重症破伤风50例治疗体会 破伤风24后打有效吗
时间：2019-04-11 03:12:40 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【摘要】 目的 总结探讨重症破伤风的临床特点及有效的治疗措施。方法 选取我院2005年以来收治的50例重症破伤风患者的临床资料，进行回顾分析。结果 本组患者中2例放弃治疗，1例后遗脑缺氧痴呆，其他患者均完全治愈，无并发症，无院内死亡病例。结论 该病无特效的治疗方法，重症患者需要以镇静解痉、气管切开维持气道通畅、防止后期肺部感染、支持疗法等综合治疗，使患者安全度过15~20 d的危险期，患者多能转危为安，最终获得治愈。
【关键词】 重症破伤风;气管切开;镇静解痉
作者单位：450015 河南省传染病医院(郑州市第六人民医院) 传染外科 重症破伤风可因持续痉挛抽搐窒息、痰堵窒息以及后期并发严重的肺部感染导致患者死亡，在基层医院治疗难度较大，此类患者大部分需要大剂量的镇静解痉、气管切开维持气道通畅及综合支持疗法，必要时给予肌松药物联合有创机械通气，如患者能度过发病危险期，均能获得治愈，本文回顾我院对50例重症破伤风的治疗，疗效满意，现将治疗报告总结如下。
1 资料与方法
11 一般资料 选取我院2005年以来收治的50例重症破伤风患者的临床资料，男45例，女5例，年龄3~56岁，多为年轻体格健壮的患者，均为农民，该50例患者均有不同程度的外伤史，致伤原因：鞭炮炸伤手部6例，手指挤压伤10例，铁锈钉刺伤足部12例，木梢刺伤足部10例，其他伤12例，伤后24 h内均未注射破伤风抗毒素或人破伤风免疫球蛋白。潜伏期在3~6 d，均在发病后3 d内及时转入我院， 临床表现：起病以四肢酸困无力、张口困难，继之出现四肢肌张力增高、颈项强直、呛咳，病情进展迅速，72 h内均出现不同程度的持续性痉挛伴阵发性抽搐，伴有心率增快、抽搐时大汗淋漓，抽搐频繁发作，抽搐持续时间可达数分钟或更长，治疗过程中有4例患者因持续痉挛抽搐窒息或痰堵窒息而出现过心跳呼吸暂停。6例患者后期合并肺部感染。
12 方法 该组患者入院后均进入重症监护室接受严密的观察治疗，注意保持室内安静，减少各种刺激，各种治疗操作尽可能在有效镇静后集中完成，伤口处理及破伤风抗毒素的应用：入院伤口未愈合者32例，给予清创、过氧化氢溶液冲洗、定期换药，18例患者入院时伤口已愈合或干燥结痂，未作处理，破伤风抗毒素2~4万U/d，应用4~5 d。50例患者均做气管切开，放置带球囊的一次性套管，入院24 h内即行预防性切开13例，因抽搐频繁、痰多自行排痰困难行治疗性切开26例，11例患者因持续痉挛抽搐、痰堵窒息行急诊气管切开，,其中有4例出现呼吸心跳暂停，立即胸外心脏按压简易呼吸器人工呼吸的同时，1例儿童患者急诊行环甲膜切开，3例急诊经鼻或口气管插管待病情稳定后改行气管切开，均复苏成功。强化呼吸道管理：经套管定时雾化吸入和气道灌洗，一次性吸痰管经套管按需吸痰，定时翻身拍背体位引流，按需吸痰［1］。抗生素治疗：早期针对伤口合并混合感染和预防气管切口处感染，选用青霉素或头孢一代。后期针对合并的肺部院内感染，选用头孢二、三类药物，同时行气管内痰液细菌培养加药敏。镇静解痉药物治疗：开始均首选地西泮间断静推或与水合氯醛灌肠交替应用，随病情进展仍效果欠佳者，改用冬眠合剂、咪达唑仑及临时加用丙泊酚等，经微量泵静脉持续泵入。用药剂量随个体及病情而定，用量往往较大，如地西泮成人60 mg、每3小时1次、静脉推注，24 h总量达480 mg。肌松药及呼吸机应用： 12例极重型患者于病程8~13 d病情发展的高峰期，采用肌松药维库溴胺控制抽搐，镇静药改为咪达唑仑加芬太尼持续微量泵静脉泵入，使患者处于麻醉睡眠状态，8例患者维库溴胺应用均在持续抽搐不能缓解的情况下临时间断静推，辅助呼吸PSV模式或SIMV模式。4例患者接受了持续维库溴胺静脉微量泵泵入最长时间达3 d，采用辅助/控制呼吸A/C模式或SIMV模式，期间自动放弃治疗2例。支持治疗：50例患者均行锁骨下或颈内中心静脉置管，给予肠外静脉营养，持续泵入高糖加适量胰岛素，输注脂肪乳、氨基酸、维生素等，18例患者入院24 h内成功留置胃管，配合鼻饲肠内营养。5例患者并发脑水肿，应用甘露醇治疗。
2 结果
50例患者中，除2例于发病高峰期家属自动放弃治疗， 1例后遗脑缺氧痴呆， 6例患者后期并发肺部感染，5例治疗过程中合并有脑水肿，经积极治疗治愈，余患者均获治愈。
3 讨论
破伤风是伤后感染破伤风杆菌，由该菌产生的痉挛毒素，若伤后未及时在24 h内注射破伤风抗毒素，痉挛毒素经血循环到达并结合于脊髓前角细胞或脑干的运动神经核，大多数经3~10 d潜伏期后致临床发病，引起以全身肌肉紧张及阵发性痉挛性抽搐为主的一系列临床表现［2］。该病无特效的治疗方法，一旦发病痉挛毒素已与神经结合须待15个月~20 d自然解离，重症患者可因抽搐窒息、痰堵窒息及后期肺部感染等并发症死亡。治疗需要以镇静解痉、气管切开维持气道通畅、保持周围环境安静避声光及减少各种刺激、防止后期肺部感染、支持疗法及防范各种并发症。
对重症患者的救治，镇静药物用量往往较大，应采用个体化方案，视不同的患者病情，同一个患者所处的病程阶段及临床效果，以控制住抽搐为标准来决定单次用量及用药间隔时间，为防止单一用药效果不好和毒性作用大，应联合镇静药应用如地西泮、水合氯醛、咪达唑仑、冬眠合剂等，对于大剂量镇静剂仍无法控制抽搐的极重型患者，可在病情高峰期采用肌松剂治疗，但尽可能短时间应用，间断给药控制抽搐，呼吸机支持模式尽可能应用简单模式，据病情以尽早撤除肌松药和呼吸机支持，以避免呼吸机依赖和呼吸机相关并发症的发生。
重症患者主张行预防性和治疗性气管切开，尽可能避免急诊切开。气管切开有利于维持良好的气道通畅，减轻因痰液刺激诱发抽搐和咽喉肌痉挛窒息［3］，从而也可提高镇静剂的效果及减少镇静剂的用量；可有效防止痰堵窒息及肺部感染；可保证氯丙嗪 丙泊酚等镇静药应用的安全性；可及时提供呼吸机连接方式，安全给予肌松剂加麻醉镇静镇疼辅以机械通气。因病程较长，且患者消耗大，同时为避免地西泮致周围血管刺激，应中心静脉置管给药和肠外营养，尽可能留置胃管配合鼻饲肠内营养。病程中要注意可能出现脑水肿，尤其是患者处于镇静嗜睡状态下，可被掩盖，脑水肿时患者意识加深心跳减慢血压升高，球结膜水肿，瞳孔光反应减弱，重时可出现病理体征，治疗除纠正病因外，物理降温，适当脱水利尿及改善脑细胞代谢药物。
总之，如能熟练掌握重症破伤风的各项救治措施，该病经积极的综合救治治疗，多能使患者安全度过15~20 d的危险期，患者多能转危为安，最终获得治愈，且一般不留后遗症。
参 考 文 献
［1］ 李文卿，周建芹.重症破伤风气管切开的护理.实用医技杂志, 2004, 11(13).
［2］ 陈孝平.外科学.人民卫生出版社，2005:217220.
［3］ 李劲松,马福民,等.成人重症破伤风的治疗.中国煤炭工业医学杂志，2003,8：735736.
