关于提高麻醉住院医师规范化培训质量和实效的思考
时间：2022-12-06 14:55:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
白福海 龙宗泓 黄正娟 詹剑 任玉坤 李洪
麻醉医生的职责是保证患者在无痛、安全的前提下和手术医师共同完成手术，这就要求他们在手术过程中随时观察患者的生命体征，及时做好相应的治疗措施。俗话说：“开刀去病，麻醉保命”。麻醉医生是手术患者麻醉过程中的“生命保护神”。我国麻醉医师总数约8 万名，居世界第一位。但是由于人口基数庞大，每万人拥有的麻醉医生数量约为0.5 名，而这一人数比例在美国是3 名，在英国约为2.8 名。按照英美等发达国家的标准，我国麻醉医生缺口多达20多万名[1]。
为不断加强和完善麻醉医疗服务，始终坚持以人民健康为核心的发展理念，切实践行健康中国战略，2018年8 月17 号，由国家卫生健康委员会、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、国家医疗保障局等7 部委委联合签发《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》，明确要求到2020 年，我国麻醉医师数量力争增加到9 万名，使我国每万人匹配的麻醉医师数量提高到0.65名；
到2030年时，我国麻醉医师数量力争增加到14 万名，使我国每万人匹配的麻醉医师数接近1 名；
而到2035 年时，我国麻醉医师数量力争增加到16 万名，使我国每万人匹配的麻醉医师数稳定保持在1 名以上[2]。近年来患者对外科医疗服务的需求迅速增长，这无疑对麻醉诊疗服务带来更高的要求和更艰巨的挑战。因此，如何强化麻醉医生培养以满足临床麻醉工作实际需求，同时使其具备较强的解决临床实际问题的能力至关重要。在卫健委的坚强领导下，我国针对麻醉医师的培养力度持续加大。自从2014 年我国启动麻醉住院医师规范化培训制度以来，已经遴选认定了近400 个麻醉专业的住院医师规范化培训基地，且招收人数仍在逐年增加，目前累计培养麻醉医生数量超过1.2 万名[2]。这些新培养的麻醉医生在手术室内外为不断丰富的麻醉业务领域和持续增加的服务量发挥了重要作用，这为提高临床麻醉质量和安全确立了重要的保障机制[3]。
麻醉住培医生的工作时间长，劳动强度大，作息不规律，职业暴露风险高。据调查[1]，93.5%的麻醉科主任称本科室医生中存在过度疲劳现象，其中33.0%的科室主任称本科室麻醉科医生中有3/4 的人存在过度疲劳现象，高达17.7%的人称本科室全部的麻醉科医生有过度疲劳现象。除了长时间的工作，住培学员还需要参加理论授课、病例讨论和教学查房等一系列教学活动。因此，如何在繁重的工作之余保证教学培训质量至关重要。
2.1 保护麻醉住培医生在手术室行医时的人身安全
每一例手术患者均有可能是某种传染病的隐性感染者、疑似感染者或确诊患者，而大型三甲教学医院患者复杂，往往同时存在大量需要择期、限期或急诊手术的患者。同时，由于本院麻醉医生数量有限，参加住培的麻醉医生也承担了很重要的一部分临床工作。因此，如何避免住培学员职业暴露，降低交叉感染风险尤为重要。可以从以下3 个方面考虑：（1）患者分诊及准备。首先应加强对新入院患者的排查力度，询问流行病学史，或是否有其他病例报告社区的旅行史或居住史。做到每例住院患者必须进行核酸检测，同时完善其他各项必要检查，例如胸片、血常规C 反应蛋白等。（2）科室需及时制定科学、合理的针对非感染、疑似或确诊传染病患者的麻醉操作流程，并提前进行演练和培训，提高其实用性并不断完善。（3）防护理论知识授课和操作培训。住培学员在上岗前应进行岗前培训和体检，避免院内交叉感染。住培学员在为患者实施插管、吸痰等操作时可能产生气溶胶，须佩戴医用防护口罩、乳胶手套、护目镜、防护服、隔离衣和鞋套等。同时禁止将以上物品带离污染区域，可重复使用的护目镜、隔离衣按规定消毒后方可使用。
2.2 灵活使用线上教学提高时间使用效率
常规麻醉住培需要师生面对面进行理论授课，但是由于麻醉住培医生每天开台时间早，手术结束时间较晚，且每名住培医生下班时间无法统一。因此，现场授课很难保证住培医生全员参加。为了保证每名学员都可以学习到理论课程，推荐采用灵活的线上教学和自主学习相结合的模式，持续推进麻醉规范化培训，保证教学和培训质量。选择合适的在线直播平台，学生只需要电脑/手机+网络就可以开展教学活动[4]。科室提前设置好课程安排，并上传授课教学资源，做好学习进度、评价体系和效果验收的有效机制，确保住培学员能准时在线听课，并获得较高的教学质量[5]。尽管是在线教学，老师也需要跟同学们积极互动，并重视线上学习跟踪管理。线上学习缺乏实时监督，住培学员易出现专注度下降和松懈的状态，因此在平时的教学过程中，课堂互动和不定时打卡是解决这些问题的重要环节，必要时建立奖惩机制，与学员评价体系挂钩，全方位提升住培学员的积极性和主动性。同时，还应设置问卷调查，广泛听取住培学员对课程安排的意见和建议，并进行适当合理地整改，使在线学习更加高效和有趣。
2.3 积极开展基于问题教学法（problem-based learning，PBL）激发学员学习热情
参与住培的医生都经过至少5 年以上临床基础课程的学习，针对各个系统的疾病有一定基础。然而，不同类型疾病的麻醉要点不尽相同。为了提高教学过程中学员的主观能动性和创造力，结合特殊病例或查房带教中遇到的问题，积极引导住培学员自己发现问题，然后能够通过查阅书籍、文献和各种网络资料，以最终自己解决问题[6-7]。但是由于传统教育模式已根深蒂固，住培学员很难在短期内适应PBL 的教学模式，所以大多数学生仍然处于紧张被动局面，这也是导致课堂气氛达不到真正意义上的主动活跃的原因。这就要求在教学过程中，老师需提供有趣的临床案例，通过老师抽丝剥茧的引导，促进师生之间的交流，活跃课堂气氛。而要达到这种教学效果，这对带教老师的能力有着非常高的要求。带教老师作为整个教学过程中的组织者，不仅仅需要明确教学目标，把握和调整教学方向，而且还需要掌握丰富的临床经验和较强的应变组织能力，广泛充分调动学生的积极性和参与度，深度激发学生自主学习的热情和兴趣[8]。有的医院由于某些类型手术风险较高，不会让住培学员参与麻醉，这些因素都使学员有更多空余时间去查阅资料，对各种临床问题进行深入探讨。具体来说，住培带教老师可以建立微信群，带教老师作为群主，要求每周轮流让学员提出平时工作中的遇到的问题，由带教教师审核后发入群内，让大家从发病机制、临床表现、诊断方法和相应术式等因素分析，综合分析上好这样一台手术的麻醉医生应该注意哪些要点[9-10]。鼓励每位住培学员都要发言，形成有理有据辩论的良好学习氛围。最后老师进行归纳总结，巩固学习成果并作好记录。
2.4 突出案例教学法（case-based learning，CBL）在麻醉住培中的作用
如果说PBL 是问题驱动教学，那CBL 就是临床实际案例为先导，以问题为基础，激发学生兴趣并调动学生自主学习积极性的教学模式[8]。具体实施过程中学生为主体，教师为主导，开展小组内讨论式教学。CBL 教学法使学生更加容易掌握相应的知识，以此来促进教学质量的提高。同时，CBL 教学法也可以利用网络平台和丰富的网络资源，这样有利于刺激学生产生自主学习和自主探索的意愿，真正的促进人才培养与发展[11]。为保证效果，可以要求每周轮流派学员汇报特殊病例，汇报人员要提前2 天将病例发出，以便其他学员提前复习与思考，并针对病例讨论的内容提出问题，带教老师要引导住培学员自主思考、大胆发言和积极讨论，同时要深入分析学员在日常工作中的不足之处，并提出如何解决这些问题。这就要求主导CBL 的老师提前精心准备，合理引导讨论方向，同时用心听取学生的讨论内容。同时，学员在病例讨论之前要充分准备，提前查阅相关资料，在讨论过程中积极发言。合理利用CBL 线上教学不仅能够提高教学效率，还可增加学员的实战能力。
2.5 导师制在麻醉住院医师规范化培训中效果显著
一直以来，研究生教育主要采用导师制培养模式。该模式强调注重学生自身特点并鼓励学生个性化发展，着重培养学生独立思考和解决问题的能力。在麻醉住院医师规范化培训的过程中，相当一部分住培学员为委托培养和社会人，相较本院麻醉住培医生，他们在工作中的归属感较差，学习的主动性往往相对欠缺，受到的关注可能也更少。而有研究表明[12]，通过建立明确的师生关系，住培学员与导师的交流频率可显著增加，这使得导师对学员的情况会有更全面地了解。此外，导师需要对学员进行个体化的指导，并进行因材施教，他们会定期掌握住培学员的学习及工作状态，并当学员在生活和工作中遇到困难时，及时施以援手，这些都会让住培学员获益匪浅[12]。导师制的建立有助于住培学员满意度的提升，明显增强非本院住培医生的归属感。此外，担任导师的教师均是高年资主治医师及以上职称的医生，他们有着丰富的临床和教学经验，并且往往拥有高度的责任心。大多数导师们也承担着相应的科研任务，这也有助于住培医生科研能力的提升。
2.6 麻醉住培医生的工作负荷和心理压力不容忽视
麻醉住培医生大多数为刚进入临床的毕业生，独立诊疗能力和心理素质都有待提升。尤其在麻醉科住培时，住培科室麻醉医生数量往往非常有限，因此需要麻醉住培医生承担一部分临床工作。日常的麻醉工作节奏快、风险高，需要麻醉住培医生在整个手术过程中全程精神高度集中。加上医疗行业规模不断扩张，麻醉医生严重短缺，工作时间长，这就导致麻醉医生夜班十分频繁且作息不规律，身体长期处于疲劳状态。这种过劳状态不仅容易导致麻醉医生认知功能和运动能力受到影响，还会产生一种职业倦怠，这些都给麻醉住培医生带来巨大的挑战[13]。我国著名麻醉学专家刘进教授建议[14]，每年主治医师平均管理的麻醉例数不应超过1 000 例，而每周住院医师的平均工作时间不应超过70 h。近年来美国已经意识到这个问题，他们通过增加条例法规，严格监督住培医生每周的工作时间，将其严格限定在80 h 以内，并且要求前1 天下班至第2 天上班之间至少保证10 h 的休息时间。目前，很多科室将住培医生作为科室的主要劳动力，与科室正式员工的工作时间长度一样，但却缺乏医院或科室应有的待遇和关爱。因此，在日长规范化培训过程中，不能只是一味地强调住培生的临床能力培养，同时要关注其生活、学业等其他方面是否顺利，当他们遇到困难时，及时进行心理疏导，并为此完善建立相关的政策和法规，以支持和保障麻醉住培医生的身心健康。这些工作的顺利开展，离不开导师的引导和鼓励，使学员在住培期间有合理表达诉求的途径，鼓励学员劳逸结合，在工作之余适当组织参与其它文体活动，丰富生活。同时，带教老师需及时关注住培学员的心理动态和情绪变化，出现问题要及时发现，并给予疏导干预。必要时引入第三方心理专家辅导，合理疏解各种心理困惑。
麻醉住培医生劳动强度大、风险高，但职业认同感低。如何在繁重的工作压力下锻造一名合格的麻醉医生至关重要。首先在手术室内规范流程和操作保护好每名住培学员身体健康。在教学活动中，灵活采用线上教学模式，结合PBL 和CBL 的优势，激发出学员的主动求知欲望，并通过建立导师制增强师生联系，必要时对住培学员积极开展心理疏导，确保麻醉住培学员不会因压力和心理问题退出或暂停培训，保存有生力量。在经历麻醉规范化培训后，麻醉住培医生的岗位胜任能力和心理素质都会得到很大的提升，这为麻醉学科专业人才的储备奠定了坚实基础。
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