门诊病历诊疗计划一份完整的门诊病历4篇

门诊病历诊疗计划一份完整的门诊病历门诊电子病历解决方案方案概述：天方达易迅电子病历《门诊医生工作站》系统主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病下面是小编为大家整理的门诊病历诊疗计划一份完整的门诊病历4篇,供大家参考。

门诊病历诊疗计划一份完整的门诊病历篇1

门诊电子病历解决方案

方案概述：

天方达易迅电子病历《门诊医生工作站》系统主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。查阅医院药品信息。完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。

方案内容：

易迅电子病历——门诊电子病历系统，不仅从管理方面优化门诊流程，而且从临床方面实现了对门诊流程的优化，最大程度缩短病人等候时间，提高门诊医生工作效率，取得了显著的效果。对门诊流程的优化具有重要意义。其作用表现在以下几个方面：

1.智能化分诊排队功能，可以根据医院的实际情况灵活设置叫号类别和排队方式，可以与第三方叫号系统无缝连接。

2.结构化病历书写，模板式输入，可实现续打、套打等多种特殊打印功能。

3.仿真式处方浏览，可通过拼音五笔简码和大量处方模板加快处方录入速度。

4.通过点选式录入并结合常见模板，可轻松开具检查检验申请单。

5.通过先进的数据同步技术，可以实时查看检查检验报告单的情况。

方案优势：

1.通过唯一的 id 号例如：条形码或 ic 卡对就病人进行管理，对于复诊的病人加快了就诊的速度，很多复诊病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重复录入。2.通过医生开出的电子处方，以及在开处方时和现有的药房库存管理相结合，能避免病人在收费处和医生之间的往返次数，例如：划价时，出现病人钱带的不够、药房没有处方中的药品等情况，病人就要到医生处重新改处方再到收费处缴费，要往返多次，使用医生工作站后，医生直接就能判断出药房有没有药品，并能自动计算出处方的价钱，减少了病人的往返。

3.医生随时可以调出病人的信息，包括：还有多少人在候诊、已经完成的就诊人次，每天完成的处方数量。

4.医生开出的处方，直接传递给收费处和药房，不用病人拿处方进行划价，避免出现跑方的情况，能提高医院的药品收益。

5.对医生开除的处方，能进行有效金额限制，避免出现高价处方。

6.能随时统计医生开出单个药品的数量，医生开出所有药品的名称和数量，统计单个药品所有医生开出的数量，对医务科可以对医生开出的药品进行全面的监控和管理。

7.通过医生诊台和分诊系统的连接，能优化病人候诊的环境和就诊次序，能很好的解决医患关系。

门诊病历系统与 his 系统接口方案：

一、与门诊挂号系统的接口

当病人在挂号处挂完号以后，门诊系统将会从挂号系统中获取病人的基本信息和挂号信息。门诊系统开始就诊后将会自动回传就诊标志给挂号系统。

二、与门诊收费系统的接口

当门诊医生开完处方和申请单以后，门诊收费系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和收费项目信息。门诊收费系统收完费后将会回传收费标志到门诊医生工作站和药房药库系统。

三、与药房系统的接口

当门诊医生开完处方以后，门诊药房系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和药品项目信息。门诊药房系统发完药后将会回传发药标志到门诊医生工作站。

四、与检查检验系统的接口

当门诊医生开完申请单后，检查检验系统可以通过病人的就诊卡号从门诊电子病历系统中获取到病人的基本信息以及将要检查的项目。病人做完检查后，与检查相关的诊断信息和图片信息将会自动回传到门诊电子病历中。门诊系统可将这些信息整合在一起形成报告显示出来以便查看。

制定严密的实施方案：

门诊医生工作站是一个比较复杂的系统，因此必须严格地按照系统工程的规范来实施项目管理，科学地划分工作阶段，并对每个阶段规定明确的任务、起点和终点，每个阶段都要有易于检查的目标，每个阶段结束后，都要有专家小组进行评审，只有评审通过后才能进入下一阶段的工作。所有这些工作，可以通过严密的实施方案加以详细的控制。天方达公司在建立全国各地近百家医院信息系统的过程中积累了丰富的经验，全面掌握了如何利用电脑对医院的日常业务进行规范，形成了完善而严密的实施方案，这些将对贵院电脑系统的建立起到积极的作用。

售后服务承诺：

天方达公司一直致力于医疗保健行业计算机管理信息系统的开发和实施工作，积累了很多宝贵的经验，技术实力雄厚，与许多硬件供应商有着紧密的联系，掌握着计算机行业的最新信息和技术。针对医院门诊电子病历系统，天方达公司将提供以下的主要服务：

安装培训服务

在系统实施期间，公司将指派专业的工程师到用户现场软件的安装、培训和实施服务。详细的实施方案由项目实施工程师制定。

免费维修服务

对于软件系统，天方达公司提供一年的免费维护服务，在系统的实施阶段，派专人到现场进行维护；系统正式运做以后，如出现紧急问题，在保证 1 小时内及时响应医院的维修申请，同时，提供电话咨询和远程维护等多种形式的服务，如果电话咨询和远程维护解决不了问题时，公司将提供上门服务在和用户协商商定后在 12 小时内到达现场提供现场技术支持。通过电话咨询和远程维护、以及现场服务最终达到系统能够 7 天/24 小时不间断运作的目的。

永远免费的错误更正服务

只要是软件的错误引起的问题，我司永远提供免费的、无条件的错误更正服务。收费维修服务

软件系统，在系统正式运行之日起一年内后，公司另行收取系统维护费，费用由双方另行协商。

门诊病历诊疗计划一份完整的门诊病历篇2

（一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

（二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（三）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

（四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。

（五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。

（六）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

（七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。

（八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。

—

end

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门诊病历诊疗计划一份完整的门诊病历篇3

时间： 2004年5月13日

主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。

现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。既往史：无特殊。检查： 6 合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。6 合面aghg充填，叩（-），龈正常。余牙未见异常。6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。

x片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。

诊断：

急性牙髓炎

治疗计划： 6

rct后垫底充填。治疗： 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，zoe封“三甲”+oc球，两周复诊，不适随诊。

签名

上前牙外伤露髓一次性rct 2006.5.23 主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时

现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。

既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史

检查：2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。

拍片示：2未见根折影像及其他异常 诊断：2冠折露髓

治疗计划：一次性rct+桩冠修复 处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测wl=22mm；逐步后退法根管预备（iaf=15#，maf=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；zoe暂封。调颌。

嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。

下磨牙隐裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日

现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史 检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。诊断：6牙隐裂，慢性牙髓炎 治疗计划： rct+全冠修复 处理：（1）6局麻下开髓，渗血不多，封三甲＋oc球，zoe暂封。降低咬合。

（2）建议正畸科做戴环

嘱：两周复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。

复诊病历 2006-5-8 复诊，诉疼痛缓解

现病史：两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊。检查：6zoe暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适。

处理：6去zoe，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及m2d2四根管，10#锉疏通各根管，测 wl：mb＝19mm，ml=19mm，db=18mm，dl=18.5mm，逐步深入法预备四根管（iaf=10#，maf=25#），冲洗，干燥，各根管内ca(oh)2糊剂，zoe暂封。

复诊病历 2006-5-15 复诊，诉无不适

检查：6zoe暂封完整，叩诊（-），牙龈未见异常。

处理：6去zoe，顺畅各根管，冲洗，干燥，测压充填完成，zoe暂封。

拍片示：6各根管根充恰填 嘱：观察一周，建议全冠修复

下颌前磨牙畸形中央尖至根尖孔未闭开髓根尖诱导 2006-5-25 主诉：右下后牙牙龈起庖三月余

现病史：一年前右下后牙区反复隐痛不适，咬合时疼痛加重，伴轻度松动，三月前发现患牙处牙龈轻度肿胀，破溃，偶有溢脓，遂来我院求治。

检查：5 颌面中央有一个圆形黑环，中央有一黑色小点，无明显探痛，叩诊（+－），冷热诊均无反应，患牙颊侧粘膜处有一瘘管口 少量渗出。拍片示：牙根较短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口状 诊断：5畸形中央尖，慢性根尖周炎 治疗计划：根尖诱导成形术＋rct 处理：5开髓，拔髓，不成形，通根，荡洗，干燥，根管内封ca(oh)2糊剂，磷酸锌水门丁暂封。

拍片示：5根管内充满高密度物。嘱：1月后复诊

急性根尖周炎初诊病历 2006－5－30 主诉：左上前牙肿痛一周咬合加重三天

现病史：左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。检查：2牙色灰暗,近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（＋＋），一度松动。对应颊侧粘膜红肿，压痛（＋），触诊有波动感。拍片示：2根尖低密度影

诊断：2慢性根尖周炎急性发作

治疗计划：2应急处理，rct＋冠修复

处理：1 2局麻开髓下开髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲洗，oc引流。颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，止血。3 降低2咬合 螺红霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 医嘱：两日后复诊，不适随诊

3月6日

主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。

现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。既往史：无特殊。

检查： 6 合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。6 合面aghg充填，叩（-），龈正常。余牙未见异常。6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。

x片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。诊断：

急性牙髓炎

治疗计划： 6

rct后垫底充填。

治疗： 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，zoe封“三甲”+oc球，两周复诊，不适随诊。

签名

前牙外伤露髓一次性rct 2006.5.23 主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时

现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。

既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史

检查：2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。

拍片示：2未见根折影像及其他异常 诊断：2冠折露髓

治疗计划：一次性rct+桩冠修复 处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测wl=22mm；逐步后退法根管预备（iaf=15#，maf=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；zoe暂封。调颌。

嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。

下磨牙隐裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日

现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史 检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。诊断：6牙隐裂，慢性牙髓炎 治疗计划： rct+全冠修复 处理：（1）6局麻下开髓，渗血不多，封三甲＋oc球，zoe暂封。降低咬合。

（2）建议正畸科做戴环

嘱：两周复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。

复诊病历 2006-5-8 复诊，诉疼痛缓解

现病史：两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊。检查：6zoe暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适。

处理：6去zoe，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及m2d2四根管，10#锉疏通各根管，测 wl：mb＝19mm，ml=19mm，db=18mm，dl=18.5mm，逐步深入法预备四根管（iaf=10#，maf=25#），冲洗，干燥，各根管内ca(oh)2糊剂，zoe暂封。

复诊病历 2006-5-15 复诊，诉无不适

检查：6zoe暂封完整，叩诊（-），牙龈未见异常。

处理：6去zoe，顺畅各根管，冲洗，干燥，测压充填完成，zoe暂封。拍片示：6各根管根充恰填 嘱：观察一周，建议全冠修复

下颌前磨牙畸形中央尖至根尖孔未闭开髓根尖诱导 2006-5-25 主诉：右下后牙牙龈起庖三月余

现病史：一年前右下后牙区反复隐痛不适，咬合时疼痛加重，伴轻度松动，三月前发现患牙处牙龈轻度肿胀，破溃，偶有溢脓，遂来我院求治。

检查：5 颌面中央有一个圆形黑环，中央有一黑色小点，无明显探痛，叩诊（+－），冷热诊均无反应，患牙颊侧粘膜处有一瘘管口少量渗出。拍片示：牙根较短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口状 诊断：5畸形中央尖，慢性根尖周炎 治疗计划：根尖诱导成形术＋rct 处理：5开髓，拔髓，不成形，通根，荡洗，干燥，根管内封ca(oh)2糊剂，磷酸锌水门丁暂封。

拍片示：5根管内充满高密度物。嘱：1月后复诊 急性根尖周炎初诊病历 2006－5－30 主诉：左上前牙肿痛一周咬合加重三天

现病史：左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。检查：2牙色灰暗,近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（＋＋），一度松动。对应颊侧粘膜红肿，压痛（＋），触诊有波动感。拍片示：2根尖低密度影

诊断：2慢性根尖周炎急性发作

治疗计划：2应急处理，rct＋冠修复

处理：1 2局麻开髓下开髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲洗，oc引流。

颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，止血。降低2咬合

螺红霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 医嘱：两日后复诊，不适随诊慢性牙周炎

主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1

2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。x线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1

2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鉴别诊断：牙龈炎

牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4．术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎 主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）

鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎

主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）

检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。

深龋

主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。

现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鉴别诊断：1.可复性牙髓炎

主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

2.慢性闭锁性牙髓炎

自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。

治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。

慢性根尖囊肿

主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。

检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，x线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。

诊断：右上4根尖囊肿

鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别

1。无牙龈瘘管

2．x示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。

与慢性根尖脓肿相鉴别

1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。

2．x示根尖病变不规则，边界不清。

治疗计划：常规开髓，拔

髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。

上牙列缺损

主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。

现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。

既往史： 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。

检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。

诊断：左上牙列 缺损

治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）

有瘘型慢性根尖周炎

主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。

现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。x两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍x片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。

诊断：右上4慢性根尖脓肿（有瘘型）

鉴别诊断：

1，与右上5慢性根尖周炎鉴别：

诊断丝片显示：瘘管并非来自右上5

2，与慢性根尖肉芽肿鉴别：

（1），牙龈无瘘管。（2），x线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。

3，与根尖囊肿鉴别：

（1）

x线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；

（2）

开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。

治疗设计；

（1）

右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；

（2）

右上5拔除后义齿修复。

牙震荡

主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。

现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。

既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。

检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，x：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

诊断：右上1 牙震荡

治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。

上颌牙列缺失

主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。

检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

诊断：上颌牙列缺失

治疗计划：上颌半口活动修复。

急性牙髓炎

主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。

检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

诊断：左下6 急性牙髓炎

鉴别诊断：龈乳头炎

疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

三 叉神经痛

它有板击点，很少有夜间发作。

急性上颌窦炎

疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：应急治疗

开髓引流

缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。

充填后做保护冠修复。

智齿冠周炎

主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8，有脓液溢出。x检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。

诊断：左下8 冠周炎

鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。

2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

治疗计划：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗

抗生素应用及全身支持疗法。

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿

门诊病历诊疗计划一份完整的门诊病历篇4

加强门诊病历质量管理 提高门诊诊疗质量

完成住院病历写得好与差，直接反映了一个人的工作态度及业务水平，门诊病历往往是多个人的共同成果，由于不连贯性，很难说明某一个医师的业务水平，事实上医院对门诊业务的考核也是轻描淡写，故临床医师不予重视。

2．3由于受多种因素影响，门诊病历难以一班书写完整如辅助检查的不及时报告，医师无法客观地分析病情及正确地诊断；病人的文化程度不一样，对疾病认识、表述的深刻及确切程度也不一样，而门诊医师没有过多的时间进行“去粗取精”，因而影响了门诊病历的内在质量。

2．4缺少上级医师的监督与指导门诊诊疗过程，医师与病人是一对一的进行，医师对病史的采集及疾病的判断是一次性完成无法复查，因此，上级医师无法监督及指导下级医师．这与住院病历的管理截然不同。

3、解决质量问题的对策

3．1强化质量意识，加强质量教育强化门诊病历的质量意识，使每一个临床医师都认识到门诊病历质量的重要性。门诊病历不仅反映病人即时的疾病状态及处理情况，也为以后复诊提供了资料和依据；门诊病历，《江苏卫生事业管理》2000年第2期(第11卷总第54期由病人保管并携带，随着病人的流动而到处展示，展示对象可以是本院不同科室也可以是不同医院。这一展示可比较出各科室或各个医院的形象及水准。因此，每个临床医师要有较强的质量意识。在开展质量教育时，要注意发现问题，做到有的放矢，防止空洞的说教或简单的处罚，要从思想上纠正轻视门诊病历的倾向。对于新分配到医院的住院医师，从一开始就要使其形成良好的质量意识，上级医师要注意树立榜样，以身作则，这样才能教育好下级医师。

3．2加强考核，责任到人书写门诊病历要严格按照《规范》的规定执行，检查中着重加强对门诊病历的考核，责任落实到人。一份不合格门诊病历，问题出在哪个环节，该由谁负责就由谁负责，并不因为一份门诊病历由多人书写而无人负责。门诊病历的质量考核应纳入个人业务考核，要具体通报考核中发现的问题，与奖惩挂钩。

3．3各科室要加强监控对于各病区接诊的新病人，接诊医师除审阅院前病情资料外，同时要注意检查门诊病历质量，对存在明显质量问题或重大缺陷应及时反馈科室。此外在进行三级查房和现住院病历质量检查时，一并检查门诊病历质量，发现问题及时指出。

3．4质量管理委员会要发挥更有效的作用医务科牵头，院质量管理委员会定期组织有关人员到门诊抽查门诊病历质量，抽查情况以临床科室为单位进行分类、汇总，通报评分，抽查结果作为对科室工作考核的重要内容之一，考核结果与科室奖惩挂钩，加大考核力度，更有效地发挥质量管理委员会的作用。

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