井夫杰教授推拿治疗小儿食积咳嗽临证经验※
时间：2022-12-05 09:45:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
潘 琪 戎 姣 李梦甜 井夫杰
(1.山东中医药大学2019级硕士研究生，山东 济南 250000；
2.山东中医药大学针灸推拿学院推拿教研室，山东 济南 250000)
咳嗽是小儿常见的肺系疾病，可分为外感咳嗽与内伤咳嗽，临床上以外感咳嗽为多见[1]，正如《景岳全书·总论》曰：“盖小儿之病，非外感伤寒，则内伤饮食。”现代社会，家长期盼小儿长高长壮，其殷切之情化为不恰当的过度喂养，小儿饥饱不知自节则饮食失调，影响肺脾而发为咳嗽及其他疾病。因此，由内伤饮食所致的食积咳嗽为小儿咳嗽的临床常见证型。本病大多预后良好，部分反复发作，日久不愈，可发展为肺炎喘嗽或疳积等证，影响患儿身体健康及生长发育。正如《幼幼集成·食积论治》所曰：“伤食一证，最关利害，如迁延不治，则成积成癖，治之不当，则成疳成痨。”现代医学治疗小儿食积咳嗽多应用抗生素及止咳化痰药，见咳止咳，疗效均较差且易反复发作。
井夫杰，山东中医药大学教授，博士研究生导师，主任医师，国家中医药管理局第四批全国中医临床优秀人才，山东省名中医。井教授通过多年临床实践，对于应用传统推拿疗法防治小儿咳嗽、厌食、便秘、腹泻等儿科疾病，以及以整脊手法为主，结合针灸、导引及现代治疗新技术综合防治颈肩腰腿痛经验丰富。现将井教授推拿治疗小儿食积咳嗽经验总结如下。
食积咳嗽最早记载于《素问·咳论》:“久咳不已，则三焦受之。三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚之胃，关于肺。”表明肺胃二脏与咳嗽关系密切。此外，《素问·咳论》亦提出：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”可见，五脏六腑阴阳气血不调皆可影响肺之宣肃功能而发为咳嗽。现代医学研究表明，小儿食积主要导致胃肠功能改变、血生化、免疫功能及微量元素变化，从而引发小儿外感、咳嗽、肺炎、反复呼吸道感染及其他疾病的发生[2]。
中医治疗小儿食积咳嗽多从肺论治以宣肺止咳化痰，忽略本病涉及肺、脾两脏。井教授认为，小儿脾常不足，脾胃发育未臻完善，其脾胃之体成而未全、脾胃之气全而未壮，小儿家长缺乏育儿知识，喂养不当，加之小儿饮食不知自节皆易损伤脾胃。脾胃运化功能失职，饮停中焦，酿生湿痰，痰湿犯肺，肺失宣肃而成咳嗽，即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。且随着生活水平的提高，饮食结构丰富多样，家长予以过多“营养”食品，加之儿童喜好甜食、油炸、肥甘厚味等，不加节制，食滞中焦郁热可灼津炼液成痰，郁热痰浊上蒸于肺，影响肺的宣肃功能而形成咳嗽[3]，正如《医宗金鉴·食积咳嗽》所曰：“食积生痰热熏蒸，气促痰壅咳嗽频。”此外，脾胃为中焦气机升降之枢纽，饮食停聚中焦则影响脾之升清和胃之降浊，气逆犯肺则为咳，正如《医学三字经·咳嗽》提到：“然肺为气之市，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳不止于肺，而亦不离于肺。”因此，井教授认为小儿食积咳嗽多以脾虚为本，肺咳为标。
井教授认为，小儿食咳多表现为五更咳，其咳嗽以夜间或在黎明时尤为明显，且食积在咳嗽症状之前出现。正如《丹溪治法心要·咳嗽》曰：“五更嗽多者，此胃中有食积，至此时流入肺经。”此外，二更咳也较为多见，二更指21：00—23：00，属于亥时，属手少阳三焦经，故食积可导致三焦枢机不利而咳嗽[4]。如《幼科切要·咳嗽门》所言:“清晨咳者属痰火，午前嗽者属胃火，午后嗽者属阴虚，黄昏嗽者火浮于肺，二更嗽者食积滞于三焦。”此外，临床表现除咳嗽频发之外，尚有食积郁热的表现，如脘腹胀满、手足心热、有口气、大便酸臭、舌红、苔厚腻等。患儿“胃不和则卧不安”，则有夜卧不宁的临床表现。食积咳嗽的患儿喉间大多可闻及痰声，即使在安静入睡时，亦可闻及喉间痰声漉漉。正如《幼幼集成·哮喘证治》中提到：“因宿食而得者，必痰涎壅盛，喘息有声。”井教授亦认为，食积郁热之患儿因其热邪积于内，腠理开泄，因此极易外感从而引发咳嗽，与中医名家关幼波提出的“内里无伏热，不易受外感”[5]之理论相合。若患儿久咳不愈，病程延长，伤及肺脾之气，可见面色萎黄、气短懒言、纳呆、大便溏薄等肺脾气虚之症。
井教授认为，食咳之病，“食积为本，咳嗽为标”，只要乳食积滞不化，痰热蕴肺就存在，故食积咳嗽大多病程较长，对抗生素无效，宣肺止咳药效果不明显，因此在治疗上应重消积滞，同调肺脾，咳嗽即可好转。井教授通过多年临床实践发现推拿治疗小儿食积咳嗽疗效显著，无副作用，且易被患儿接受，临床配合度高。
因本病与脾、肺关系密切，因此井教授认为推拿治疗食咳前期应以消积导滞、祛痰止咳为主。基本处方为：清板门，清胃经，清大肠，逆运内八卦，推四横纹，揉合谷，按揉足三里，补脾经，推背法(术者先用拇指或中指指腹分别置于两侧肺俞穴上揉转50～100次；
然后用两拇指或中指从风门穴沿肩胛骨内缘，经肺俞向外下方斜推至两肩胛骨下角50～100次，继而从肺俞直向下推至膈俞50～100次；
最后，用中指盐擦“八”字，以中指指腹蘸盐粉或姜汁，沿肩胛骨内缘由上向下斜擦过肺俞，以皮肤发红为度)，推腹法(术者用中指指腹在中脘穴做顺时针方向揉转100～200次；
然后用中指指腹在中脘穴做逆时针揉转100～200次；
最后食、中二指指腹从剑突轻轻推至肚脐50～100次)。夜寐不安者加揉小天心、清小肠经；
湿啰音明显者加揉掌小横纹、丰隆；
鼻塞、流涕等外感者加四大手法、黄蜂入洞；
烦躁不安、肝气不舒者加按弦搓摩、清肝经。
推拿处方中清板门、清胃经以消食导滞；
逆运内八卦、推四横纹、揉合谷合用以健脾和胃，消食除胀；
按揉足三里、补脾经、清大肠与特色手法推腹法相合以补脾益气，降气通便，“肺与大肠相表里”，大便通则肺宣肃正常，且食积郁久化热，熏蒸于肺，加通便手法则有利于清泻肺热，有“以泻代清”之义；
推背法以宣肺化痰止咳。诸法共用以达到消积导滞、健脾和胃、宣肺止咳之效。
咳嗽日久，耗伤肺脾之气，故推拿治疗本病后期应以健脾益气，培土生金为主，通过增强脾胃运化功能以绝生痰之源，培土生金以益肺气助其宣肃功能恢复正常。基本处方为：补脾经，揉脾俞，揉肺俞，补肺经，揉足三里，揉板门，顺运内八卦，推四横纹，捏脊。大便溏薄可加补大肠经、揉外劳宫；
体虚多汗加揉气海、肾顶。处方中补脾经、揉脾俞可健脾补肺，培土生金；
揉肺俞、补肺经以调肺气，补虚损，治咳嗽；
揉足三里、揉板门、顺运内八卦、推四横纹以健脾和胃，调中理气；
捏脊可调阴阳，理气血，和脏腑，通经络，培元气。现代研究表明，通过捏脊操作可刺激局部组织，加速血液循环，改善细胞代谢，刺激机体产生胃肠激素和部分神经肽物质，促进胃肠动力，改善呼吸及消化系统功能，调节人体内分泌及免疫系统，增强人体防御能力[6-7]。诸手法共用，达到健脾和中、补肺益气之效。
由于幼儿表述能力有限，家长多以患儿外在表现作为主诉就诊，多表现为咳嗽、发热、便秘等。井教授指出，在临床中小儿食积咳嗽一病最为常见也最容易被忽视，因此临床治疗应审证求因，绝不可仅从肺论治，而当细辨其因以治其食积之本，方可奏效。正如《素问·至真要大论》曰：“必伏其所主，而先其所因。”
“杂合以治”的思想初见于《内经》，清·张志聪在《黄帝内经素问集注》中进一步提出注解：“夫天有四时之气，地有五方之宜，民有居处衣食之殊，治有针灸药饵之异，故圣人或随天地之气，或合地之宜，或随人之病，或用针灸、毒药，或以导引按摩杂合以治各得其宜。”井教授在临床治疗时遵循这一学术思想，并不拘泥于推拿一法，根据患儿病情、年龄、耐受度等运用多种外治疗法，合法以治增强临床疗效。
4.1 点刺三缝 三缝为井教授经验选穴，由四缝穴衍化而来，即四缝穴除小拇指外其余三缝。四缝穴为经外奇穴，临床上常用来治疗胃肠病。现代医学研究表明，针刺四缝穴可以使患儿胃肠中胰脂肪酶、蛋白酶、淀粉酶等相关消化酶含量增加以促进胃肠运动，改善胃肠蠕动状态，从而促进患儿消化吸收，改善临床症状。此外点刺四缝穴可以明显提高患儿体内锌、铁含量以促进机体各系统的功能恢复[8-9]。井教授认为，点刺四缝穴可健脾和胃，消积导滞，化痰止咳平喘，是治疗食积所致相关疾病的要穴。但又认为小拇指为小儿推拿五经穴之肾经穴所在位置，根据“同气相求”理论，肾水穴虽然属成人手少阴心经，相当于求足少阴肾经的同气[10]。《小儿推拿按摩经》中记载 “五经纹动脏腑气”，又因小儿有“肾常不足”的生理特点，因此井教授认为点刺四缝之小拇指恐有泻其肾气之弊。此外，人体手部有大量的触觉感受器，针刺三缝穴相较于四缝减少穴位刺激，适当减轻患儿治疗的痛苦。因此，井教授在临床中将四缝改为三缝，达到既防泻其肾气又能达到临床疗效，并且减轻患儿痛苦的目的。
4.2 拔罐疗法 陈勇等[11]提出“罐之理即针之理”理论，认为拔罐疗法与针灸疗法同属于中医的体表刺激疗法，都是通过刺激相应的经络腧穴或体表特定部位起到治疗疾病的作用。井教授临床常联合应用拔罐疗法治疗食积咳嗽。常选大椎、肺俞、脾俞、胃俞及肺部啰音密集的部位行闪火罐法以疏通表里，祛邪外出，起到双向调节作用。此外，井教授认为通过观察局部出痧情况也可判断患儿病邪深浅，一般出痧呈点状、色浅淡者多为病邪轻浅；
出痧为片状、瘀块状、色黯红多为病邪入里，色鲜红者为热，色青黯者为寒。实证时行泻法，手法操作应速度快，用力深透，在相应部位留罐5～10 s以加强局部穴位刺激量；
虚证时行补法，手法操作动作宜缓和，用力轻。
4.3 挤痧疗法 捏挤法是张汉臣小儿推拿流派的特色手法，在儿科临床常见病中运用十分广泛。捏挤出痧作为中医传统的外治疗法，其作用机制是通过物理刺激使该区域毛细血管破裂，从而对作用部位产生良性刺激进而将体内邪气驱逐出体表，通达于外，从而达到祛邪外出，通络活血，增强脏腑功能的作用[12]。现代研究发现，局部持续捏挤出痧能够增强人体血液和淋巴液循环，激发体内的免疫细胞,通过调节免疫抗炎系统，改善其相关因子水平，从而治疗相关疾病[13-14]。井教授临床治疗食积腹胀严重时常配合捏挤中脘、脾俞、胃俞以消积和胃，患儿咳嗽痰多时常配合捏挤肺俞、大椎，可根据患儿体质及承受程度决定捏挤次数。具体操作为以双手拇指、示指两指相对，固定捏住小儿中脘穴处皮肤，双拇指、示指指腹由皮肤周边向中心部位挤捏，然后放松，反复操作至捏挤出痧为度。所用之中脘穴为胃气所聚之募穴，六腑精气所会之腑会，又位于总调一身阴经气血的任脉上，与脾胃系疾病联系密切，是治疗脾胃病的临床要穴[15]，正如元·忽公泰《循经》中所曰 “一切脾胃之疾，无所不疗”。脾俞、胃俞、肺俞为背俞穴，可治疗本脏疾病，并且位于肺、脾二脏的体表投影部位，可增强疗效。督脉总督一身之阳气，为阳脉之海，宣通一身阳气，大椎为手足三阳经与督脉的交会穴，具有宣肺理气，降逆平喘之效。
4.4 针刺疗法 井教授对于早期食滞中焦的患儿多配合针刺足三里、中脘，操作时穴位常规消毒针刺，用0.25 mm×25 mm一次性针灸针针刺，用捻转泻法，后期肺脾气虚患儿多取足三里、合谷，用捻转补法，均不留针。年龄较大或耐受度较高的患儿可留针5 min加强疗效。足三里为足阳明胃经合穴，胃腑下合穴，“合治内腑”，中脘为胃之募穴，且为腑会，二者合募配穴以健运脾胃，行气消胀；
出现肝气横逆犯脾症状时可配伍针刺太冲，太冲为肝经原穴，脾土虚弱，肝木乘土，用泻法，以疏肝理气，调达气机。合谷为手阳明大肠经原穴，贯通表里二经，肺与大肠相表里，取大肠经之原穴合谷以补益肺气。正如李世珍《常用腧穴临床发挥》中提到：“补足三里、合谷，或加补百会，补中益气，升阳举陷，类似补中益气汤之效。”因此，针刺合谷、足三里可增强健脾胃，益肺气之功。
临床治疗中，井教授始终强调家长配合至关重要，正如明代医家万全所云：“小儿诸疾，调理之法，不专在医，唯调乳母，节饮食，慎医药，使脾胃无妨，则根本常固矣。”因此井教授将“治养结合，未病先防”理念贯穿疾病的整个治疗过程。
小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾胃发育尚未完善，因此消化系统较弱，加之喂养不当，“饮食不知自节”，极易损伤脾胃导致疾病的发生。因此，井教授主张家长平素对患儿合理安排饮食，营养合理，顾护脾胃。正如《幼科推拿秘书·察儿病症秘旨》所曰：“调理脾胃，医中之王道也。节戒饮食，却病之良方。”井教授提出在小儿食积咳嗽患病期间首先应暂食素食，提倡清淡饮食，尤其是夜卧前停止进食，哺乳患儿应适当减少喂养次数，使小儿胃肠得到恢复。《诸病源候论·宿食不消候》指出：“宿食不消，由脏气虚弱，寒气在于脾胃之间，故使谷不化也。宿谷未消，新谷又入，脾气既弱，故不能磨之，则经宿而不消也。”井教授指出疾病恢复后，尤其热病之后，余邪未尽，脾胃尚虚，病后多为思食，但进食过多会导致余邪夹食滞而复发热，临床称之为“食复”。因此，饮食应做到粮菜搭配、荤素搭配、粗细搭配，多样化、合理化进食。如《素问·脏气法时论》曰：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而为服之，以补精益气。”此外，井教授认为，食积咳嗽重在预防，平日喂养得宜则不易发病，因此患儿家长平素喂养也应以水果、蔬菜、五谷杂粮等易消化的、营养全面的食物为主，养成良好的饮食习惯，达到“食贵有节，乳贵有时”。
患儿临床症状消失后，井教授将健脾保肺推拿手法教与患儿家长，嘱家长平素在家推拿以调节营卫，宣通肺气，提高患儿免疫力，增强体质，积极调动小儿自身抗病能力以预防疾病发生。此外，若小儿有手心发热、口臭、便干、苔厚腻等症状时，家长可予小儿暂食素食配合健脾保肺手法以达到“未病先防”目的，若症状未改善者则须及时至医院推拿调理以防疾病的发生。健脾保肺处方：补脾经300次，揉足三里300次，推三关100次，清板门100次，清肺经100次，逆运内八卦100次，掐揉四横纹3次(掐一揉三)，顺时针摩腹50次。揉足三里、推三关均有补养气血作用，可助脾阳，使脾气健旺，则水谷精微之气充实，加强肺的功能而卫外自固；
补脾经、清板门、清肺经、逆运内八卦、掐揉四横纹、顺时针摩腹可肃肺，促进胃肠蠕动，调节中焦，促进消化吸收而增强体质，加强抗病能力以保肺。诸穴共用，以达到健脾和胃，补肺益气之效。
谭某，男，3岁6个月。2021-08-16初诊。家长代诉：间断咳嗽2 d。现病史：患儿2 d前无明显诱因出现间断咳嗽，以晨起夜间为重。平素喜荤少素，喜食奶油、蛋糕等甜食，喜食夜宵。现症见：咳嗽，晨起夜间为重，偶有咯痰，色白量少，手心热，晨起口气明显，夜卧不宁伴有轻微鼾声，纳呆，2 d未解大便，小便黄，苔白厚腻，脉滑数。查体：体温36.8 ℃，咽红，扁桃体无肿大，腹部胀满，肺部听诊闻及呼吸音粗，无痰鸣音。西医诊断：咳嗽。中医诊断：咳嗽(食积咳嗽)。治则：消积导滞，宣肺止咳。治法：推拿联合点刺三缝、挤痧。①推拿：清脾经，清板门，清胃经，逆运内八卦，推四横纹，揉合谷，清大肠，推腹法，按揉足三里，补脾经，按揉小天心，清小肠。②点刺三缝：三缝穴常规消毒，避开血管，用一次性采血针(施莱Soft型一次性采血针 28G)点刺放血，直刺深度约为0.5 mm，挤出少量(2～5滴)淡黄色或透明色黏液或血液，碘伏局部消毒后按压止血，放血后4～6 h内患儿避免洗手、接触污物，以防感染。③挤痧：于肺俞以双手拇指、示指两指相对，固定捏住小儿穴处皮肤，双拇、示指指腹由皮肤周边向中心部位挤捏，然后放松，反复操作至捏挤出痧为度。④拔罐：于背部肺俞、脾俞、胃俞行闪罐法。嘱患儿家长回家后予以清淡饮食，忌食油腻、辛凉、甜食等，以清淡饮食为主。治疗1次后，患儿夜间咳嗽症状改善，回家当日即排便，大便略干，有臭味，睡眠较前2 d安稳；
第2天晨起口臭明显缓解，停止拔罐疗法；
治疗2次后，患儿偶有晨起咳嗽，腹胀症状明显改善，大便畅，停止针刺三缝、捏挤肺俞，继行推拿治疗。治疗3次后，患儿症状消失，行推拿巩固治疗2次，嘱家长为患儿进行健脾保肺推拿以健脾助运，增强体质。
按：本例患儿平素喜食夜宵，饮食偏嗜，不知自节，过食肥甘，食积内滞，痰热内生，肺气壅塞则发为咳嗽。正如《素问·奇病论》所曰：“肥令人内热，甘令人中满。”治疗当以消积导滞，宣肺止咳为法。推拿处方中清脾经、清板门、清胃经、消中焦食积；
逆运内八卦、推四横纹、揉合谷以健脾和胃，消食除胀；
清大肠、推腹法以降气通便，大肠清则肺气降；
按揉足三里、补脾经以健脾和胃；
按揉小天心、清小肠可清心火，助安眠。联合点刺三缝消积导滞，化痰止咳；
拔罐、挤痧疗法引邪外出，共奏消食导滞、健脾和胃、宣肺止咳之效。治疗中配合饮食调养以顾护脾胃，病后保健推拿增强体质以防病于未然。
食积咳嗽为儿科临床一种特殊类型的咳嗽，随着生活水平提高，该病临床发生率在不断上升，如果处理不当，常易致咳嗽迁延不愈，反复发作。井教授临床从食积论治小儿咳嗽是以脾常不足为入手点，食积内生则致脾病，脾病及母则母子同病，依此确定重消积滞，肺脾同调的诊疗思路。以推拿为主并灵活运用多种中医传统外治方法，凭借绿色安全、操作简便、无副作用等优点，使患儿依从性提高，又避免了滥用抗生素以及迎合了家长不愿让孩子打针吃药的诉求，临床疗效颇佳，值得借鉴。
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