中老年维持性血液透析病人与照顾者衰弱、心理韧性对应对方式的主客体互倚模型分析
时间：2022-12-04 21:25:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
杨玉霖，高欢玲，尚春娥，宋 歌，李红梅，陈 玲
1.山西医科大学研究生院，山西 030001；
2.山西医科大学汾阳学院；
3.山西省汾阳医院
维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）病人的主要肾脏替代疗法。据报道，我国MHD 病人已达57 万例[1]。相较青年病人，中老年MHD 病人更易出现低血压、肌肉痉挛、失衡综合征等透析相关并发症[2]，严重影响中老年病人及其照顾者的生活方式与生存质量，成为两者重要压力源。衰弱是指生理储备和多系统功能的累积衰退，对内外应激源抵抗力下降[3]。由于透析本身为高分解代谢过程，加之活动不足、炎症和共病的影响，衰弱在中老年MHD 病人中普遍存在[4]，发生率约为68.8%[5]，增加病人功能衰退、营养不良、抑郁、死亡风险的同时[6]，对照顾者也提出了更高的照护要求，使其生理、心理、情感及精神方面承受着较大负担[7]，加速衰弱的发生[8]，消耗二者的应对资源。心理韧性是个体经历创伤事件后的心理潜能，对自我效能和健康行为的建立起重要作用[9]，是个体积极应对的重要心理资源。研究表明，积极的应对方式有利于增强MHD 病人的治疗信心及依从性，提升照顾者参与支持的积极性，改善照护质量[10]。二元疾病管理理论指出，慢性病管理是病人和照顾者的二元现象，应将两者视为一个整体，二元体成员生理、心理健康交互作用并影响二者应对行为，有必要从二元水平成对关系进行探讨[11]。主客体互倚模型（actorpartner interdependence model，APIM）被认为是成对数据分析的“金标准”[12]，既能分析自身的预测变量（X）对结局变量（Y）的影响（主体效应），又能分析对方的（X）对自身（Y）的影响（客体效应），见图1。本研究拟建立中老年MHD 病人-主要照顾者的主客体互倚模型，分析衰弱、心理韧性对积极应对的二元作用，以期为临床护理干预提供新思路。
图1 主客体互倚模型结构图
1.1 研究对象 便利抽取2021 年8 月—2021 年12 月山西省2 所三级甲等医院门诊MHD 病人及其主要照顾者并进行问卷调查。病人纳入标准：①年龄≥45 岁；
②符合《慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）临床实践指南》CKD 5 期尿毒症诊断标准[13]；
③接受血液透析治疗≥3 个月，规律透析每周2 次或3 次；
④有阅读及理解问卷内容的能力，知情同意并自愿参加本研究。病人排除标准：①肾脏移植病人；
②重度认知功能障碍者；
③急性疾病发作期。主要照顾者纳入标准：①照顾者为病人的家庭成员，包括父母、配偶、子女等；
②年龄≥18 岁；
③照顾时间≥3 个月，负有主要责任、照料病人时间最久（由病人指定）；
④知情同意，自愿参与。主要照顾者排除标准：①领取照顾薪酬；
②患有精神疾患或意识不清，语言表达障碍。若调查过程中病人及其主要照顾者任意一方拒绝或中途退出，双方均不予纳入。样本量采用G·power3.1 软件计算，根据多因素分析要求，取中等效应量f2＝0.15，α=0.05，1-β=0.90，自变量28 个，再考虑10%的失访率，最终确定样本量不少于241 对。
1.2 研究工具
1.2.1 一般资料调查表 自行设计，病人部分调查内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入等人口社会学资料，以及透析龄等疾病相关资料。主要照顾者部分调查内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、与病人的关系、每日照顾时长等相关资料。
1.2.2 Tilburg 衰弱量表（Tilburg Frailty Scale，TFI）TFI 由荷兰学者Gobbens 于2010 年在衰弱整合模型基础上开发，中文版由奚兴于2013 年汉化修订，包括躯体衰弱（8 个条目）、心理衰弱（4 个条目）、社会衰弱（3 个条目）3 个维度，共15 个条目。各条目采用二分类计分法，“存在”计1 分，“不存在”计0 分，总分范围为0～15 分，≥5 分判定为衰弱，分数越高表示衰弱程度越重，量表的Cronbach"s α 系数为0.75[14]。
1.2.3心理韧性量表（Connor and Davidson"s Resilience Scale，CD-RISC） CD-RISC 量表由Connor等于2003 年编制，包括5 个维度，共25 个条目。中文版CD-RISC 量表由于肖楠于2007 年汉化修订，包括坚韧（13 个条目）、自强（8 个条目）、乐观（4 个条目）3 个维度，共25 个条目，采用Likert 5 级评分法，“从不”到“一直如此”计分0～4分，总分0～100 分，得分越高，说明心理韧性越好。量表Cronbach"s α 系数为0.91[15]。
1.2.4 简易医学应对方式问卷（Simple Coping Style Questionnaire，SCSQ） 本研究采用SCSQ 量表中的积极应对分量表。SCSQ 由解亚宁于1998 年结合我国人群特点编制，共计12 个条目。采用Likert 4 级评分法，从“不采用（0 分）”到“经常采用（3 分）”，总分0～36 分，得分越高，说明个体积极应对水平越高。分量表Cronbach"s α 系数为0.82[16]。
1.3 资料收集 由4 名经过培训的护理研究生现场发放问卷，调查前向受试者解释本次调查的目的和意义，在取得其知情同意后发放问卷，调查对象对问卷不理解、有疑问处及时给予解答。为防止病人及照顾者间干扰致数据沾染，监督两者独立作答，当场收回并检查问卷完整性后，放入档案袋中密封保存，同一对病人及主要照顾者采用同一编号，一方问卷不合格，另一方的问卷同时剔除。本研究共发放263 对问卷，回收有效问卷246 对，有效回收率为93.5%。
1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 和AMOS 24.0 软件对数据进行统计分析。正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述；
定性资料采用频数、百分比（%）描述。组间比较采用配对样本t检验及χ²检验；
相关性分析采用Pearson 相关分析。采用结构方程模型建立主客体互倚模型，分析MHD 病人-主要照顾者对子中各自衰弱、心理韧性对自身及另一方积极应对的主客体效应，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 MHD 病人的一般资料 MHD 病人年龄（58.62±10.09）岁；
性别：男151 例，女95 例；
文化程度：小学103 例，初中92 例，高中/中专43 例，专科及以上8 例；
家庭人均月收入：＜1 600 元120 例，1 600～3 000 元79 例，＞3 000 元47 例；
婚姻状况：未婚12 例，已婚208 例，离婚/丧偶26 例；
透析龄：＜1 年34 例，1～5 年158 例，＞5 年54 例。
2.2 主要照顾者的一般资料 年龄（57.03±9.78）岁；
性别：男109 人，女137 人；
文化程度：小学123 人，初中83 人，高中/中专29 人，专科及以上11 人；
家庭人均月收入：＜1 600 元107 人，1 600～3 000 元83 人，＞3 000 元56 人；
婚姻状况：未婚14 人，已婚213 人，离婚/丧偶19 人；
与病人关系：配偶189 人，子女23 人，兄弟姐妹13 人，其他21 人；
照顾时间：＜5 h 127 人，5～10 h 93 人，＞10 h 26 人。
2.3 MHD 病人及其主要照顾者衰弱发生率、心理韧性及积极应对得分比较（见表1）
表1 MHD 病人与主要照顾者衰弱发生率及心理韧性、积极应对方式得分比较
2.4 MHD 病人与主要照顾者衰弱、心理韧性及积极应对方式的相关性（见表2）
表2 MHD 病人与主要照顾者衰弱、心理韧性及积极应对方式的相关性（r 值）
2.5 MHD 病人及主要照顾者衰弱、心理韧性与积极应对的主客体互倚模型分析 以病人及其主要照顾者的衰弱、心理韧性作为预测变量，两者的积极应对作为结果变量构建主客体互倚模型，见图2、图3。在主体效应方面，MHD 病人及其主要照顾者的衰弱、心理韧性均可影响自身积极应对（P＜0.001）；
在客体效应方面，二者衰弱均可影响对方的积极应对（P＜0.05 或P＜0.001），且病人的心理韧性可影响主要照顾者的积极应对（P＜0.001），而主要照顾者心理韧性对病人的积极应对无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 MHD 病人及其主要照顾者衰弱、心理韧性对积极应对影响的主客体效应
图2 MHD 病人及其主要照顾者衰弱与积极应对方式的主客体互倚模型
3.1 MHD 病人与主要照顾者衰弱、心理韧性及积极应对方式现状 本研究结果显示，MHD 病人衰弱发生率为61.8%，处于较高水平，与叶丽钦等[5]研究结果相当，且病人衰弱发生率高于主要照顾者。可能原因为：ESRD 是一种与代谢紊乱、营养不良和慢性炎症有关的疾病，病人长期规律透析伴随饮食限制、食欲减退、活动量减少，较主要照顾者更易发生氧化应激、蛋白质-能量消耗（protein energy wasting，PEW），造成病人骨骼肌进行性消耗、肌肉萎缩，加速衰弱的发生[17]。心理韧性是机体应对压力源保持积极心态的能力。MHD 病人及其照顾者心理韧性评分低于罗静等[18]的研究结果[（64.75±18.57）分]，且病人心理韧性评分低于主要照顾者。究其原因可能为：ESRD 是不可逆转的慢性渐进性疾病，需长期依赖透析维持生命，每周2 次或3 次反复穿刺、6～12 h 活动限制以及血红蛋白的丢失，增加病人身体不适的同时，病人的经济状况、生活方式、人际关系均受到严重影响，易产生焦虑、抑郁、紧张等负性情绪，导致其心理韧性水平相对较低；
主要照顾者既要照顾病人，又要支撑整个家庭的重任，在应对多种事件后，内心相较病人更加坚韧。积极应对方式是个体在应激状态下继认知评价做出正面的用以解决问题的行为。本研究发现，主要照顾者积极应对得分高于MHD 病人，与彭元元等[19]研究结果相似，处于中低水平。考虑原因为：ESRD 常累及多个系统、器官，引发各种并发症，主要照顾者在应对病人照顾过程中生理、心理一直处于消耗状态，同时病人及照顾者角色的转变，缺乏疾病相关知识，可能存在应对不足，主要照顾者作为病人重要的社会支持，会尽可能调动身边优势资源帮助病人应对疾病，并在此过程中不断进行自我调整，重塑希望，相较病人而言更加积极。
3.2 MHD 病人与主要照顾者衰弱、心理韧性与积极应对方式的相关性 本研究结果表明，MHD 病人与主要照顾者的衰弱、心理韧性及积极应对两两之间均存在相关性（P＜0.01）。Lyons 等[11]认为，疾病管理是一种二元现象，二元体对疾病的整体评估影响二者共同管理疾病的行为方式，反过来，二元体的健康又影响两者共同评估和管理疾病。本研究结果也进一步佐证了上述观点。可见，MHD 病人与主要照顾者的身心健康、认知评价和行为特征具有关联性，可能与他们在疾病协同应对过程中互相扶持，人际互动较强，个体的认知或行为方式等易在两者间转移，相互影响。目前，慢性病管理愈来愈强调二元模式，特别是家庭系统论，但主要关注家庭对患病儿童的反应，未来应着重将MHD 病人与承担重要照护任务的主要照顾者同时纳入疾病管理策略中来，改善二者应对行为。
3.3 MHD 病人与主要照顾者的衰弱、心理韧性与积极应对存在交互作用 主客体互倚模型结果显示，在主体效应方面，MHD 病人及其主要照顾者衰弱对自身积极应对存在负向作用。目前，MHD 病人并发衰弱已被证明会增加跌倒、骨折、住院和死亡的风险[20]，Zukeran 等[21-22]研究也证明，衰弱是高死亡风险和低生存质量强有力的预测因素，导致MHD 病人焦虑、抑郁、功能衰退、内源性储备不足，应对及防御能力下降。主要照顾者衰弱的发生易致其体力下降、疲劳感增加，并且衰弱作为负性生活事件，可激活个体负性的自我认知，增加感知压力水平，不利于其积极应对。此外，本研究尝试从积极心理学的角度探讨心理韧性对于积极应对的影响，证实其存在正向作用。压力与应对理论认为，压力源作用于个体后，其反应结果主要取决于认知评价和应对两个重要的心理过程[23]，心理韧性作为心理调控能力的保护性因素对疾病应对起调适作用[24]。较高的心理韧性水平有利于MHD 病人及其主要照顾者保持积极心态并转化为疾病应对中以健康为导向的主动行为，参与疾病管理与问题解决，提升病人自我护理能力及照顾者对病人自我护理的贡献水平，增强二者适应性行为，改善疾病应对方式。在客体效应方面，首先病人与主要照顾者的衰弱可负向影响对方的应对方式；
ESRD 的治疗是一个多方面的计划，期间不仅依赖于病人高效的自我管理，主要照顾者作为病人重要的社会支持，在症状管理、液体控制、饮食限制、血管通路护理、运动锻炼、对接医疗卫生保健系统等方面也扮演着重要角色，病人对其依赖程度较大，应对方式也易受其衰弱影响。病人衰弱不仅增加主要照顾者照护负担，还将增加其心理压力、角色冲突。长此以往，将会加重其心理及社会适应障碍，不利于积极应对。其次，病人的心理韧性可以正向影响主要照顾者的积极应对，而主要照顾者的心理韧性对病人的积极应对并不存在客体效应（P=0.052），与以往研究结果[8]一致，可能与病人-照顾者二元体中多以病人为中心，同时主要照顾者多为女性，其自我构念相较男性更具关系依赖性[25]，在疾病协同应对方面易受病人心理因素影响。MHD 病人由于本身基础状态相对较差，病情反复，易发生急性心血管不良事件，常不自觉陷入对疾病、并发症原因、后果等的反刍中，降低其自我管理效能感和对各种健康问题的处理能力，加重照护负担，导致主要照顾者焦虑积聚，从而负向影响其积极应对方式。
本研究采用主客体互倚模型，从二元水平探讨了MHD 病人及其主要照顾者衰弱、心理韧性对疾病应对方式的影响，一定程度上弥补了传统方法仅从个体单一水平分析数据的缺陷。结果证实，MHD 病人和主要照顾者间衰弱、心理韧性与积极应对联系紧密，交互影响。提示临床护理工作者有必要将主要照护者纳入进来，以二元共同体为中心，从生理、心理出发，积极探索更具针对性的干预方案，引导双方相互支持协作，主动寻求内部、外部支持资源，缓解疾病应激，增强个体适应。
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