成人椎基底动脉延长扩张症CTA的诊断价值
时间：2022-12-07 15:40:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
李 艳，丁长青（通讯作者），刘 波
（1.江苏省丰县中医医院影像科，江苏 221700；
2.南通大学附属丰县医院（江苏省丰县人民医院）影像科江苏 221700）
椎基底动脉延长扩张症 （vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）系以基底动脉（basilar artery，BA）和（或）椎动脉颅内段（vertebral artery，VA）异常延长、扩张及迂曲为特征的疾病，属于“扩张性动脉病”（dilatative arteriopathy，DA）的一种。虽然发病率较低，但可造成脑干与脑神经压迫症状、缺血性卒中、脑积水、出血性卒中等，极大危害患者生命健康［1］。VBD的患病率在一般人群中为0.2%～4.4%。VBD的并发症包括短暂性脑缺血发作、脑干或颅神经受压、缺血性中风、蛛网膜下腔出血和阻塞性脑积水，患者病情呈进展性及不良事件反复发作性，部分患者预后较差[2］。由于VBD发病较为隐匿，临床表现复杂多样且无特异性，部分临床及影像诊断医师往往对其认识及重视程度不够，极易导致漏诊误诊。本症的确诊有赖于影像学成像手段。目前数字减影血管造影（DSA）为诊断本症的“金标准”，但因操作复杂、有创性、费用昂贵等特点致其难以普遍应用。MRI血管成像（MRA）检查的禁忌症相对较多，而CT平扫图像无重叠影像，可根据钙化或与周围脑组织CT值差异准确定位；
多排螺旋CT血管造影（CTA）操作简便、无创，且费用相对不高，可立体观察血管细节，并能精确测量相关数据，在临床应用较为广泛［3］。本研究选取临床确诊的120例VBD患者，旨在探讨多排螺旋CT联合CTA在成人椎基底动脉延长扩张症（VBD）中的诊断价值。
1.1 一般资料
选取2016年1月至 2021年6月本院收治、经临床明确诊断为VBD且资料完整的患者120例，年龄21-87岁，按照年龄分为青年组（年龄＜45岁，n=32）和中老年组（年龄≥45岁，n=88）。在一般资料比较方面，两组根据性别比较，男性发病率均高于女性，差异无统计学意义（P＞0.05）；
在基础病史方面，中老年组明显高于青年组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
两组一般资料，具体见表 1。
表1 两组种方法诊断符合率比较（n，±s）
表1 两组种方法诊断符合率比较（n，±s）
组别 例数 男/女 平均年龄 高血压 糖尿病 高脂血症 吸烟史青年组 32 21/11 47.2±2.34 19 3 11 6中老年组 88 50/38 72.8±1.07 69 27 52 35 t/χ2 — 0.753 4 82.082 1 4.347 6 5.681 8 5.748 5 4.610 9 P—0.385 4 0.000 0 0.037 1 0.017 1 0.016 5 0.031 8
1.2 纳入标准及排除标准
纳入标准：符合 Smoker等（1986）［4］提出的 VBD诊断标准；
椎基底动脉无其他先天变异；
无严重脏器功能障碍；
患者知情同意。排除标准：严重哮喘者；
伴颅内肿瘤或感染疾病者；
伴锁骨下动脉盗血综合征者；
不能有效配合者；
有碘过敏史者；
患者及其家属拒绝公开相关资料者。本研究获得本院医学伦理委员会审查许可。
1.3 使用设备、成像技术
使用 Philips Brilliance16及 64、SOMATOM Go Now16多排螺旋CT机。设置扫描参数为：管电压120kV，管电流 250～300mAs，层厚 1.0mm，层间距0.5mm，螺距1.0mm。自主动脉弓至颅顶水平行颅颈部CTA扫描。使用非离子型造影的碘海醇（通用电气上海有限公司，国药准字 H20000599，规格100ml：35g），以专用高压注射器行肘静脉注射，感兴趣区（ROI）触发扫描，注射流率为4.5-5.0mL/s。在专用工作站行多平面重组 （MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）等图像后重建。
1.4 图像评价方法、观察指标
由2名高年资诊断医师共同读片，协商一致。以Smoker 等（1986）［4］、Dobrocky 等（2021）［5］的方法判读成像结果，做好测量并记录分析：①平扫颅内有无异常表现、椎基底动脉管壁钙化情况，平扫及CTA管壁各定位区域直径、中线偏移数值；
②位置，基底动脉位于正中中线区域、旁正中间、旁正中至边缘（脑桥小脑角池内）、 边缘外分别为 0、1、2、3 分；
③高度，基底动脉位于鞍背下方层面、鞍背与鞍上池间、鞍上池至第三脑室底间、三脑室及以上分别为0、1、2、3分；
④以临床最终诊断结果为准，比较 CT平扫、CT平扫联合CTA技术的诊断符合率。
1.5 统计学方法
使用SPSS 25.0软件导入数据进行分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验或者方差分析；
计数资料用例数和率（n，%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；
等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 临床症状
两组中无症状患者5例，见于青年组；
短暂性脑缺血发作（TIA）92例；
颅神经压迫症状39例，其中累及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ颅神经分别为11例、21例及7例（部分为同时累及2个及以上）；
后循环脑梗塞32例；
脑出血6例；
轻度脑积水8例。中老年组责任症状的总体发生率（100%）显著高于青年组（15.63%），尤其是在头痛头晕、TIA、颅神经压迫症状及后循环梗死方面，差异具有统计学意义（P＜0.05）；
在脑出血及脑积水方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表1。
2.2 CT平扫及CTA表现
平扫可见109例椎基底动脉全程或局部不同程度扩张、延长、走形迂曲成角或偏离正常位置（图1-2），显示94例管壁钙化，CT平扫不能直接显示颅神经的受压。CT增强图像可见90例可见病变血管对脑干的压迫，致脑干正常对称、圆隆外形消失、受压侧变扁平、不同程度内凹。本组伴局部动脉瘤或瘤样扩张8例（图3-4）。CT平扫还较好地显示了32例后循环区域梗死、6例脑出血及8例轻微梗阻性脑积水。
图1 CT平扫，中脑层面
图2 CT平扫，三脑室顶部层面
图3 CT增强，中脑层面
图4 CT增强，三脑室顶部层面
图1-5，男性67岁VBD患者的CT平扫、增强及CTA图像，示左侧椎动脉及基底动脉明显扩张（局部明显瘤样膨大）伴两侧颈内动脉虹吸段及右侧大脑后动脉局部明显瘤样膨大。
CTA图像可多维度、多方位、立体观察椎基底动脉的扩张延长及S型、U型/V型或螺旋型走形 （图5），对病变血管精确测量，并对其程度进行分级，较好地评价与邻近结构的关系。本组BA直径为0.49-2.67cm，长度为3.0-4.2cm。本组CTA较好地显示了伴发的局部动脉瘤或瘤样扩张8例、伴发的颈内动脉局部扩张6例、大脑后动脉局部扩张13例（图5）。
图5 CTA图像
中老年组在责任动脉管壁钙化率、管壁平均直径、血管高度及位置评分方面明显高于青年组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。偏移方向、高度分级方面的差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表2。
表2 两组临床及影像学资料比较
以临床随访的最终诊断结果为准，CT平扫联合CTA技术对VBD的诊断符合率明显高于单纯CT平扫，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 3。
表3 2种方法诊断符合率比较（n，%）
VBD是一种不常见的影响颅内后循环的进行性动脉病，以椎基底动脉的扩张、延长和迂曲为特征。其定义和范围尚未取得共识，因其机制类似于梭形动脉瘤，早期曾将其归为梭形动脉瘤分型中的一种，或认为是一种罕见的颅内非真性囊状动脉瘤（也曾称为“巨大延长基底动脉瘤畸形”）。因VBD以扩张为主要病理特征，许多学者更倾向于将其命名为DA［6-7］。DA是指一根及以上颅内动脉的长度和直径增加，约占所有脑卒中患者的12%，其中又以VBD 最为多见［7］。
VBD 可伴动脉瘤（本组 8 例），部分患者可伴其他部位动脉扩张，呈典型的DA病（本组伴前循环扩张6例，后循环的大脑后动脉扩张13例）。
颅内先天性因素及后天性的动脉硬化、血管内部弹性层潜在退化和继发于平滑肌萎缩的中层变薄终致动脉壁无力，可能为本症的形成机制。在无高血压的儿童和年轻人中，DA可视为一种先天性血管畸形［1］。
VBD在一般人群中的患病率较低，但在卒中患者中高达 2.6%～17.1%［2］。VBD在眩晕患者中的患病率亦可达26.6%［8］。DA可能与动脉粥样硬化、高血压、胶原血管疾病、多囊肾病和镰状细胞性贫血等相关［9］。男性、年龄较大、吸烟、高血压、外伤等可能为发病的高危因素［6，8，10］。
本研究中，老年男性多、中老年组的高脂血症、高血压及吸烟史所占比例较高，也支持这一观点。大多数DA病例是无症状的，多为偶然诊断，其临床症状可归因于3种机制：压迫、破裂出血（蛛网膜下腔出血多见）和缺血，其中缺血性和出血性中风可同时出现［11］。VBD可能导致颈部区域、颅颈交界处或后颅窝内任何沿其路线的神经单元受压。最常见的临床综合征包括颅神经病、延髓功能障碍、脊髓病和神经根病［12］。相关的症状取决于受影响的动脉扩张和延长的程度［1］。VBD患者的脑微出血更易发生于丘脑、枕叶和小脑等后循环区域［13］。VBD可引起外展神经麻痹和同侧三叉神经痛［14］，同时累及外展神经和前庭蜗神经的病例较罕见［15］。严重VBD患者可压迫第三脑室引起阻塞性脑积水［16］。伴有VBD的卒中患者可能具有较高的复发风险，基底动脉直径较大或颅内脑血管呈弥漫性扩张者复发的风险明显增高［17］。
目前有多种放射学标准对前后循环DA进行分类。
对于 VBD，Smoker 等（1986）［4］将桥脑中部水平的基底动脉（BA）直径大于 4.5毫米定义为“扩张”；
相关研究将BA长度超过29.5 mm或横向偏离BA起始点至分叉部间垂直连线＞10 mm定义为 “延长”。当位置≥2或高度≥2即为延长扩张。另有研究认为VBD必须至少满足以下条件之一：梭形动脉瘤扩张 （直径大于正常大小的1.5倍且无局部弯曲）、血管扩张型（＞1.5倍正常，累及整个基底动脉或椎动脉或两者都有任何程度的弯曲）和移行型（介于梭形动脉瘤扩张与血管扩张型之间）。而解剖性动脉瘤则被排除在外。
尽管DSA是诊断VBD的金标准，但其有创、费用较高、技术风险大，故临床需要更经济简便且无创的诊断方法。CT平扫具有较高的密度分辨力，可清晰显示灰白质、蛛网膜下腔及脑室系统，尤其可较好地显示钙化的血管。CT平扫显示基底池内呈梭形、柱状或椭圆形增粗（部分可呈瘤样）、延长等的高密度BA可为诊断 VBD提供直接依据［3］。本组 CT平扫的诊断率高达91%。BA密度增高、直径增宽或迂曲偏移多可提示为脑动脉硬化症，CT值越高，脑动脉硬化的可能性越大［19］。CT平扫还可较好地诊断责任区域的出血或梗塞、梗阻性脑积水等。本组中老年组BA管壁的钙化率较高，提示动脉硬化症的发生率也较高，高度及位置评分较高，所致的临床症状出现率也较青年组高。部分BA受颅后窝部分容积效应、射线硬化效应、量子噪声等所致的伪影影响而显示欠佳，是影响CT平扫诊断准确度的主要原因。
CTA及其后处理技术较CT平扫能动态立体观察显像病变血管，准确测量管壁直径、高度及偏移程度。本组结果显示，CT平扫联合CTA技术可提高诊断符合率［3］。有研究应用CTA技术，根据椎BA全程走行方向将VBD分为S型、U型及螺旋形，S型多无明显症状，U型以神经卡压表现为主，螺旋形易致缺血症状［18］。有学者采用经颅多普勒超声检测BA延长、扭曲对血流动力学参数的影响，结果发现，扭曲明显时可致脑血流动力学改变，延长时则不明显［20］。有学者根据临床表现分为血管性症状组及无血管性症状组，症状组患者的BA直径、长度、分叉高度、BA偏移度等均较无血管症状组大［21］。本研究中老年组的责任动脉管壁钙化率、管壁平均直径、血管高度及位置评分明显高于青年组（P＜0.05），而在偏移方向、高度分级方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。
一项应用CT/CTA和MRI/MRI血管造影（MRA）对VBD成像的比较研究结果发现，CTA和MRA病灶直径及高度测量方面具有非常好的一致性，均能较好地检测到管腔内的血栓，CT有助于检测管壁小的局限性钙化，而MRI在显示颅神经直接受压方面优于CT，有利于发现灶周邻近脑干区域的水肿［22］。
总之，成人VBD患者中老年患者更易出现临床症状，CT平扫联合CTA技术可提高诊断的符合率。
本研究不足之处：囿于病例例数的限制，未进一步对年龄及发病的相关高危因素进行更细分组对比，未与各年龄组非VBD病例对比，也未进行VBD患病危险因素的多因素分析，有待进一步积累病例研究。
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