慢性HBV感染不同时期与中医体质的相关性研究
时间：2022-12-03 17:00:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
詹若愚 尹燕耀 林晖明
(1.江西中医药大学研究生院，江西 南昌 3300042.广东省深圳市罗湖区中医院肿瘤与肝病科，广东 深圳 518001)
根据2014年全国乙型肝炎血清流行病学调查估计，目前我国一般人群HBsAg流行率为5%～6%，慢性HBV感染者约7000万人，其中慢性乙型肝炎患者2000万～3000万人[1]，可见乙肝防治任务仍然相当艰巨。欧洲肝脏协会于2017年4月发布了《2017 EASL临床实践指南：乙型肝炎病毒感染的管理》，将HBV感染自然史重新命名并分为5期，依次为HBeAg阳性慢性HBV感染期、HBeAg阳性慢性乙型肝炎期、HBeAg阴性慢性HBV感染期、HBeAg阴性慢性乙型肝炎期和HBeAg阴性期[2]。由于临床上一部分免疫耐受期患者并非真正的免疫耐受，新版指南对其进行纠正从而更加准确，将那些ALT水平正常、肝组织很少或没有炎症或纤维化、HBV-DNA水平低的患者定义为感染而非肝炎。笔者通过对病理资料完整的102例慢性HBV携带者的肝脏组织病理学检查结果等临床数据进行分析，依照《2017 EASL临床实践指南：乙型肝炎病毒感染的管理》进行分期，探讨慢性HBV感染不同时期与中医体质之间的相关性。
1.1 一般资料 102例慢性HBV感染者均为深圳市罗湖区中医院的患者，其中男性72例，女性30例；
年龄15～63岁，平均年龄(31.8±11.1)岁；
HBeAg阳性慢性HBV感染期29例，HBeAg阳性慢性乙型肝炎期34例，HBeAg阴性慢性HBV感染期12例，HBeAg阴性慢性乙型肝炎期22例，HBeAg阴性期5例。
1.2 入选标准 纳入标准：所有患者诊断均符合欧洲肝脏协会《2017 EASL临床实践指南：乙型肝炎病毒感染的管理》[2]制定的诊断标准。排除标准：甲肝、丙肝、丁肝、戊肝、药物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等其他肝病者，有重大心、脑、肺、肾系统疾病及精神病者。
1.3 中医体质学分型标准及判断 参照2009年版《中医体质分类与判定(ZYYXH/T 157—2009)》[3]标准，将中医体质分为平和质、气虚质、气郁质、特禀质、湿热质、痰湿质、血瘀质、阳虚质、阴虚质，原则上避免兼挟体质类型的出现，出现兼挟体质时归属其主要体质。
1.4 肝脏组织标准获取及病理学检查 术前行肝脏彩超定位穿刺点，以2%利多卡因5 mL局部麻醉，运用16 G肝脏穿刺活检针行经皮穿刺肝脏活检术获取肝脏组织，长度均为1.0～2.0 mm，送深圳市罗湖区中医院病理科固定、切片、染色后阅片，作肝脏组织炎症(G)分级和肝脏纤维化(S)分级诊断。
1.5HBV感染自然史分期 参照《2017 EASL临床实践指南：乙型肝炎病毒感染的管理》[2]的重新命名标准，根据血清HBeAg、ALT、HBV-DNA水平及肝脏组织炎症和纤维化分级等进行分期。
2.1 慢性HBV感染者不同时期的体质类型构成 102例慢性HBV感染者的中医体质类型以平和质最为多见，其次为气郁质、气虚质，特禀质、湿热质、痰湿质、血瘀质、阳虚质、阴虚质较为少见。HBeAg阳性及阴性慢性HBV感染期均以平和质最为多见；
与慢性HBV感染期相比，HBeAg阳性慢性乙型肝炎期平和质明显减少，气虚质、气郁质明显增多(P<0.05)；
与HBeAg阳性慢性乙型肝炎期相比，HBeAg阴性慢性乙型肝炎期气虚质、气郁质、湿热质明显减少，痰湿质、血瘀质、阴虚质明显增多(P<0.05)；
HBsAg阴性期也以平和质最为多见，其体质分布频率与HBeAg阳性慢性HBV感染期相似。对5组慢性HBV感染不同时期患者的中医体质进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。
表1 102例慢性HBV感染患者不同时期的中医体质类型构成 [例(%)]
表2 102例慢性HBV感染患者不同时期的中医体质类型分布 (例)
2.2 慢性HBV感染患者不同时期的肝脏炎症和纤维化分级构成 慢性HBV感染期和HBsAg阴性期的炎症程度和纤维化程度均较低；
与慢性HBV感染期相比，慢性乙型肝炎期的炎症程度和纤维化程度均有所增高。与HBeAg阴性慢性乙型肝炎期相比，HBeAg阳性慢性乙型肝炎期的纤维化程度更高。对5组慢性HBV感染不同时期患者的炎症分级和纤维化分级进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、表4。
表3 102例慢性HBV感染患者不同时期的肝脏炎症分布 (例)
表4 102例慢性HBV感染患者慢性HBV感染患者不同时期的肝脏纤维化分级分布 (例)
2.3 肝脏炎症和纤维化分级的体质类型构成 无炎症组以平和质最为多见，随着炎症程度增高，病理或异常体质类型出现频率逐渐增加，对不同炎症程度患者的中医体质分布进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)；
无纤维化组以平和质最为多见，随着纤维化程度增高，病理或异常体质类型出现频率逐渐增加，对不同纤维化程度患者的中医体质分布进行比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5、表6。
表5 102例慢性HBV感染患者肝脏炎症分级 与中医体质的分布 (例)
表6 102例慢性HBV感染患者肝脏纤维化分级与 中医体质的分布 (例)
《中国慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[4]将HBV感染自然史分为免疫耐受期(慢性HBV携带状态)、免疫清除期(HBeAg阳性CHB)、免疫控制期(非活动HBsAg携带状态)和再活动期(HBeAg阴性CHB)，免疫耐受期患者一般无需抗病毒治疗，必要时行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查明确肝脏炎症及纤维化程度后方可给予抗病毒治疗。免疫耐受是机体的一种特殊免疫状态，病毒复制活跃而肝脏处于低炎症活动阶段。目前国内外对于免疫耐受期患者是否需要抗病毒治疗尚存在较多争论，若不治疗，肝脏可能存在不同程度的损伤甚至有发展为肝硬化、肝癌的风险；
如果治疗，免疫耐受期一般无疾病进展，不良事件发生率低，同时存在低病毒学应答率以及停药后高复发率，难以达成理想疗效[5，6]。《2017 EASL临床实践指南：乙肝病毒感染的管理》在重新划分HBV感染自然史的同时，也拓展了抗病毒治疗的适应证：(1)不再根据HBeAg阳性或阴性对HBV-DNA水平提出要求；
(2)只要HBV-DNA>2000 IU/mL，ALT>ULN，均应接受治疗；
(3)对于HBeAg阳性慢性HBV感染期的患者，ALT水平持续正常，HBV-DNA水平较高，年龄>30岁，即可给予治疗；
(4)存在肝硬化或肝癌家族史，同时有肝外表现的慢性HBV感染者，即使不满足典型的治疗适应证，也可给予治疗。《2017 EASL临床实践指南：乙肝病毒感染的管理》明确了HBeAg阳性慢性HBV感染期患者的治疗适应证，对以往关于免疫应答期的争议给出了新的指导意见。
体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上所表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质。这种特质决定着人体对某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性，又是决定病性、病位和病变趋势的重要因素[7]。中医体质与HBV感染的关系已有较多研究。荀运浩等[8]对240例慢性HBV感染者进行观察研究，指出中医体质对于HBV感染结局存在一定影响，平和质患者感染HBV后大多结局良好，而病理或异常体质患者则倾向于出现不良的感染结局。申弘等[9]对慢性HBV感染相关疾病患者中医体质学研究的文献进行回顾性分析，发现慢性HBV感染者在不同病程阶段的体质类型有特定的分布规律，HBV携带阶段多为平和质，慢性肝炎及肝硬化阶段则多表现为病理或异常体质。本研究结果显示，HBeAg阳性和阴性慢性HBV感染期及HBsAg阴性期患者的体质类型均以平和质为主；
HBeAg阳性慢性乙型肝炎期患者平和质明显减少，气虚质、气郁质明显增多；
HBeAg阴性慢性乙型肝炎期气虚质、气郁质、湿热质明显减少，痰湿质、血瘀质、阴虚质明显增多。
《2017 EASL临床实践指南：乙肝病毒感染的管理》对于乙肝治疗终点的表述相较国内指南更为具体，指出目前所有治疗策略的主要重点是诱导HBV-DNA水平的长期抑制。指南同时指出有价值的治疗终点是HBeAg阳性CHB患者经治疗获得HBeAg清除(即转为HBeAg阴性)，这通常表示获得对慢性HBV感染的部分免疫控制。但HBeAg阴性期并非绝对安全，长期慢性HBV感染可能导致肝脏损伤加重。慢性HBV感染的主要病理学特点是肝脏汇管区及其周围不同程度的炎症坏死和纤维化，慢性肝脏炎症坏死可导致肝脏细胞纤维化，在此基础上一旦肝细胞结节性再生形成假小叶即称为肝硬化[4]。一项对648例慢乙肝患者的前瞻性研究显示，肝硬化的年发病率约为2.1%，持续HBeAg阳性者则可高达3.5%[10]。国内专家指出，持续的HBV高载量是导致肝硬化发生的高风险因素，有效抑制HBV复制可改善肝脏纤维化，延缓或阻止代偿期肝硬化向失代偿期的进展，减少失代偿期患者病情进一步恶化和门静脉高压及相关并发症发生，延长患者生存期，提高患者生活质量[11]。因此在临床诊疗中，观察慢性HBV感染者的中医体质类型变化，一定程度上能够识别可能存在的肝脏炎症和纤维化，从而进行早期干预和治疗。
本研究结果显示，慢性HBV感染期和HBsAg阴性期的炎症程度和纤维化程度均较低；
与慢性HBV感染期相比，慢性乙型肝炎期的炎症程度和纤维化程度均有所增高；
与HBeAg阴性慢性乙型肝炎期相比，HBeAg阳性慢性乙型肝炎期的纤维化程度更高。中医体质方面，无炎症组以平和质最为多见，随着炎症程度增高，平和质明显减少，病理体质明显增多。无纤维化组以平和质最为多见，随着纤维化程度增高，平和质明显减少，病理体质明显增多。通过对慢性HBV感染不同时期患者的中医体质类型进行辨识，能够在一定程度上间接评价患者的肝脏炎症分级和纤维化分级，为临床调整诊疗方案提供体质病理学的参考，从而更好地发挥出中医学“治未病”的优势。
