肿瘤标志物，其血清水平变化可反映疾病的转归或恶化；
HSP90α是热休克蛋白家族中的重要成员，可由肿瘤细胞分泌至细胞外，在肿瘤患者血液可被检测到，其水平变化与肿瘤恶性发展呈正相关[17-19]；
CA125和CA199为临床检测肝癌的常用指标，具有较好的敏感性[20]。血清AFP、HSP90α、CA125和CA199水平可反映肝癌患者病情变化情况。本研究结果显示检测癌灶ADC值评估肝癌患者RFA治疗后的临床疗效是可行的。肝癌患者治疗后ADC值与其肿瘤分期和细胞分化有关，ADC值水平变化与肿瘤组织病理学特征有关，可从一个侧面反映治疗疗效，具有一定的应用价值。
综上所述，采取RFA治疗原发性肝癌患者近期疗效较好，使用MR检测病灶ADC值有助于评估疗效。同时，检测血清AFP、HSP90α和CA199等肿瘤标记物水平变化也可以帮助分析疗效，为临床进一步治疗提供支持。影响肿瘤治疗疗效的影响因素较多，仅影像学检查分期可能不完全准确。消融治疗是否完全也直接影响着治疗效果。患者的基础身体状况和合并症等会干扰治疗计划的完成。本研究病例数不多，观察时间短，应用该疗法的结果还需要跟踪随访和观察。
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