温阳祛痹通络方治疗肾阳亏虚兼寒湿血瘀型腰椎间盘突出症椎间孔镜髓核摘除后残留症状临床研究
时间：2022-12-05 09:50:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
纪 刚 刘 俊 周宏亮
(江苏省如皋市中医院骨伤科，江苏 如皋 226500)
腰椎间盘突出症髓核突出后压迫神经根，易继发无菌性炎症、水肿、粘连等，出现腰部疼痛、活动功能障碍、下肢疼痛麻木等[1-2]。目前，椎间孔镜髓核摘除术在腰椎间盘突出症髓核突出中应用广泛且疗效良好。但相关研究提出[3-4]，椎间孔镜髓核摘除后可残留腰腿部疼痛、下肢麻木、肌肉无力等症状，影响患者治疗满意度。目前，西医治疗椎间孔镜髓核摘除后残留症状以药物、手法、理疗等为主，但疗效较为局限。中医学认为，腰椎间盘突出症及椎间孔镜髓核摘除后残留症状可归于“痹证”“痿证”“顽痹”等范畴。椎间孔镜髓核摘除后残留症状为本虚标实之证，本虚当属肝肾亏虚，其中以肾为主，有形实邪位于督脉循行路线以及督脉腧穴处，督脉为全身阳气之海，有形实邪即髓核伤及督脉，阳气运行遇阻且亏虚，继而生成寒湿血瘀。因此，应施以温阳助气、温中散寒、祛痹通络的治疗方法。温阳祛痹通络方由桂枝、黄芪等多味中药组成，具有温阳助气、祛痹通络的作用。本研究采用前瞻性研究的方法，以温阳祛痹通络方治疗肾阳亏虚兼寒湿血瘀型腰椎间盘突出症椎间孔镜髓核摘除后残留症状患者30例，并与常规消炎镇痛、神经营养药物等治疗30例对照，观察对中医证候评分、疼痛、功能障碍及血清炎症指标和疼痛介质的影响，结果如下。
1.1 一般资料 选择2018年2月至2021年2月江苏省如皋市中医院骨伤科住院治疗的腰椎间盘突出症椎间孔镜髓核摘除后残留症状患者60例，均为肾阳亏虚兼寒湿血瘀证，采用随机数字表法均分为对照组和观察组。观察组30例，男18例，女12例；
年龄29～72岁，平均(48.13±5.02)岁；
手术节段：第4～5腰椎(L4～5)18例，第5腰椎～第1骶椎(L5～S1)12例；
术后病程3～7个月，平均(4.39±0.63)个月。对照组30例，男20例，女10例；
年龄32～72岁，平均(47.88±5.41)岁；
手术节段：L4～517例，L5～S113例；
术后病程3～7个月，平均(4.37±0.58)个月。2组年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准 西医诊断：参照《腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识》[5]相关诊断标准：椎间孔镜髓核摘除后腰部或腿部残留明显疼痛，神经根分布区域有麻木、感觉异常、肌力下降。中医诊断：参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中关于腰椎间盘突出症肾阳亏虚兼寒湿血瘀证的诊断标准，结合文献[7]确定主症和次症。主症：腰痠痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻；
腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重；
腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，痛处拒按。次症：面色白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，腰部板硬，俯仰旋转受限。舌脉：舌质淡，苔白腻，脉细、沉缓而无力。
1.2.2 纳入标准 年龄18～75岁；
采用经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗；
符合西医诊断及中医辨证标准；
病程>3个月；
患者对治疗方案知情同意，并自愿签署知情同意书；
近2周无相关药物治疗史。
1.2.3 排除标准 合并腰椎结核、肿瘤等疾病；
采用开放性手术摘除髓核者；
采用椎间融合手术治疗者；
合并严重内科疾病；
术后因骨折、腰肌劳损等其他疾病引起的腰腿症状。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 予消炎镇痛、神经营养药物常规治疗。塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072)0.2 g，每日1次口服；
甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20143107]0.5 mg，每日3次口服。连续服药4周。
1.3.2 观察组 在对照组治疗基础上予温阳祛痹通络方。药物组成：黄芪、桂枝、炒白芍各20 g，葛根、鸡血藤、淫羊藿各15 g，僵蚕10 g，醋附子12 g，干姜、炙甘草各6 g。疼痛甚者加木香10 g；
腿部症状重者加牛膝15 g；
麻木重者加地龙15 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。连续服药4周。
1.4 观察指标及方法 ①功能障碍。比较2组治疗前后Oswestry功能障碍指数(ODI)[8]变化。包括站立、行走、日常生活自理能等10个条目，每个条目由轻到重评分0～5分，ODI=实际得分/最高能得到的总分数×100%，得分越高功能障碍越严重。②疼痛。比较2组治疗前后疼痛视觉模拟评分(VAS)[9]。做0～10 cm共11个刻度，患者根据自觉疼痛程度在刻度上打分，0 cm为无痛，记为0分，10 cm为难以忍受的最严重的疼痛，记为10分。③中医证候积分。治疗前后参照文献[7]中对肾阳亏虚兼寒湿血瘀证的主症、次症评分，各主症评分0、2、4、6分，各次症评分0、1、2、3分，计算各主症、次症累积得分及总分，得分越高相关证候越严重。④血清炎症指标。治疗前后抽取2组患者空腹静脉血，分离血清后采用酶联免疫吸附法(试剂盒购自上海博湖生物科技有限公司)检测血清白细胞介素6(IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。⑤血清疼痛介质。治疗前后抽取2组患者空腹静脉血，分离血清后采用酶联免疫吸附法(试剂盒购自上海博湖生物科技有限公司)检测血清前列腺素E2(PGE2)、5-羟色胺(5-HT)水平。
1.5 疗效标准 治愈：腰腿痛消失，直腿抬高 70°以上，能恢复原工作；
好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；
未愈：症状、体征无改善。以治愈、好转为治疗总有效[6]。
2.1 2组治疗前后ODI、疼痛VAS比较 治疗后，2组ODI、疼痛VAS均较本组治疗前降低，且观察组均显著低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组治疗前后ODI、疼痛VAS比较
2.2 2组治疗前后中医证候积分比较 治疗后，2组主症、次症积分均较本组治疗前降低，且观察组均显著低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组治疗前后中医证候积分比较 分，
2.3 2组治疗前后血清炎症指标比较 治疗后，2组血清IL-6、hs-CRP水平均较本组治疗前降低，且观察组均显著低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后血清炎症指标比较
2.4 2组治疗前后血清疼痛介质指标比较 治疗后，2组血清PGE2、5-HT水平均较本组治疗前降低，且观察组均显著低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组治疗前后血清疼痛介质指标比较
2.5 2组临床疗效比较 观察组总有效率93.33%(28/30)，对照组总有效率73.33%(22/30)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组高于对照组。见表5。
表5 2组临床疗效比较 例(%)
虽然椎间孔镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、出血量低等优点，但部分患者术后仍然有一定的残留症状，是困扰脊柱外科医生的一项难题[10]。椎间孔镜髓核摘除后残留症状原因众多，可概括为手术和非手术两方面的因素，非手术原因为髓核长期的机械压迫使神经结构及功能损伤，神经根营养供应不足，局部残留无菌性炎症水肿等；
手术原因涉及减压不充分、术后瘢痕组织形成、神经根粘连卡压等[11]。根据主要病因及病理机制，目前以手术及保守治疗为主。手术治疗的目的为充分减压及恢复脊柱稳定性，但再次手术患者普遍接受度不高；
保守治疗的目的为减轻神经根无菌性炎症及水肿，改善神经营养等[12]。保守治疗方法众多，包括口服消炎镇痛药、营养神经药、神经阻滞治疗等，但目前循证医学尚无证据支持某一治疗方案的优越性，因此探寻更佳的组合治疗方法在改善患者预后方面具有重要意义[13]。塞来昔布能够通过对环氧化酶-2 (COX-2)的抑制作用阻断花生四烯酸合成前列腺素，进而产生抗炎镇痛效应。甲钴胺片是维生素B12的衍生物，主要用于治疗周围神经损伤，用于椎间孔镜髓核摘除后残留症状主要起到营养神经，促进神经功能恢复的作用[14]。
中医学虽无腰椎间盘突出症这一病名，但根据其表现多将其归于“痹证”“痿证”等范畴，椎间孔镜髓核摘除后残留症状亦属此范畴。《诸病源候论》记载“夫风寒湿三气合而为痹……身体疼痛，此为痿痹之病”。《医林绳墨》记载“肌肉不仁，所以为顽痹者也”。现代中医理论认为，腰椎间盘突出症术后虽有形实邪髓核已除，但肾阳亏虚尚未恢复，气滞血瘀、风寒湿邪等尚未去除，因此残留“痹证”[15-16]。《证治准绳》认为，“痹证”以“风、寒、热、湿、瘀血、挫伤、滞气、痰积”为病之标，“肾阳虚”为病之本。《济生方》载“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”[17-18]。根据中医理论认为，椎间孔镜髓核摘除术后有形实邪虽去，但残留的炎症、水肿、瘢痕组织等“新”实邪又生，加之督脉、肾阳均受损，“督脉总督卫阳”，卫阳不足，则外邪易滞留机体，如风、寒、湿邪及瘀血、滞气、痰饮等病理产物停聚于腰部，局部阳气郁遏，气血凝滞，不通则痛[19]。故椎间孔镜髓核摘除后残留症状多属肾阳亏虚兼寒湿血瘀证，治宜补肾助阳，温经散寒，祛湿通络为原则[20]。温阳祛痹通络方方中黄芪味甘，性微温，入脾、肺经，主补气，固表，气行则血行，瘀祛络通，通则痛去；
桂枝味辛、甘，性温，入肺、心经，能止痛散寒，通阳化气，《本草纲目》记载“治一切风冷风湿，骨节挛痛，解肌开腠理……熨阴痹”；
炒白芍味苦、酸，性微寒，入肝、脾经，能柔肝止痛，平抑肝阳；
葛根味甘、辛，性凉，入肺、胃经，能解肌，升阳，《神农本草经》载治“……诸痹，起阴气，解诸毒”；
鸡血藤味苦、甘，性温，入肝、肾经，能活血补血，舒筋活络；
淫羊藿味辛、甘，性温，入肝、肾经，能壮阳补肾，强壮筋骨；
僵蚕味咸、辛，性平，入肝、肺经，熄风止痉，祛风止痛；
附子味辛、甘，性大热，入心、肾经，能散寒止痛，补火助阳，《名医别录》记载其能治“腰脊风寒、脚疼冷弱，心腹冷痛……为百药长”；
干姜味辛，性热，入脾、胃经，能温中散寒，回阳通脉；
炙甘草不仅能调和药性，还能益气通阳。疼痛甚者加木香行气止痛；
腿部症状重者加牛膝逐瘀通经，强壮筋骨，引血下行；
麻木重者加地龙熄风止痉，主治经络阻滞，血脉不畅，肢节不利。诸药合用，共奏温阳助气、温中散寒、祛痹通络之功。本研究结果显示，治疗后2组ODI、疼痛VAS及中医证候主症、次症积分和总分均显著降低(P<0.05)，且观察组均低于对照组(P<0.05)，总有效率高于对照组(P<0.05)。说明联合温阳祛痹通络方治疗对改善患者腰椎功能、减轻疼痛、控制相关症状的效果更佳。
本研究还显示，治疗后2组血清IL-6、hs-CRP、PGE2、5-HT水平均显著降低(P<0.05)，且观察组均低于对照组(P<0.05)。提示温阳祛痹通络方还具有抗炎及下调疼痛介质水平的作用。椎间孔镜髓核摘除后残留症状与局部无菌性炎症关系密切。炎症引起胶原沉积，毛细血管、成纤维细胞增生，钠离子通透性增大，神经根对不良刺激的敏感性增加，疼痛介质水平上升，局部痛阈值下降，因此残留疼痛症状。IL-6、hs-CRP是反映炎症的敏感指标；
PGE2、5-HT作为常见的疼痛介质，与疼痛的产生、强度密切相关。因此，控制炎症和疼痛介质水平有助于缓解疼痛症状。现代药理研究证实，温阳祛痹通络方方中多味中药具有消炎、镇痛、促进微循环及抑制椎间盘退变的作用。黄芪提取物具有神经元保护作用，能够降低炎性水肿，起到减轻疼痛的作用，此外黄芪还能促进破裂型椎间盘突出的重吸，对髓核摘除术后残留症状有一定的改善作用[21]。桂枝挥发油对炎症细胞在炎症区域的聚集具有抑制作用，能够延缓炎性反应[22]，桂枝提取物能够下调Toll样受体4(TLR4)、髓样分化因子88(MyD88)信号通路，减轻中枢神经系统内免疫细胞的神经炎性反应[23]。葛根提取物葛根素能够提升大鼠椎间盘水通道蛋白1(AQP1)浓度，葛根总皂苷可促进骨髓间充质干细胞向髓核样细胞分化，进而改善椎间盘退变[24-25]。由此可见，温阳祛痹通络方中多味中药的抗炎、促进微循环、镇痛等作用能与常规治疗协同抑制机体炎症指标和疼痛介质水平，发挥改善腰椎功能障碍、减轻术后残留症状的作用。
综上所述，温阳祛痹通络方能有效减轻腰椎间盘突出症椎间孔镜髓核摘除后残留症状，改善腰椎功能障碍，降低血清炎性指标和疼痛介质水平，综合疗效更佳，值得临床借鉴。
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