两种锥切术式治疗宫颈高级别上皮内瘤变的疗效及术后复发因素的探讨
时间：2023-06-29 20:20:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
黄 颖，马建霞，丁永慧
宫颈高级别上皮内瘤变(HSIL)是宫颈癌的癌前病变[1]，及时治疗HSIL，可有效预防宫颈癌的发生。目前，HSIL多采用宫颈锥切术治疗。常用的宫颈锥切术包括子宫颈环形电切术(Leep)及子宫颈冷刀锥切术(CKC)[2]。子宫颈锥切虽然切除了宫颈转化区及病灶，但术后仍可能复发，除此之外，2种手术方式的疗效，包括术中切净率、术后复发率、术后不良妊娠发生率及术后复发的高危因素都是医师及患者关注的问题。因此，本研究探讨2种锥切术的疗效以及HSIL锥切术后复发的相关危险因素，为临床治疗HSIL提供指导。
1.1 一般资料：本研究选取2011年1月至2019年6月就诊于宁夏医科大学总医院妇科，确诊为HSIL 后进行宫颈锥切手术治疗的578名患者作为研究对象，根据手术方式不同将其分为Leep组及CKC组，每组各289例。通过电话随访，选取锥切术后3年妊娠患者69例，其中Leep组40例，有不良妊娠(早产、流产、胎膜早破)发生的患者1例；
CKC组29例，有不良妊娠发生的患者2例。
1.2 纳入标准与排除标准：纳入标准为依据宫颈细胞学及HPV筛查、阴道镜下多点活检，病理检查证实为HSIL的患者，并且无 LEEP、CKC 手术治疗的禁忌证；
排除标准为合并宫颈癌或其他类型恶性肿瘤者。
1.3 手术方式
1.3.1 Leep治疗：患者取膀胱截石位，行宫颈局部麻醉，通过碘试验及阴道镜检查确认病变范围，依据病变范围选取电热圈型号，环状电极需要大于病灶范围，电极进出部位需在距离病变部位边缘外0.5 cm处，深度约1.0～1.5 cm。创面热凝止血，术后标记组织标本行病理检查。
1.3.2 CKC治疗：患者取膀胱截石位，行静脉复合麻醉，暴露宫颈，以宫颈管作为轴线，距离病灶边缘外0.5 cm处做宫颈锥形切除，深度约2.0～2.5 cm。创面使用0号薇乔线缝合止血，切除组织行术中冰冻病理检查，如切缘阳性则再次进行宫颈锥切，如切缘阴性则结束手术，待术后正式病理检查。
1.4 锥切术后疗效评价：分别统计2种锥切术式术后病理结果，回报切缘切净率、术后随访3年内复发率及育龄期女性术后3年妊娠后不良妊娠发生率，分别进行统计学检验。
2.1 2种锥切术式治疗HSIL的疗效比较：2组切净率、复发率及术后不良妊娠发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两种锥切术式治疗宫颈高级别上皮内瘤变的疗效比较[n(%)]
2.2 宫颈高级别上皮内瘤变后复发的单因素分析:578例HSIL患者经手术治疗后，随访3年共复发86例，复发率为14.9%。经初次分析发现，术后复发组与未复发组在病变累及范围、是否累腺、切缘是否干净方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；
而年龄比较差异无统计学意义 (P>0.05)，见表2。
表2 宫颈高级别上皮内瘤术后复发危险因素的单因素分析
2.3 影响宫颈高级别上皮内瘤变后复发多因素分析：将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入自变量，经二元多因素logistic回归分析证实，病变累及范围是导致宫颈高级别上皮内瘤术后复发的独立危险因素(OR>1,P<0.05)，见表3。
表3 宫颈高级别上皮内瘤术后复发危险因素的多因素分析
据流行病学资料显示，2020年全球范围内新增的宫颈癌病例超过60万例，占所有的肿瘤发病人数的3.1%，对女性的健康造成了严重的威胁[3]。而HSIL被认为是宫颈癌的癌前病变。宫颈锥切术是治疗HSIL的主要方式，该术式通过切除宫颈转化区及部分宫颈管达到切除HSIL病灶的目的，同时进行病理学检查，判定是否存在癌变，并了解病变范围，还可保留子宫，在育龄期患者中较为适用[4-5]。目前，常用的宫颈锥切术包括Leep及CKC 2种术式。本研究结果显示，2种锥切方法治疗宫颈高级别上皮内瘤变后切净率、复发率及差异无统计学意义。由此可见，LEEP 与 CKC 均可达到治疗高级别宫颈上皮内瘤变的目的。且2种术式术后不良妊娠率差异无统计学意义，说明2种术式是育龄期妇女治疗HSIL均可选择的手术方式，只是在术中需要把握切除椎体的高度不能过高，也就是切除的深度不能太深，以免影响宫颈机能[6]。
导致老年患者复发率增高的原因可能是老年患者宫颈萎缩导致移行带内移，病变移入宫颈管内，宫颈暴露困难，影响观察及试验取材[7]。另外，因为老年患者宫颈萎缩，导致宫颈锥切不能达到满意的范围，也可能导致复发。CIN病变级别越高，累及腺体越多，所累及的部位越深。Güdücü[8-9]等研究提示CIN患者腺体累及率CIN Ⅰ级为16.7%，CINⅡ级为55.6%，CIN Ⅲ级为81.3%，腺体累及被视为有高潜力的复发风险。这与本研究结果一致。锥切标本切缘阳性也可能是HSIL锥切术后复发危险因素之一，这可能是因为手术标本切缘阳性提示病变切除范围过小，患者术后仍有病变残留，则复发风险高[10]；
病变累及点位数>3 个也可能是导致HISL锥切术后复发的危险因素，Güdücü等[8]研究结果表明，患者病变累及面积百分率大部分CIN I级低于33%，大部分CINⅡ级为33%～66%，大于66%者多为CIN Ⅲ级，随着病灶累及面积增大，复发率上升。
本研究结果显示,纳入的578例高级别宫颈上皮内瘤变锥切术后患者,术后3年复发率可达14.9%，术后复发组和术后未复发组患者在年龄、病变累及范围、切缘是否干净方面比较差异有统计学意义。logistic回归多因素分析结果显示,病变累及范围是影响高级别宫颈上皮内瘤变锥切术后复发的独立危险因素。本研究中病变累及≤3个象限的高级别宫颈上皮内瘤变患者复发率为9.97%，而病变累及>3个的高级别宫颈上皮内瘤变患者复发率为25.1%。对于高级别上皮内瘤变的患者如何制订个体化随访策略，是防治宫颈癌的必要手段[11-12]。
综上所述，高龄、病变累及范围大、切缘不净、累及腺体是影响高级别宫颈上皮内瘤变患者术后复发的危险因素,病变累及范围对于复发的影响可能更大，因此，术后随访应警惕高危因素，制定规范、有针对性的随访方案，可以有效地减少病变复发。
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