[拷问大处方]大处方
时间：2020-04-01 10:18:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
陆长佑从没有开过他自己列举出来的那些大处方，但只要他在医院里，就会是“关系药”的利益均沾者。“总不能成为科室里的怪物。” 陆长佑坐在咖啡厅里，他正在看手中的一张手术费用单。费用单上写着：肠穿孔修补术400元。费用单是特意拿给记者看的，陆长佑认为手术费低是出现“大处方”的重要原因。 所谓“大处方”，简单说，就是患者最厌恶的多开药。 这会儿，陆长佑本来应该在科室里开小会，小会的内容是主任告诉新来的医生和护士，哪些药是“关系药”，哪些器械有提成。陆长佑厌烦这样的小会，“都是不能上台面说的指标”，对不起良心。 “医院就是一个小社会，有自己的江湖规矩。”陆长佑在北京一家三级甲等医院做委培医生，前三年他在各个科室轮岗，虽然没有完全融入那个小社会之中，但是“江湖规矩”却见到了不少。 大处方 曾经有一位来北京进修的广州医生很吃惊地问陆长佑，为什么北京的甲状腺癌手术的费用是1170块钱。在广州同样的手术，手术费超过两千元。 陆长佑半开玩笑：“这样的问题不是应该去问发改委吗？”自1989年，北京的诊疗费标准从来没有变过。 1980年代，医疗改革启动后，公有制医院进入市场经济，国家只补贴医院10%的运营费用，其他90%要靠医院自己解决。“以药养医”由此产生。 在医院轮岗工作一年，陆长佑见过画正字开药的医生。画正字，实际上相当于医生的小账本，这个账意味着回扣。 陆长佑记得，他见到的那个正字里面，有两种药是必须的，其他三种可有可无。写在处方上的药，他心知肚明都是科室里的“关系药”。 “关系药”意味着回扣，有了利益驱动就会有大处方。 “那些不必要的药就是大处方。”陆长佑列举大处方分类：无菌手术、非感染手术或超麻醉诱导期使用抗生素；给一个病人同时使用两种以上机理相同的药物；病情不需要时，超疗程、超剂量用药；使用与疾病治疗无关的药物；医保患者出院时超量带药；为医保患者攒药。 这样的处方，一般而言不会影响病人的健康，却能够增加医生的收入。 两天前，一个做眼药水的药代找到陆长佑，向他推荐一种眼药水。这位药代信誓旦旦地告诉他，一支眼药水12元钱，可以给他3元钱的回扣。在其他三甲医院，一个眼科医生半天看50个门诊，可以给每个患者开两支他们的眼药水，半天就是三百块钱。 是否答应这样的“交易”，已经不是陆长佑这样的医生所能把握的了。小小的一瓶氯霉素眼药水能进入医院，要通过层层领导。 进眼药水之前，眼科主任先要写进药申请交给药剂科。药剂科同意后，药室委员会开会决定在诸多同类眼药水中，进哪个厂家的。这是可以在台面上讲的流程。 台面之下，每个经手的部门，药代都要上下打点好，才能顺利抢占到地盘。 在药剂科工作了三年的张玫，见多了这种地盘争夺战。“种类繁多、需求量大的抗生素类药品是竞争最为激烈的。” 这三年里，张玫见多了一种药进来，另一种药退出。医生给同一种病开出的都是不一样的药，而且药价越来越高。“医院每年进的药都不一样。在地盘争夺战中，淘汰是很正常的事情。” 过药剂科这个门槛其实并不难，对于进到医院的医药代表们来说，留在医院里站稳脚跟要花更大的工夫。他们会选择在几个固定的科室排兵布阵。 国内的制药厂喜欢真金白银的方式，他们根据科室的用药量将回扣给科室主任，然后科室主任再分给医生。在这样的科室里，医生们开什么药多数是听主任的安排。也会有一些小的制药厂公关能力有限，药代只能直接和医生“交易”。 而国外的制药公司，大多走上层路线，支持科室里一些学术研讨和出国交流。 陆长佑说，他从没开“大处方”，但只要他在医院里，就会是 “关系药”的利益均沾者。 “总不能成为科室里的怪物。”真正拷问陆长佑良心的，其实是整个医疗体系。 强压药价的试验 “从前我们都说病人就是亲人。现在不敢这么说了，病人不再相信我们，我们有时候也会怕病人。”这话出自镇江一家三甲医院的肿瘤科主任谢敏之口，在这个小城里曾经医患矛盾不断。 从医二十三年的谢敏，曾经也绑在“以药养医”这根绳子上，但她现在的处境却和陆长佑、张玫完全不同。 在谢敏所在的医院，大处方早就是所有医生敬而远之的事情了。 前不久，谢敏改过一个处方，处方是一个病人在北京治疗后带回来的。谢敏看出来处方里的辅助用药可用可不用，有些进口的抗生素是用不着的，还有两种药理完全相同的化疗药。 这两年，她经常做一件事，就是把处方里不必要的药品删去，这些处方有的是病人从大城市看病带回来的，有一些是自己手下的年轻医生开的。谢敏告诉病人，“这些药我们医院开不出来。” 不是谢敏不让同事拿回扣，她所在的医院，正在试点一项新政策，全年医院的用药量要下降3%。而在2010年6月份，镇江市就已经成为医改试点城市中的一个，改革主要针对的问题就是“以药养医”。改革中一项就是，地方卫生局下达指标，医院单次开出的药品不得超过规定额度，超过的部分由医院承担费用。一旦医院开出超过规定额度的部分，卫生局直接就从医院的账户中把钱扣除。 “试点以后，（经营）药品的部分医院一直在赔钱。”在镇江，医生们都不开大处方了，但是走向另一个极端，不敢给病人用药了。因为医院所有的经济压力也都要分摊到医生的身上。 例如胃癌靶向治疗术并不在我国医保报销的范围内，这样的治疗一个月大约需要5万元的药物配合治疗。“在镇江，大多数病人是掏不出这个钱的。”如果接受了治疗，到最后还是死亡了的话，家属就会到医院闹。 “他们说医院坑了他们的钱，其实我们并不想开这样贵的药。”谢敏已经预感到今年年底，他们医院所有的医生都会被扣奖金，因为用药量下降3%的目标没有实现。 镇江的医生心里很不平衡，完全靠国家命令，镇江的医生用药就会比其他医院少很多，医生的收入也比其他医院少很多。 谢敏科室里的博士生每月拿到手的收入不到两千块，研究生更是少得可怜。 科室里总有人在抱怨，“试点是希望给全国的医院做一个榜样，本来是好事情，我们愿意，但是不能因为这就让医生失掉了养家糊口的能力。” 谢敏觉得自己现在也还是绑在原先那根绳子上的蚂蚱。在镇江，医院只能拿到国家5%的医疗投入，虽然药不能养医了，谢敏和科室里的同事，仍然要在现有的医疗体系里自谋生路。 器械必杀技 陆长佑一位大学同学毕业后进了一家三甲医院的心内科。这位同学告诉陆长佑，做一个心脏支架手术要用6个支架，一个支架两万块，每个支架医生拿10%的回扣。 “放一个支架就是两千，所以心内科医生一个手术可以赚一万多，而且也就是一个小时的事情。”陆长佑觉得这样的器械也是必须的，医生辛苦做手术，国家不给医生合理的收入，医疗器械厂能给，这很正常。“我的很多同学只能用这个理由来说服自己。” 自谋生路的方法，其实在全国的医院里已经遍地开花了。 医科大学毕业季里流传的一句“要想富，做介入”，可以看出生路何在。 介入是一种微创的手术，它的特点是：收费高，器械多。这才是不少医学院毕业生们关心的，如果想富就到器械最多的地方去，因为那意味着回扣多，收入高。 同时，介入治疗必须在诸如CT、透视镜等影像设备的引导下对病灶局部进行治疗。 物价部门规定药品和植入性器械价格上调幅度不得超过15%，不同城市在这个基础上还会有最高上调价格的上限。但在检查中使用的器械的价格标准很难计算，在不同城市也有很大差别。 在某央企直属医院器械科工作的王宇感慨：“在德国300欧元可以买到的器械，在国内要买30000元人民币。这个中间环节是很多的，先要经过药监局审批，再过发改委定价，再到医院引进，价格翻了十倍也很正常。” 在国内，CT检测（X射线断层扫描技术）几百元钱一次，MRI检测（核磁共振成像技术）要上千，PET（正电子发射断层影像技术）检测一次要一万元以上。 检测价格是怎么定出来的，没有一位医生回答这个问题。对他们来说，越新的检查利润越高，价格虽然是固定的，但是做多少次并没有规定。 谢敏坦言：“很多时候，医院大型检查并非必要的。但是医院要赚钱，说句很不雅的话，就是逼良为娼。很多事情你知道是违背良心的事情，为了生存你还不得不去做。” 这样一来，医院与医院之间互相不认可检测结果，也就是意料之中的事情。 在器械科王宇看来：“明知道是巨大的浪费，也没办法动手治理。既然把医院推入市场经济，短期内总得给留条活路。” 置身丛林法则的小江湖里，陆长佑不知道自己还能坚持“对得起良心”这条基本原则多久。“也许我慢慢被同化了都还不知道。”在轮岗结束后，陆长佑打算到整形科去。“因为那里没有大处方，也用不着器械，是靠手术技术吃饭的地方。” （文中人物均为化名）
