甲亢围手术期甲状腺危象的预防体会 甲亢术后甲状腺危象的主要原因
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【摘要】 目的：探讨甲状腺功能亢进症围手术期甲状腺危象并发症的预防。方法：回顾性分析本院2002-2009年收治的434例经手术治疗的甲亢患者的临床资料。结果：全部患者均未出现甲亢危象，顺利出院。结论：充分术前准备及术中术后处理能有效预防甲状腺危象发生。
【关键词】 甲亢手术； 围手术期； 甲状腺危象
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.064
甲状腺功能亢进症治疗方法有手术治疗、内科治疗、131Ⅰ放射线治疗，而手术治疗仍是主要手术方法。甲状腺危象是甲亢术后严重的合并症，若不及时治疗，死亡率高。其发生与术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制及手术应激等有关[1]。笔者所在医院2002-2009年共收治434例经手术治疗的甲亢患者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男108例，女326例，年龄18~55岁，平均39岁。甲状腺Ⅰ度肿大98例，Ⅱ度284例，Ⅲ度52例。均未合并哮喘、糖尿病等基础疾病。术前准备充分后行手术治疗。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 患者入院后予完善甲状腺彩超及甲状腺功能检查等相关检查，明确诊断。无手术禁忌证，即予碘剂+普奈洛尔作术前准备：卢戈氏液15滴/次，3次/d，视心率情况给予普萘洛尔40~80 mg，每6小时一次(心率>90次/min 40~60 mg，>120次/min 60~80 mg)。同时监测基础代谢率(BMR)，准备时间最短4 d，最长10 d，平均6 d，较传统方法2~3周大大缩短[2]。达到手术条件：症状缓解，心率≤90次/min，BMR≤±10%，食欲增加，甲状腺变小变硬[1]，即可手术治疗。
1.2.2 术中操作 手术方法均采用“囊内切除法”行双侧甲状腺次全切除术，术中保留腺体一般单侧4~5 g，重症侧3~4 g[2]，同时尽量避免挤压腺体。手术时间65~126 min，平均82.4 min。
1.2.3 术后处理 术后心电监护1 d，当晚给予地塞米松10 mg及盐酸氯丙嗪+盐酸异丙嗪各25 mg肌注。普萘洛尔继续术前用量，并渐减量，一般用4~5 d[3]，后继续监测心率、体温等3 d。
2 结果
全部患者术后恢复好，术后心率90~110次/min238例，体温37.2~38.8 ℃ 105例，全部病例均无消化系统及神经系统表现。均未出现甲状腺危象表现，3~5 d出院。术后病理检查示毒性甲状腺肿。
3 讨论
甲状腺危象目前尚无统一的诊断标准，主要靠临床表现综合判断[4]。常见于术后12~36 h，主要表现为：高热(>39 ℃)、脉速(>120次/min)，同时合并神经、循环及消化系统严重紊乱，如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。1993年，Burch曾提出以记分方式，按患者临床表现进行评估，≥45分为甲状腺危象，25~44分为危象前期，<25分则排除甲状腺危象，见表1。
表1 甲状腺危象诊断标准
本组病例评分均<25分，均未出现甲状腺危象表现。甲状腺危象病因是甲状腺素过量释放引起的爆发性肾上腺素能兴奋现象，若不及时处理，死亡率高达20%~60%[5]。甲亢手术发生危象的主要原因是术前准备不够，甲亢尚未控制好，加上术中操作等致使大量甲状腺激素释放入血，血中FT3及FT4增高有关。
术前准备的目的是控制甲亢时全身的高代谢状态及减少甲状腺血供，避免甲状腺危象的发生。碘剂抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺素释放，还能减少甲状腺的血流量，使腺体缩小变硬。而普萘洛尔为β受体阻滞剂，能抑制肾上腺能神经活动，使心动过速、焦虑、多食等甲亢症状迅速缓解，另外还能抑制T4转化为T3，使血循环中的T3降低[6]。碘剂和普奈洛尔联合用药具有协同作用，从而增加了手术的安全性和治疗效果。术中在安全、有效的情况下尽量缩短手术时间，同时尽量避免挤压腺体，减少对机体的应激。皮质激素可抑制外周组织中T4向T3转化，还可抑制甲状腺激素的释放[7]，术后联合应用氯丙嗪+异丙嗪有效降低机体代谢，减少甲状腺危象的发生。有学者认为术后应用激素及(或)镇静药物应覆盖甲状腺危象的发生时间，要用2~3 d。结合本院经验，笔者认为术后一次使用亦能安全、有效。尽管甲亢的术前准备、术后处理方法较多，效果确切，但不能只注重其中某一环节，甲状腺危象的预防是一个整体的过程，必须贯穿整个围手术期。
参考文献
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[6] 郑泽霖.甲状腺功能亢进的术前准备[J].实用外科杂志，1983，3(5)：239
[7] 傅租檀.甲亢危象的急诊处理[J].新医学，1992，23(17)：199.
(收稿日期：2012-04-30) (本文编辑：李嫚)
