CRRT,治疗横纹肌溶解综合征致急性肾损伤的效果观察*
时间：2022-12-07 17:55:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
吕睿倩，吕睿婷，张 辉，王维秀，杨定位**
（1 天津医院肾内科，天津 300211；
2 辽宁省鞍山市中心医院立山院区肾内科）
横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis，RM）是严重危害人类生命的疾病，病因较复杂，由于受损的肌肉组织迅速分解，其产物释放到全身血液中，尤其是肌红蛋白（myoglobin，Myo）有害于肾脏。RM 患者轻者可自愈，重者会导致急性肾脏病（acute kidney injury，AKI），甚至发展成慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），威胁生命，严重影响患者的生活质量。持续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）能清除炎症介质，较传统血液透析（hemodialysis，HD）可延长血液净化治疗时间而降低单位时间的治疗效率，使血液中溶质浓度及容量变化对机体的影响降到最低，同时采用高通透性、生物相容性好的滤器，为重症患者的救治提供了极其重要的内稳态平衡，取得显著的治疗效果。本研究收集天津医院及鞍山市中心医院2017 年7 月—2020 年12 月收治的共55 例RM 致AKI 患者，现报告如下。
1.1 一般资料 本组55 例患者中男36 例（65.5%），女19 例（34.5%）；
年龄17～89 岁，平均46.0 岁；
病因：剧烈运动15 例（27.3%），挤压伤8 例（14.5%），车祸8例（14.5%），食用小龙虾5 例（9.1%），摔伤5 例（9.1%），脓毒血症3 例（5.5%），药物因素3 例（5.5%），溺水1例（1.8%），热射病1 例（1.8%），自发性1 例（1.8%），病因不明5 例（9.1%）。本研究获得天津医院医学伦理委员会批准（伦理号:2020 医伦审168）。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）值＞1 000 U/L 或超过正常值上限的5 倍；
（2）Myo 升高[1]；
（3）AKI：48 h 之内血肌酐（serum creatinine，SCr）升高＞26.5 μmol/L；
1 周内SCr上升较基础超过50%；
尿量＜0.5 mL/（kg·h），持续＞6 h。满足（1）（3）或（2）（3）。排除标准：其他心、脑、肝等损害导致的CK 升高及肾损伤。
1.3 临床表现与实验室检查 入院时临床表现：发病2 d 内出现肌肉酸痛43 例（78.2%），肌无力18 例（32.7%），发病第1～3 天内出现茶色尿13 例（23.6%）。发病到入院平均时间：剧烈运动78.0 h，挤压伤11.1 h，车祸25.0 h，食用小龙虾34.4 h，脓毒血症19.3 h，摔伤7.4 h，药物因素24.0 h，溺水10.0 h，热射病7.0 h，自发性168.0 h。治疗前对患者CK、Myo、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、SCr 等指标进行检测。
1.4 治疗方法 全部患者均予去除诱因、碱化尿液、补液等常规治疗，均选择右颈内静脉或股静脉为血管通路。随机分为HD 组和CRRT 组。HD 组27例采用金宝AK96 透析机、费森尤斯FX8 透析器（低通、聚砜膜、蒸汽灭菌）或KAWASUM RENAK CTA-1500CH 透析器（三醋酸膜、γ-射线灭菌），透析时间4 h/次，1 次/d，标准碳酸盐无糖透析液，透析血流量200～250 mL/min，透析液量500 mL/min。CRRT 组28例采用费森尤斯Filtrate 透析机、费森尤斯Ultraflux AV600S 透析器（高通、聚砜膜、蒸汽灭菌），透析时间6～8 h/次，1 次/d，前稀释1 800 mL/h，后稀释200 mL/h，设置血流量为180～200 mL/h。根据患者凝血功能及出血风险酌情采用低分子肝素、枸橼酸钠抗凝剂抗凝方式，或无肝素透析治疗。治疗72 h 后比较两组CK、Myo、BUN、SCr 等指标及住院时间（中位数）。
1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 处理数据，计量资料服从正态分布以表示，采用t 检验；
计量资料不服从正态分布以中位数表示，采用Wilcoxon 检验；
P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者治疗前后各指标水平比较 治疗前，两组患者CK、Myo、BUN、SCr 均高于正常值，尿量均减少，两组各指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗72 h 后，两组CK、Myo、BUN、SCr 明显下降，尿量增加（均P＜0.05）；
且两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。
表1 两组患者治疗前后各指标比较（）
表1 两组患者治疗前后各指标比较（）
注：与治疗前比较，*P＜0.05；
与HD 组比较，#P＜0.05。
2.2 转归 HD 组死亡6 例，其中车祸发生RM 致AKI 1 例，挤压伤2 例；
转为CKD 2 例。CRRT 组死亡2 例，转为CKD 1 例。患者中位数住院时间HD组为303.0 h，CRRT 组为279.0 h，CRRT 治疗缩短了中位数住院时间（P＜0.05）。
RM 是骨骼肌受损、被破坏后释放其内容物到循环系统中所引起的一种临床综合征。RM 病因包括挤压性、运动性等创伤性病因及药物性、遗传性、代谢性等非创伤性病因，RM 最先出现的临床表现为肌肉肿痛、全身无力、茶色尿等，但无特异性，导致就诊延误。本研究中发病2 d 内肌肉酸痛43 例，肌无力18 例，大多发病1～3 d 出现茶色尿后才至医院就诊，易延误病情。
RM 发病病理复杂，横纹肌被破坏后释放相对分子质量为17.8 ku 的Myo，不仅堵塞肾小管，更能造成肾小管氧化损伤，进而导致AKI 发生，其肾损伤的发生机制还包括肾小管氧化物损伤，肾缺血（包括血管收缩及低血容量）等。Myo 及多种可溶性炎症介质参与引发“瀑布效应”，导致AKI 的发生。目前研究[2]显示CK 水平和AKI 发生之间显著相关，且这种相关性在挤压性RM 发生AKI 时更为显著。在巴姆地震研究[3]中发现严重RM（CK≥15 000 IU/L）患者发生AKI 的风险更大，验证了上述相关性。
对于RM 患者出现AKI 的治疗，除常规大量补液、碱化尿液外，临床上有时还联合HD、血液滤过、血液灌流、血浆置换等治疗。近年来，由于CRRT 对中大分子物质如Myo、炎性介质的清除效果更好，且β2-微球蛋白、毒素、BUN、SCr 等多数分子均可被滤出，能更好地维持血流动力学和稳态，技术成熟，已应用于各种临床常见危重病例急救[4]。X.X.ZENG 等[5]证实与接受常规治疗的RM 患者相比，接受CRRT治疗的患者血清Myo 水平降低，血清SCr、BUN 水平改善，少尿期持续时间缩短。而传统的HD 不能有效去除Myo。法国一多中心研究[6]中有相当一部分RM患者出现明显的CKD。动物研究[7]表明RM 促进肾间质纤维化，RM 诱导的AKI 可以进展为CKD。故治疗RM 致AKI 的关键是尽早行CRRT，越晚治疗死亡风险越高[8]。本研究结果显示，与HD 治疗相比，常规治疗（去除诱因、碱化尿液、补液等）联合应用CRRT 治疗，患者CK、Myo、BUN、SCr 下降更快，中位数住院时间也更短，尿量增加更多，且死亡率更低。故对伴高水平CK 及Myo 的RM 合并AKI 患者，需尽早行CRRT 治疗。
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