早期股骨头坏死的相关研究：任重道远
时间：2022-12-10 08:35:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
郭晓忠
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是骨科常见病，致残率较高，也是一个世界性难治性疾病[1]。我国是ONFH 患病人数最多的国家[2]。酗酒、大量应用激素及外伤是ONFH 前3 位的致病因素，所致ONFH占90%以上[3,4]。ONFH如果不进行有效的早期干预，绝大多数将进展至行全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA），给患者带来极大的痛苦和经济负担[5]。一旦发生ONFH，股骨头内将发生骨组织缺血、骨细胞凋亡、骨小梁断裂、股骨头支撑力下降等一系列病理变化，之后发生股骨头塌陷，继发髋骨关节炎[6-8]。ONFH晚期发生股骨头塌陷，造成股骨头变形，形成髋关节骨关节病，表现为症状加重、活动受限、跛行，甚至造成残疾[9]。ONFH的发病机制尚不完全清楚，近年来国内外学者致力于ONFH 的相关研究，以期获得新的突破，为彻底探明其发病机制、寻找更加有效的治疗方法做出很多有益的研究工作[10-14]。此次，共向我国多个ONFH临床研究中心（北京积水潭医院矫形骨科、航空总医院骨关节科、中日友好医院骨科、广州中医药大学第三附属医院关节中心、河南中医药大学洛阳正骨医院、浙江中医药大学附属第一医院骨伤科等）征集论文近三十篇，汇集了近几年的一系列相关研究成果。本期专刊集中发表其中的10篇论文，包括临床疗效研究5篇、临床诊断和疗效评估2 篇、基础研究3 篇，以期进一步促进我国ONFH相关研究的不断深入发展。
关于临床疗效研究的5 篇论文：《非手术保髋治疗ARCO Ⅱ期股骨头坏死的临床疗效及影响因素分析》采用中药制剂和减少负重的治疗方法，可减轻临床症状，但塌陷进展情况与股骨头前侧保留角、外侧保留角相关性更强，这一结论与外侧柱概念相吻合，但有关药物治疗ONFH 的临床效果研究应有更高等级的证据。《打压植骨与髓芯减压治疗ARCO Ⅱ期非创伤性股骨头坏死的疗效对比》对比了髓芯减压与打压植骨之间的临床效果，虽然与ONFH的分期分型有相关性，但打压植骨的临床疗效优于单纯减压，并与其他文献报道相一致。《导航技术在股骨头坏死减压植骨中的应用研究》论述了导航技术应用于减压植骨手术中的优点：精准确定切口入点、适时监控减压方向和深度、精确测量减压孔道长度等，但由于导航或机器人设备比较昂贵，限制了导航技术的推广应用。《多孔钛金属笼（AVN CAGE）保髋治疗早期股骨头坏死的短期疗效》报道了AVN CAGE在治疗ONFH的短期疗效，解决了AVN钽棒失败后行THA的金属碎屑残留问题，但其中长期临床疗效应与AVN钽棒相一致。《纳米羟基磷灰石/聚酰胺66支撑棒结合同种异体骨治疗部分塌陷股骨头坏死的失败原因分析》总结了该支撑棒结合异体骨移植治疗ARCO Ⅲ期ONFH的总失败率为27.6%，与其他文献报道结果相类似。
关于临床诊断及疗效评估的2 篇论文：《无症状股骨头坏死的预后及治疗》阐述了无症状ONFH是否应该治疗及其与骨坏死分期分型的相关性问题，不及时治疗、无症状也会演变为有症状ONFH并继续进展；
《CT影像HU值在股骨头坏死减压植骨手术前后的变化及临床意义》阐述了ONFH治疗前后CT的HU值变化及其在结果判断中的应用价值，更能客观准确地判断临床效果。
有关基础研究的3 篇论文：《机械振动对股骨头坏死的力学机制研究》通过动物实验观察，认为高能体外冲击波有增加骨小梁密度等效果，但动物模型的观察时间有待延长，可靠性有待提高。《11β-羟基类固醇脱氢酶1/2在激素性与酒精性股骨头坏死患者骨组织中的差异表达》和《基于生物信息学分析鉴定激素性股骨头坏死的关键生物标志物及相关免疫细胞浸润》分别探索了相关脱氢酶和基因表达谱在ONFH中可能发生的分子机制。本期专刊发表的基础研究内容不够丰富，还需要更多的基础研究以进一步探明不同生物酶和标记物在ONFH 的致病因素和发病机制中的作用或在治疗前后的不同表达。
本期专刊发表的论文反映了我国多个ONFH临床研究中心开展的临床和科研工作，但刊发论文数量有限，相较于我国庞大的ONFH患病人数和每年数十万新发病例的实际情况显然是不够的。本期专刊仅起到抛砖引玉的作用，希望能有更多医院和骨科中心的医师在早期ONFH的基础及临床科研中投入更多的精力，取得更多早期ONFH保髋治疗的研究成果，以挽救更多ONFH患者的股骨头，减少塌陷，保护股骨头完整性，降低ONFH行人工关节置换术的概率。
对于ONFH的早期保髋治疗，Mont等[15]荟萃了早期非手术保髋治疗（阿仑膦酸钠、体外冲击波、高压氧、低分子肝素等）的临床效果，与ONFH的分期分型及坏死面积相关性更密切，与选择何种保守治疗关系较弱，且可信度为可疑。作为我国特色的中医中药在保髋治疗中应用的临床疗效，由于组方的不一致性，获得各医疗中心的确切临床疗效还需更高等级的循证医学证据支持。各种保髋手术方法证据等级虽然存在差异性，但绝大多数高于保守治疗方法，其中带血管骨移植和不带血管骨移植临床效果处在同一区间且证据等级相同，换言之，带血管骨移植术不仅损伤比较大，临床效果相较于不带血管骨移植术也并不具有显著优势。
各种ONFH保髋手术的原理不尽相同，相关手术原理如下[16-18]：①ONFH区域的减压；
②清除骨坏死区域的坏死骨；
③坏死区域植骨；
④对软骨下骨提供结构性骨支撑；
⑤各种带血管的骨移植以提供坏死区域的血液供应；
⑥大转子间截骨包括旋转截骨和内翻截骨。目前，所有ONFH早期保髋手术治疗均遵循上述1项或几项治疗原理和手术方法，其中对股骨头负重区提供结构性骨支撑是重要的原理和方法之一[19]，目的是重建因ONFH导致的骨细胞凋亡，骨小梁断裂缺失造成的股骨头塌陷的力学支撑力，阻止股骨头进一步塌陷，减少因为股骨头塌陷导致髋关节对应关系破坏而继发的髋关节骨关节病，阻止ONFH的进一步发展，从而降低THA的概率。因此，基于上述原理，本研究团队对早期ONFH采用的是经大转子单一入路双孔道减压植骨加结构性骨支撑的保髋手术。在各种支撑物中，就支撑力而言，依次为AVN钽棒、异体腓骨、生物陶瓷棒、自体腓骨、其他生物材料和打压植骨等[20,21]。植骨有利于诱导坏死区域成骨，结构性骨支撑用于对股骨头负重区提供支撑，减缓或阻止股骨头进一步塌陷，为ONFH 的恢复提供时间保障。经多年临床实践取得了可靠的临床效果[20]。
我国的ONFH患病人数庞大，不能任由ONFH患者被动接受THA 的命运安排，骨科医师有责任帮助ONFH患者摆脱骨坏死的病痛困扰，努力探明骨坏死发病机制，探索更加微创有效的早期保髋治疗方法，以挽救更多ONFH患者的股骨头，任重而道远。
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