主动脉夹层术后远端动脉瘤的处理
时间：2022-12-02 18:20:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
王利新， 张宇翀， 符伟国
（复旦大学附属中山医院血管外科，上海 200032；
复旦大学附属中山医院厦门医院，福建 厦门 361015；
复旦大学血管外科研究所，上海 200032；
国家放射与治疗临床研究中心，上海 200032；
上海浦东复旦大学张江科技研究院，上海 201203）
胸主动脉腔内修复术 (thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)已成为Stanford B型主动脉夹层(type B aortic dissection,TBAD)公认的一线治疗方法[1]。然而常规TEVAR术中不对远端破口加以干预，远端假腔内血流持续灌注最终会导致高达20%～40%的病人在术后出现慢性动脉瘤样扩张，并可进一步发展为动脉瘤破裂乃至死亡[2]。据文献报道，TBAD术后随访5年最终需行二次手术干预的远端瘤样扩张病人比例可达20%[3]。
对TEVAR术后远端动脉瘤形成的干预指征[4-5]如下：①动脉瘤最大直径＞5.5 cm或扩张速度＞0.5 cm每年；
②破裂或先兆破裂；
③持续性腰腹部或背部疼痛；
④内脏和(或)下肢灌注不良；
⑤假腔内反复血栓形成与溶解导致凝血因子大量消耗，引起凝血功能障碍；
⑥其他可能存在的动脉瘤相关并发症。
开放手术是治疗TBAD术后远端动脉瘤经典方法，尤其对假腔广泛扩张、解剖条件复杂者有独特优势[6]。但其相对较高的术后并发症发生率与死亡率不容忽视[7]。开放治疗远端瘤样扩张的主流术式为胸腹主动脉置换，相当部分病人可能无法耐受手术[8]。
相比开放手术，全腔内治疗远端动脉瘤存在客观技术障碍：①腔内修复所需锚定区长度不足，为获得足够的锚定区，人工血管内支架可能会覆盖内脏分支动脉；
②真腔狭小，操作空间受限，影响支架充分打开；
③内脏动脉可能发自假腔或由真、假腔同时供血，解剖较复杂而导致重建困难；
④远端破口往往有多处，相互空间位置较复杂，难以一次完全修复。下文着重评述不同腔内干预策略。
2006 年，Nienaber等[9]率先报道利用“衬裙”技术(provisional extension to induce complete attachment,PETTICOAT)解决TBAD远端假腔持续性灌注。PETTICOAT的特点是在近端支架的远端植入裸支架，在防止远端真腔塌陷的同时固定内膜片、促进假腔内血栓形成。2014年，Hofferberth等[10]在其基础上发展出支架辅助球囊诱导的内膜破裂与动脉壁贴合 (stent-assisted balloon-induced intimal disruption and relamination in aortic dissection repair,STABLISE)技术，在支架植入后用球囊积极扩张真腔，使内膜片贴合主动脉壁，以完全消除局部假腔。STABLISE技术中、短期治疗效果较好，但由于被认为较激进，尚未被广泛接受[11-12]。
近期，由复旦大学附属中山医院血管外科主导研发的Fabulous分体式胸主动脉支架系统公布了中期临床随访数据[13]。Fabulous支架基于PETTICOAT理念研发，优化生物力学特征，具有多锥度设计和多种支架尺寸。该研究共纳入来自14个中心的145例TBAD病人，术后30 d与1年的内漏发生率分别为11.7%和6.2%。随访1年后病人主动脉真腔与总体积比达88%，无支架源性新发破口发生与术后再干预病人，促进降主动脉和远端主动脉重塑效果较好，可预防夹层术后远端瘤样扩张发生。
以上结果初步证实PETTICOAT在稳定降主动脉和远端主动脉结构的巨大潜力。
平行支架技术在分类上隶属于真腔干预技术，Liu等[14]采用该技术治疗21例夹层后远端瘤样扩张病人，随访期间有19例假腔完全血栓化。经逆向和顺向血运重建的分支动脉累计通畅率分别为91.2%和100%。7例术中出现内漏，其中4例为Ⅰ型内漏，均于术后1个月内自行消失。截至随访结束，除2例Ⅱ型内漏外，所有病人假腔均完全血栓化。
平行支架Ⅰ型内漏发生率较高可能是沟槽(gutter)的存在以及内部平行支架及外部主支架口径不匹配等导致。单个病例所使用的支架较多同样是内漏风险增加的潜在原因[15]。另外支架的直径差异较大，支架在真腔内可能相互挤压而闭塞，影响远期通畅率[16]。严格将分支支架平行释放和采用逆向重建的方式可减少内漏发生，但逆向重建的通畅率可能低于顺向重建[15]。
总体而言，平行支架技术对腔内移植物要求不高，在急诊情况下更具优势，且在手术方案得当时，对于复杂解剖结构的适应性更佳。
开窗技术指分别在支架不同靶血管邻近部位开窗，配合植入桥接支架维持内脏动脉正常血流灌注。开窗型支架通常需定制，不仅昂贵且定制耗时。本文所述开窗与分支支架仅为商品化定制支架，不包括改良的体外自制支架。
带分支支架由于短分支和支架主体之间一体化设计，可提高稳定性并减少内漏[17-18]。按照解剖特点，如破口位于腹腔干动脉起始处和肾动脉上缘之间，或破口近端距离腹腔干长度不足2 cm时，适合带分支支架修复。由于其理论上较好地恢复生理解剖结构，因此在条件允许的情况下，该技术被认为是上佳的干预方法之一[5]。
2019年，Oikonomou等[19]公布了该技术的中期随访结果。共纳入来自两个中心的71例病人。平均随访时长为25.3个月，瘤囊直径平均缩小9.2 mm。在随访超过12个月的病人中假腔完全血栓化率为85.4%，与前一次报道相当[20]。值得注意的是，研究期间内漏发生率高达32.4%，近一半为Ⅰb型内漏，导致高达近50%的病人在术后3年内接受再干预。术者将其归因于所使用的桥接支架尺寸过大且在靶血管中植入长度过短，需引起重视。
另一方面，当真腔狭窄和扭曲严重时对技术要求较高，压缩的真腔随支架展开而扩张时靶血管相对位置可能随之改变[21]。通常只能在部分符合解剖要求、经济承受能力较高的择期手术病人中开展。
内分支支架技术提高了对狭窄真腔与成角分支的适用性，同时进一步加强整个系统间的一体性和稳定性[22]。
Katsargyris等[23]使用内分支支架技术治疗32例复杂腹主动脉瘤和胸腹主动脉瘤。术后1年内支架的总通畅率为91.9%，二次干预率为11.6%。Zacà等[24]报道应用内分支支架对2例慢性夹层术后远端瘤样扩张病人行腔内治疗的短期结果。术后6个月的随访结果显示假腔完全血栓化，内分支支架和桥接支架的通畅率为100%。
由于完全由内分支支架构成的移植物在超选分支动脉时较困难，因此同时具有内分支与开窗支架的移植物可能是更好的选择。针对内分支在X线下观察困难的问题，有学者建议尝试使用预置导丝，同时设置可显影标记以区分内分支与其他分支[25]。
“Candy-Plug”即“糖果样塞子”技术。其形态上呈两端宽、中段窄，两侧双锥形自膨式镍钛合金支架与主体相连，在术中将其放至主支架的远端假腔，可闭塞邻近肾动脉近端假腔，防止血流向近端反流并保持肾内脏动脉的血供。
Kölbel等[26]于 2013年正式提出第一代“Candy-Plug”(CP-Ⅰ)后，近年对该技术持续改良。
CP-Ⅰ技术的一个缺陷是需封闭支架的中央通道，在术中额外栓塞。对此，目前已研发第二代(CP-Ⅱ)和第三代(CP-Ⅲ)技术。CP-Ⅱ和CP-Ⅲ相对于CP-Ⅰ的主要区别在于前两者为管状结构，无中段，密封区域更长，且简化了额外栓塞的步骤。CP-Ⅱ内部存在一个织物通道，随支架扩张自然闭合[27]。CP-Ⅲ与CP-Ⅱ的主要区别为织物通道位于支架外侧[27]。
Eleshra等[28]综合报道57例运用该技术的假腔封堵结果，其中34例CP-Ⅰ，23例CP-Ⅱ/Ⅲ。
术后30 d影像学结果显示，88%病人实现假腔完全闭塞，两组间死亡率与相关并发症差异无统计学意义，这也是迄今其样本量最大的研究。
目前该技术被认为是在多数情况下通用性较好的假腔封堵技术[29]。然而其可能不适合有多个远端破口的病人。病变发生位置也只适用于胸降主动脉段、腹腔干近端的瘤样扩张，对内脏动脉区及腹主动脉部位的病变并不理想[30]。
Knickerbocker技术形似“裙裤”而得此称。该技术在植入支架处理近端破口后，继续在远端破口处放置直径超过全主动脉的超大支架，通过顺应性球囊扩张导致远端内膜片局部撕裂，实现相应部分的紧密贴合，从而封堵假腔。其在治疗理念上与前文所述STABLISE技术较相似。
2014 年，Kölbel等[31]率先使用 Knickerbocker技术处理3例伴有假性动脉瘤的慢性TBAD病人，平均22个月的随访后，所有病人假腔动脉瘤内血栓化程度良好，无病例死亡，初步证实其应用潜力。
近年，Rohlffs等[32]使用该技术对16例病人进行治疗，并改良增加了“双锥形”支架结构。5例因术中持续性反流需额外使用弹簧圈，术后仅1例轻度反流。中位31.5个月随访期间所有病人远端扩张均被有效控制。
针对位于支架锥形部分以上的假腔，Knickerbocker无需建立假腔入路，仅从真腔即可完成干预，但对于肾下段主动脉的假腔则并不适用[32]。另外，刻意施加的径向力可能导致管壁破裂出血。
直接假腔栓塞指的是直接堵塞假腔并诱导其血栓化，而不干预远端真腔。现已有多种覆膜支架和以弹簧圈、生物蛋白胶和Amplatzer血管塞为代表的填塞材料[33]。Miletic等[34]回顾了51例在该中心接受直接假腔栓塞的夹层术后动脉瘤病人。中位随访2年后最大主动脉直径由 (64.2±12)mm下降至(61.0±13)mm，真腔直径由(24.7±10)mm 增加至(33.7±8)mm。9例由于栓塞后假腔继续进展接受二次干预。Pellenc等[35]回顾27例行假腔栓塞的慢性夹层病例，术后仅1例完全性脊髓缺血。在22例观察到假腔血栓形成，其余5例后续接受2次及以上的栓塞治疗，最终假腔完全闭塞率达92.6%。
令人意外的是，近期一项基于美国血管外科协会数据库的回顾性研究提示，与单纯接受TEVAR的病人队列相比，同期接受TEVAR联合假腔栓塞的队列在术后并发症、住院时间、院内死亡率、二次干预率和总体死亡率等多方面并未展现出优势[36]。
对TEVAR术后存在持续性假腔的病人，单纯采用假腔栓塞技术促进主动脉重塑的效果似乎有限，在临床实践中的效益尚不明确。
笔者团队率先提出将点式支架真腔置入联合腔内假腔封堵修复 (spot stenting combined with false lumen endovascular occlusive repair,SSFLEVOR)技术用于治疗主动脉夹层术后远端瘤样扩张[37]。以夹层远端破口位于远端腹主动脉为例，首先使用点状支架修复位于腹腔干上方破口。随后采用分支支架重建肾动脉，将顺应性支架输送并植入假腔，由外侧封堵内脏动脉区破口。再使用弹簧圈分别填塞近、远端，阻断肋间动脉潜在反流，诱发假腔血栓形成。
目前报道5例接受该新技术治疗病人的预后，中位随访时间为26个月，无脊髓损伤、肾功能障碍等并发症发生，且所有病人术后影像学检测结果均提示假腔完全血栓化，主动脉重塑良好。FLEVOR技术发生Ⅱ型内漏、脊髓缺血和靶血管损伤的风险较传统方法更低。吴明炜等[38]运用类似真、假双腔腔内治疗方法干预10例夹层术后发生远端瘤样扩张的病人，同样取得令人满意的早期结果。
FLEVOR技术的优势在于使用现成的支架和弹簧圈等材料，能满足急诊使用需求，且技术要求相对较低。
由于对TBAD术后远端瘤样扩张采取开放性修复存在相关并发症发生率高的情况，而完全腔内修复又具有较高的技术挑战性，此时可尝试实施基于杂交策略的修复方法。先通过开放手术重建内脏分支动脉，之后植入支架覆盖所有远端破口。杂交手术理论上拓宽了腔内手术对于解剖复杂病人的适应证，同时减少全开放手术造成的创伤[39]。杂交手术治疗胸腹主动脉瘤的2、5和10年的生存率分别为94.8%、85.8%和66.6%，且截瘫和肾功能衰竭的发生率低于开放修复的结果或至少相当[40]。
因此，对于单纯胸腹主动脉瘤，杂交手术已被证明是切实有效的治疗手段[41]。对于不适用开放修复和全腔内手术的远端瘤样扩张病人，杂交手术是可行的替代方法。
采取腔内方式干预主动脉夹层术后远端动脉瘤已成为当前主流趋势，具有创伤小、恢复快等多种优势，尤其近10年来发展迅速，新技术不断出现。
修复顺利进行取决于许多因素，包括但不限于主动脉解剖特征，如真、假腔直径以及夹层累及范围、破口位置和分支血管位置，体现精准个体化评估的重要性。总之，适应解剖结构的充分修复是治疗首要目标，而如何将理论优势转化，实施个性化治疗并保证TBAD病人长期获益是不断努力的方向。
猜你喜欢 远端夹层主动脉 蜂窝夹层结构的制备与应用进展航天制造技术(2022年4期)2022-09-30桡骨远端骨折复位固定器对桡骨远端骨折患者复位效果、愈合时间、骨折愈合率的影响研究中国典型病例大全(2022年12期)2022-05-13经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折37例锦州医科大学报(2022年2期)2022-05-07老年桡骨远端骨折经手法复位小夹板外固定治疗疗效探讨医学食疗与健康(2022年2期)2022-04-23压缩载荷下钢质Ⅰ型夹层梁极限承载能力分析舰船科学技术(2021年12期)2021-03-29预见性疼痛护理在支架置入术治疗主动脉夹层中的应用效果中华养生保健(2021年18期)2021-02-13主动脉也会长溃疡保健与生活(2019年6期)2019-07-31不得不防的“健康杀手” ——主动脉夹层家庭医学(2018年5期)2018-07-14还原主动脉夹层疾病祝您健康(2016年6期)2016-07-18关于主动脉夹层的那些事健康管理(2016年7期)2016-05-14
