国医大师许润三治疗围绝经期异常子宫出血经验
时间：2022-12-10 11:55:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
朱梦蝶，谷 峥，和昭君，郑雪菲，王玮婷，王 清
（1.北京中医药大学，北京 100029；
2.中日友好医院 妇科，北京 100029）
异常子宫出血（abnormal uterinebleeding，AUB）是妇科常见的症状与体征，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1 项不符的，源自子宫腔的异常出血[1]。AUB的病因多样、极为复杂，在2011年国际妇产科协会重新定义的PALM-COEIN 系统分类中围绝经期AUB 大部分属于无结构性改变的排卵障碍型（AUB-O）[2]。现代医学治疗AUB-O 多采用药物内膜萎缩法或诊刮术以达到止血的目的，而中医治疗围绝经期异常子宫出血有其独特的优势，通过中药调节卵巢功能从而改善其症状。
1.1 辨证思路
围绝经期异常子宫出血属于中医“崩漏”范围，即表现为月经周期、经期、经量均发生异常，许教授认为围绝经期崩漏的发病机理主要是肝脾肾失调，而围绝经期女性冲任二脉功能衰退是引起其脏腑功能失调的主要病因，女子七七之年“任脉虚，太冲脉衰少”，肾气由充盛转至虚衰，故冲任失调及肾虚是围绝经期崩漏发病的主要机理。肾脏对月经的产生具有重要作用，因肾为先天之源，《景岳全书·命门叙》曰：“命门为精血之海……为元气之根。……五脏之阴气，非此不能滋；
五脏之阳气，非此不能发。”《医贯》指出：“五脏之真，惟肾为根。”而冲任充盛对维持月经的正常同样具有重要意义，“冲为血海”、“为十二经脉之海”，能调节十二经的气血；
“任主胞胎”，为阴脉之海，与足三阴经肝、脾、肾会于曲骨、中极、关元，故任脉对人身的阴经有调节作用，天癸对人体的生长、发育、生殖及衰老的影响，主要通过冲任二脉以实施，因此冲任调和及肾气充盛月经方能正常来潮。
1.2 诊治思路
许教授认为围绝经期崩漏应以补肾及调理冲任为基础兼以辨证选方用药。出血期常有三种证型：气虚、血热、血瘀，分辨清楚后予以施方选药，主要根据患者舌象、脉象及临床表现进行鉴别。此处值得强调的一点是崩漏时间日久者，血热证与气虚证鉴别相对较为困难，因血热证患者出血日久也常表现为贫血征象，如面色淡白，头晕乏力等，许教授强调鉴别二者主要依据脉象，而症状及舌象只应作为参考，血热者脉细数或滑数有力，气虚者脉沉弱或沉细无力，而血瘀者则有舌质紫暗或边尖有瘀点的特点。处方选择的经验是：血热者许教授常用犀角地黄汤及知柏地黄丸加减，围绝经期女性常伴有肾虚及阴虚，故加用旱莲草、女贞子、枸杞子等养阴之品及杜仲、续断、菟丝子等补肾之品；
气虚者许教授常用当归补血汤或归脾汤加减，兼以补肾调冲任之品；
血瘀者许教授常用生化汤及桃红四物汤加减。
1.3 用药特点
治疗围绝经期崩漏出血期不同于大多数医家喜用炭类药物止血，许教授认为炭类药固涩具有保护黏膜的作用，对消化道的出血止血效果尚可，但胞宫经血以下为顺，一味固涩对胞宫出血病症治疗可能会有留瘀之弊。其善用三七、茜草、仙鹤草、鹿衔草、海螵蛸等药物。其中三七一药既能活血又能止血，具有止血不留瘀、化瘀不伤正的特点，对于因瘀血内阻、血不归经所致的各种妇科出血均有良好效果。此外，许教授认为久病多虚多瘀，仙鹤草、鹿衔草不仅可以起到止血的目的，同时具有补虚的作用，而针对围绝经期崩漏血热之证，加用茜草、海螵蛸具有凉血止血之功。澄源即针对出血的原因加以治疗，应贯穿始终，根据围绝经期女性生理及病理特点，辨证加入补肾疏肝或补肾健脾之药，如加用杜仲、续断、桑寄生、枸杞子等用以补肾；
柴胡、香附、当归、白芍等疏肝养肝；
白术、山药、砂仁、党参等补脾健脾。复旧应在血止之后进行，围绝经期女性肾气衰退，天癸渐竭，肾-天癸-冲任-胞宫轴失调，治疗应以调理冲任为主，许教授常用菟丝子、鹿角胶、当归、川芎、丹参、阿胶珠等药物补养冲脉，用紫河车、鹿茸、菟丝子、王不留行等固任脉之气。
患者女性，47 岁，2020年11月20日初诊：月经紊乱5月余、阴道不规则出血近1个月。近5个月经期延长、淋漓不尽，经行26～30d 方净，周期或提前或后错，25～55d 一行。曾于外院服用中药未见缓解。末次月经：2020年10月25日～2020年11月19日，前次月经：2020年9月1日～2020年9月30日。既往子宫多发肌瘤（较大者2.2cm×1.6cm）、乳腺增生、肾上腺皮质瘤术后。怀孕次数0次。平素性急、手脚凉、头晕、面色无华，大便时常不成形。舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉濡细。中医诊断：崩漏脾肾阳虚证。西医诊断：异常子宫出血。治法：温阳健脾、暖宫止血。方药：附子理中丸加味。黑顺片10g先煎，党参30g，炒白术50g，干姜6g，甘草10g，砂仁5g后下，鹿衔草30g，三七粉3g冲服。共14付，水煎服，日二剂。
2020年12月4日二诊：服上方无不适症状。昨夜起阴道少量出血，逐渐接近月经量，就诊时月经量多色红，有血块，伴乏力、胁肋及小腹隐痛、腰部酸痛，偶有腹胀，睡眠欠佳。证属肾虚肝郁证，治宜益肾疏肝、固摄止血，予自拟方：桑寄生50g，川断30g，熟地20g，柴胡5g，枳实10g，乌贼骨30g，茜草10g，煅龙骨50g先煎，煅牡蛎50g先煎，三七粉3g冲服，紫草10g。共7付。
2020年12月11日三诊：服上方腹胀消失、睡眠改善。末次月经：2020年12月3日～2020年12年10日，经行8天干净，量多色红，有血块，有痛经。舌淡红，边有齿痕，苔中黄腻，脉细。证属脾肾两虚证，治拟健脾益肾、固冲调经，予调冲方加减：党参30g，当归10g，白芍10g，桑寄生30g，川断30g，菟丝子50g，山萸肉10g，紫河车10g，女贞子30g，砂仁5g后下，三七粉3g冲服。共7付。
2020年12月18日四诊：阴道出血已停止1 周。近日畏寒明显，大便腐臭、偶不成形。苔中心黄腻，脉弦细。虽舌象偏热，但根据全身症状及既往辨证本次证仍属脾阳虚证，治拟温阳健脾，予附子理中丸合四君子汤、玉屏风散加味：黑顺片15g先煎，太子参15g，黄芪30g，炒白术50g，茯苓50g，干姜6g，防风20g，麻黄10g，甘草10g。共7付。
2020年12月25日五诊：阴道出血已停止2 周。近日大便不成形，畏寒怕冷好转，小腹及腰部酸痛，晨起额头少许出汗。证型治法同前，继续予附子理中丸加味：黑顺片10g先煎，党参30g，炒白术30g，干姜6g，生甘草6g，防风10g，生黄芪30g，独活10g。共14付。
2021年2月19日六诊：昨日月经已来，量中色红，有血块，有痛经。经前头晕乏力、睡眠欠佳。舌淡红，边有齿痕，苔黄腻，脉细。证属心脾两虚证，治拟益气健脾、安神固冲，予归脾汤加味：党参30g，黄芪30g，生白术30g，当归10g，茯神15g，远志10g，酸枣仁15g，木香6g，龙眼肉30g，生姜15g，大枣15g，甘草10g。共7付。
2021年2月26日七诊：末次月经：2021年2月18日～2021年2月24日，经行7 天干净，行经期小腹酸痛、怕冷、睡眠欠佳。舌胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉弦。证属心脾两虚证兼有脾虚湿阻证，治拟健脾化湿、养心安神，予归脾汤加减：党参30g，黄芪30g，生白术30g，当归10g，茯神30g，远志10g，刺五加15g，石菖蒲10g。共14付。
按：患者首诊时主因“月经紊乱5月余、阴道不规则出血近1 个月”就诊，中医诊断为“崩漏”。患者出血日久，脾虚气陷，阳气骤虚，崩漏不止，故先温中回阳散寒，稳定中气。许教授使用附子理中汤补虚回阳，温中散寒，方中附子10g 为君，补火助阳，温肾暖脾，党参、白术、甘草温补脾胃，益气补中，加鹿衔草、三七粉止血而不留瘀，少量砂仁兼具温脾止泻及醒脾和胃。二诊时逢患者月经来潮，在乏力、腰酸等肾虚表现基础上，兼见胁肋及小腹隐痛等肝气不疏表现，故予桑寄生、川断、熟地补肾基础上，加用柴胡、枳实疏肝理气，乌贼骨、茜草、紫草凉血止血，围绝经期患者加用煅牡蛎、煅龙骨重镇安神，以防心神受扰。疏补并用、温凉得法，患者经期延长、淋漓不尽好转，经行7d 即止。三诊之后时为月经方净时，当以补脾肾调冲任为主，许老结合患者临床症状，先后予自拟调冲方、附子理中丸、归脾汤等善后，使脾肾得以温煦、气血得以濡养，则冲任经血按时而下、按时而止。
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