生酮饮食对超重/肥胖病人影响效果的Meta分析
时间：2022-12-08 17:10:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
郭琴，孙萍
作者单位：1山西医科大学第一临床医学院，山西 太原 030001；
2山西医科大学第一医院营养科，山西 太原 030001
肥胖是世界范围内的主要公共卫生问题之一，肥胖不仅是一种独立的疾病，也增加了患代谢性疾病、心血管疾病、肌肉骨骼疾病、阿尔茨海默病、抑郁症和某些类型癌症的风险，导致生活质量下降及预期寿命减少［1］，因此，肥胖病人需要早期干预。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%［2］。2018年世界卫生组织公布的数据表明，在2016年，18岁及以上的成年人中有39%超重，且13%为肥胖。世界多数人口所居住的国家，死于超重和肥胖的人数大于死于体质量不足的人数，全球肥胖流行率在1975年和2016年之间增长近3倍［3］，肥胖发病率的上升趋势，增加了多种慢性疾病的发病风险。
目前，肥胖的干预方式包括生活行为方式、药物及减肥手术，但每种减肥方式都有其弊端。饮食是任何生活方式干预计划的基石，限制能量和脂肪的饮食计划是最常见的策略，极低碳水化合物生酮饮食也越来越受到人们的欢迎。生酮饮食限制每天摄入的碳水化合物少于25～50 g，以增强组织在热量限制期间使用脂肪或酮类作为燃料。生酮饮食通常建议约5%的热量来自碳水化合物，约75%来自脂肪，20%来自蛋白质［4］。生酮饮食最早是在20世纪20年代在未发现胰岛素之前用于治疗糖尿病，也被用来治疗儿童难治性癫痫。近年来，生酮饮食已被推广为减肥饮食。研究指出，生酮饮食可以用于减肥并改善代谢，但目前尚无科学证据表明，生酮饮食优于其他减肥方案［5］。本研究旨在通过循证医学的方法评价生酮饮食减脂的效果，为超重/肥胖病人生活行为干预方式提供新的科学证据。
1.1 文献纳入标准（1）研究类型：生酮饮食干预超重/肥胖病人的随机对照试验（RCT）；
（2）研究对象：体质量指数（BMI）≥24 kg/m2，年龄≥18岁；
（3）干预措施：试验组为生酮饮食，对照组为低热量饮食、低脂饮食、常规饮食等；
（4）结局指标：体质量、脂肪质量、非脂肪质量、腰围、BMI，至少包含2个结局指标。
1.2 文献排除标准（1）综述、病例报道、会议记录、试验原始数据不全、回顾性分析；
（2）包含其他疾病（如高血压、糖尿病、癌症、偏头痛、癫痫等）。
1.3 检索策略检索数据库为：PubMed、EMbase、Cochrane Library、万方、维普、中国生物医学文献数据库等，并人工检索所有文献的参考文献进行核对补充，检索语种为中、英文，检索时间从建库至2020年6月，英文关键词：Ketogenic diet、Atkins diet、obesity、overweight；
中文关键词：生酮饮食、肥胖、超重。
1.4 资料提取和质量评价数据提取包括：第一作者、发表时间、研究设计、干预措施、例数、干预时间、入组条件、结局指标等。质量评价采用Cochrane手册提供的偏倚风险评估表，具体为：序列产生、分配隐藏、盲法、不完全结局资料、选择性结局报告、其他偏倚来源。
1.5 统计学方法采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。采用均方差（MD）为效应分析统计量，各效应量均以95%置信区间（95%CI）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。
采用χ2检验进行异质性评价，I2值评估异质性大小，若I2＜50%，表明不存在统计学异质性，采用固定效应模型进行分析；
若I2＞50%，表明存在统计学异质性，分析异质性来源，明显的异质性通过亚组分析或敏感性分析等方法处理，在排除明显的临床和方法学异质性后，采用随机效应模型进行分析。
2.1 文献检索结果两名研究员分别进行检索，意见不统一时相互讨论，无合理达成一致方法时由第三名研究员进行裁决。初步检索获得相关文献1 003篇，中文47篇，英文956篇，去除重复文献，根据纳排标准仔细阅读全文，最终纳入10篇文献。文献筛选流程如图1。
2.2纳入文献的一般特征和质量评价共纳入符合条件的肥胖病人478例，纳入的10个研究试验组均采用生酮饮食，对照组采用低热量饮食、低脂饮食、常规饮食等。纳入研究的一般特征见表1。
根据Cochrane手册，10篇纳入文献的风险偏倚图如图2。
图2 风险偏倚图
2.3 Meta分析结果
2.3.1 体质量9个研究［6，8-15］报告了生酮饮食干预超重/肥胖病人后的体质量变化，由于统计学异质性较大，以生酮饮食干预时间长短进行亚组分析，各亚组体质量减少的Meta分析结果分别为：生酮饮食干预≤4周［MD=-1.62 kg，95%CI（-2.18，-1.05）kg，P＜0.000 01］；
4周＜生酮饮食干预≤24周［MD=-5.55 kg，95%CI（-5.87，-5.23）kg，P＜0.000 01］；
生酮饮食干预＞24周［MD=-13.71 kg，95%CI（-18.53，-8.89）kg，P＜0.000 01］。总体分析显示［MD=-4.61 kg，95%CI（-4.89，-4.33）kg，P＜0.000 01］，生酮饮食组与对照组相比，生酮饮食组体质量减少更显著，差异有统计学意义。见图3。
图3 两组病人体质量减少的Meta分析结果
2.3.2 脂肪质量8个研究［6，8-12，14-15］报告了生酮饮食干预超重/肥胖病人后的脂肪质量变化，由于统计学异质性较大，以生酮饮食干预时间长短进行亚组分析，各亚组脂肪质量减少的Meta分析结果分别为：生 酮 饮 食 干 预≤4周［MD=-0.98 kg，95%CI（-5.08，3.12）kg，P=0.64］；
4周＜生酮饮食干预≤24周［MD=-4.60 kg，95%CI（-4.87，-4.33）kg，P＜0.000 01］；
生酮饮食干预＞24周［MD=-11.67 kg，95%CI（-16.10，-7.23）kg，P＜0.000 01］。总体分析显示［MD=-4.61 kg，95%CI（-4.88，-4.34）kg，P＜0.000 01］，生酮饮食组与对照组相比，生酮饮食组脂肪质量减少更显著，差异有统计学意义。见图4。
图4 两组病人脂肪质量减少的Meta分析结果
2.3.3 非脂肪质量8个研究［6-8，10-14］报告了生酮饮食干预超重/肥胖病人后的非脂肪质量变化，Meta分析显示各研究组间统计学异质性较大（P=0.03，I2=54%），采用随机效应模型进行分析，结果显示：［MD=-0.42 kg，95%CI（-1.41，0.58）kg，P=0.41］，生酮饮食组与对照组相比，差异无统计学意义。见图5。采用逐篇剔除法进行敏感性分析，结果显示异质性来源于文献［12，14］。剔除这2篇文献后再次进行Meta分析，各研究组间统计学不存在异质性（P=0.23，I2=27%），采用固定效应模型进行分析，结果显示：［MD=-0.73 kg，95%CI（-2.61，1.15）kg，P=0.45］，生酮饮食组与对照组相比，差异无统计学意义，但是生酮饮食组非脂肪质量减少更显著。见图6。
图5 两组病人非脂肪质量改变的Meta分析结果
图6 剔除文献［12，14］后两组病人非脂肪质量改变的Meta分析结果
2.3.4 腰围5个研究［6，8-11］报告了生酮饮食干预超重/肥胖病人后的腰围的变化，各研究组间统计学不存在异质性（P=0.13，I2=44%），采用固定效应模型进行分析，结果显示［MD=-7.25 cm，95%CI（-8.96，-5.55）cm，P＜0.00001］，生酮饮食组与对照组相比，生酮饮食组腰围减少更显著，差异有统计学意义。见图7。
图7 两组病人腰围减少的Meta分析结果
2.3.5 BMI 8个研究［6-8，10-13，15］报告了生酮饮食干预超重/肥胖病人后的BMI变化，Meta分析显示各研究组间统计学异质性较大（P=0.04，I2=53%），采用随机效应模型进行分析，结果显示：［MD=-1.85 kg/m2，95%CI（-2.99，-0.70）kg/m2，P=0.002］，生酮饮食组与对照组相比，生酮饮食改善BMI更显著，差异有统计学意义。见图8。采用逐篇剔除法进行敏感性分析，结果显示异质性来源于文献［6，8］。剔除这2篇文献后再次进行Meta分析，各研究组间统计学不存在异质性（P=0.42，I2=0%），采用固定效应模型进行分析，结果显示：［MD=-2.00 kg/m2，95%CI（-2.59，-1.41）kg/m2，P＜0.00001］，生酮饮食组与对照组相比，生酮饮食改善BMI更显著，差异有统计学意义。见图9。
图8 两组病人BMI减少的Meta分析结果
图9 剔除文献［6，8］后两组病人BMI减少的Meta分析结果
2.4 发表偏倚采用漏斗图对Meta分析结果进行发表偏倚检测，各项指标Meta分析纳入的研究数过少时，会导致漏斗图检验能力下降，从而无法判断不对称性的真实性。本次Meta分析各项指标纳入研究数满足9篇及以上进行发表偏倚检测。观察图形发现体质量漏斗图分布基本对称，提示本次Meta分析发表偏倚较小。见图10。
图10 体质量发表偏倚漏斗图
随着人们生活水平的不断提高，肥胖症已成为全球患病人数最多的慢性疾病，预防和治疗肥胖对于减轻个人和社会的疾病负担是必须的。生活行为干预方式可能是减肥手术禁忌肥胖病人的最有效的治疗手段，最常见的营养模式是复合/生碳水化合物的增加和脂肪摄入的减少，但在减肥和长期体质量维持方面并不有效［16-17］。研究发现［18-20］，生酮饮食引起的快速和持续的体质量和脂肪质量下降与肥胖病人心理健康参数的改善有关，这种积极的心理循环增加了病人对生酮饮食方式的依从性，更有助于这种疗法的长期成功，使得低碳水化合物生酮饮食日益成为控制肥胖的一种更成功的营养模式。
本研究主要从体质量、脂肪质量、非脂肪质量、腰围、BMI五个方面来评价生酮饮食干预超重/肥胖病人的有效性，Meta分析结果显示：生酮饮食干预后，超重/肥胖病人体质量、脂肪质量、非脂肪质量、腰围、BMI均明显下降，差异有统计学意义，表明生酮饮食对肥胖病人减脂有效。减脂过程中，多数人通过体质量判断自己的减脂效果，肥胖并非单指体质量过高，而是指异常或过量的脂肪积累，因此减脂过程中，应将脂肪质量作为反映减脂效果的另一个指标。BMI是最常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准，但并不是每个人都适用BMI，且BMI不能反映身材状况。另外，腰围是判断腹型肥胖的指标，众所周知，腹型肥胖是冠心病及代谢综合征的重要危险因素之一，如果体质量及BMI未超标，但腰围已超标，说明已达到腹型肥胖，此时如果只以体质量或BMI作为衡量减肥的指标，容易漏诊。体质量、脂肪质量、腰围、BMI四个指标侧重点不同，且较对照组均显著下降，可见生酮饮食在减重方面效果显著，但本文纳入研究干预时间长短不一，且多数研究未进行随访，关于生酮饮食需具体干预多久可达到最佳减脂效果以及体质量是否会反弹均未可知。在执行过程中，应该关注碳水化合物、脂肪、蛋白质及其他营养素的摄入量，避免不正确的生酮饮食方式引起水分及其他营养元素的流失而影响健康，建议在医师或营养师的监督及指导下进行生酮饮食干预。虽然生酮饮食具有较好的减脂效果，但是在减脂的同时保持或增加非脂肪质量的质量是非常重要的，非脂肪质量发达说明身体强壮，肌肉强健，此时虽然体质量高却不属于肥胖，Meta分析结果显示：与对照组相比，生酮饮食组减少非脂肪质量差异无统计学意义，因此还需要进一步地前瞻性研究生酮饮食对非脂肪质量的影响，可通过适量补充蛋白质比例或抗阻力训练增加非脂肪质量。
本研究认为生酮饮食对于部分肥胖病人来说，是一种有效的减肥手段。本研究采用亚组分析及敏感性分析，异质性较小，结果相对可靠，能够为医师或营养师治疗肥胖病人时提供一定的循证学依据。但是，本研究也存在很多不足：（1）本研究纳入的文献较少，病例数相对较少；
（2）对照组不完全一致，会产生一定的误差；
（3）检索的文献仅限于公开发表，导致资料不完整，可能存在一定的发表偏倚；
（4）生酮饮食国内处于初步研究阶段，仅检索1篇中文，由于地区差异性，生酮饮食干预超重/肥胖病人效果可能存在一定的差异。
综上所述，本研究结果显示生酮饮食干预后，肥胖病人体质量、脂肪质量、腰围、BMI均明显下降，表明生酮饮食减脂作用是有效的，但仍需更多大样本、高质量的前瞻性研究进一步验证。
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