不停跳冠状动脉旁路移植术对冠心病患者心肌酶、桥血流量及左室长轴收缩功能的影响
时间：2023-06-27 14:25:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
梅永成，浮志坤，潘君晖，余森，李海燕
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）是心血管疾病的临床常见类型，多发于中老年人群，由脂质代谢异常引起的动脉粥样硬化病变，导致动脉血流受阻，心脏缺血产生心绞痛，甚至心肌梗死等不良事件[1,2]。冠状动脉（冠脉）旁路移植术是治疗严重冠心病的经典术式，可有效恢复血供，改善心功能，避免严重并发症的发生[3,4]。传统冠脉旁路移植术需要在心脏停跳下完成，可对患者血流动力学、心肌氧供需平衡等造成影响[5]。随着医疗技术的发展，体外循环心脏不停冠脉旁路移植术（下文简称不停跳冠脉旁路移植术），不仅可确保缺血心肌的血供恢复，还可改善血流动力学，具有创伤小、恢复快的优势[6]。但不停跳冠脉旁路移植术对冠心病患者桥血流量及左室长轴收缩功能的影响尚不明确，本研究对此展开研究，以期为临床治疗提供参考。
1.1 研究对象选取2020年1月至2022年1月于驻马店市中心医院收治的冠心病患者80例为研究对象，根据手术方式分为研究组（采用停跳冠脉旁路移植术，n=41）和对照组（采用不停跳冠脉旁路移植术，n=39）。纳入标准：患者均符合CHD的诊断标准[7]；
具有冠脉旁路移植术指征；
行择期冠脉旁路移植术；
年龄45～70周岁；
美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：合并其他严重心脏疾病（如心肌病、心包炎等）；
合并恶性肿瘤；
严重凝血功能障碍；
肝肾功能障碍；
无法配合治疗者。本研究经我院伦理委员会审批通过，患者及家属均知情同意并签订知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，表1。
表1 两组患者的一般资料比较
1.2 方法两组患者术前12 h禁食、8 h禁水，常规心电监护和血气检测，采用芬太尼+咪达唑仑+维库溴铵麻醉后行气管插管。对照组采用停跳冠脉旁路移植术，胸骨正中切口暴露心脏，剪开心包，游离左侧胸廓内动脉和大隐静脉，肝素化后，升主动脉插供血管、上下腔静脉引流管建立体外循环，阻断升主动脉灌注停搏液，停搏后行冠脉旁路移植手术。旁路移植顺序依次为左侧胸廓内动脉与前降支、大隐静脉，分别与病变血管远端、主动脉根部吻合，采用T402型超声血管血流仪（美国Transonic公司）检测桥血流量和搏动指数，确认血管通畅后关胸，术后予以抗血小板药物。研究组采用不停跳冠脉旁路移植术，之后行不停跳冠脉旁路移植手术，建立体外循环方式及冠脉旁路移植手术操作同对照组。
1.3 评价指标疗效评估：根据患者心绞痛发作次数及发作持续时间、心电图情况进行综合评估。显效：心绞痛发作次数及发作持续时间较术前减少≥80%，心电图恢复正常；
有效：30%≤心绞痛发作次数及发作持续时间较术前减少＜80%，心电图有所改善；
无效：心绞痛发作次数及发作持续时间较术前减少＜30%，心电图仍存在异常；
治疗总有效率=（显效+有效）×100%[8]。
1.3.1 心肌酶谱术前和术后24 h抽取患者空腹肘静脉血3 ml，室温静置后以3000 r/min离心10 min分离血清，采用7170型全自动生化分析仪（日本HITACHI公司）检测心肌肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和乳酸脱氢酶（LDH）水平。
1.3.2 手术相关指标记录两组的手术时间、旁路移植数量、桥血流量及搏动指数（桥血管吻合完成后进行监测）。
1.3.3 左室长轴收缩功能两组患者均在术前和术后3 d行心脏超声检查，采用LOGIQE8型四维多普勒彩色超声诊断仪（韩国通用电气超声有限公司），检测左室射血分数（LVEF）、6个位点收缩期平均峰值位移（SMD）和平均峰值速度（SMV）。
1.3.4 随访术后随访5个月，记录两组患者的血管不良事件发生情况，如缺血性心绞痛、主要不良心血管事件（MACE）及出血等。
1.4 统计学分析统计数据采用SPSS 19.0软件进行分析，正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；
计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者的疗效比较研究组中显效30例，有效9例，无效2例，总有效率为95.12%（39/41）；
对照组中显效23例，有效12例，无效4例，总有效率为89.74%（35/39）。两组总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.833，P=0.361）。
2.2 两组患者的心肌酶比较与术前比较，术后24 h两组血清cTnI、CK-MB和LDH水平均较前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；
且研究组血清cTnI、CK-MB和LDH均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。
表2 两组患者心肌酶比较
2.3 两组患者的手术相关指标比较研究组的手术时间、搏动指数均低于对照组，桥血流量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组旁路移植数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表3。
表3 两组手术相关指标比较
2.4 两组患者的左室长轴收缩功能比较与术前比较，术后3 d时研究组LVEF降低，对照组的LVEF、SMD降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；
术后3 d时，研究组LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表4。
表4 两组左室长轴收缩功能比较
2.5 两组随访情况比较术后随访5个月，研究组中发生缺血性心绞痛1例（2.4%），MACE 2例（4.9%），出血1例（2.4%）；
对照组中发生缺血性心绞痛2例（5.1%），MACE 1例（2.6%），出血1例（2.6%）。两组缺血性心绞痛、MACE及出血发生率的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
冠脉旁路移植术的疗效已获得临床一致公认，随着人们对医疗要求不断提高，创伤小、恢复快已成为各类手术的发展趋势[9,10]。研究显示，不停跳冠脉旁路移植术效果优于停跳体外循环冠脉旁路移植术[11,12]，但尚欠缺心肌保护效果、组织微结构方面的数据比较。本研究对心脏不停跳与心脏停跳的两种冠脉旁路移植术式进行比较后发现，研究组的治疗总有效率为95.12%，略高于对照组的89.74%，差异无统计学意义，与郑居兵等[13]研究结果相符。冠脉切开、缝合等操作均可刺激血管，造成不同程度的血管内皮细胞损伤，从而导致心肌损害[14]。本研究中，相较于术前，术后24 h两组的心肌损伤标记物cTnI、CK-MB和LDH水平均升高，表明随着冠脉旁路移植术的进行、体外循环辅助及心肌缺血再灌注的发生，cTnI、CK-MB和LDH呈高分泌状态，但研究组cTnI、CK-MB和LDH水平低于对照组，提示不停跳冠脉旁路移植术对于心肌损伤小于停跳体外循环冠脉旁路移植术，究其原因可能是心脏停跳过程中部分心肌仍处于缺血状态，停搏液无法满足停跳心肌的能量供应，对心肌保护作用受限，而不停跳冠脉旁路移植术可确保心肌得到持续血液灌注，最大程度地避免缺血及再灌注损伤。
冠脉旁路移植术中桥血管的血流量不仅可判断旁路移植后血管是否通常，确保手术质量，还可影响围术期心肌梗死等并发症的发生，是改善患者预后的关键因素之一[15,16]。本研究结果显示，研究组的手术时间、搏动指数均低于对照组，桥血流量高于对照组，但两组旁路移植数量无明显差异。旁路移植数量大致相同的情况下，引起手术时间的差异可能是停跳体外循环冠脉旁路移植术中需要等待心脏停搏，而不停跳冠脉旁路移植术对于心肌进行持续的血液灌注，对血管内皮细胞损伤更小，从而确保桥血管流量。LVEF常用于评价左心室整体收缩功能，但无法精准体现左室长轴收缩功能[17]。本研究采用二维半点追踪显像技术，检测不同帧之间同一位置心肌运动的变化轨迹，从而反映左室长轴收缩功能，发现与术前比较，术后3 d时两组LVEF降低，研究组LVEF高于对照组，且对照组术后3 d时SMD也低于术前，提示不论哪种冠脉旁路移植术式对于左室长轴收缩功能的改善均有影响，但不停跳冠脉旁路移植术对左室整体收缩功能损伤更小，可能与不同术式所引起的心肌缺血面积差异有关。此外，术后随访5个月，两组患者在缺血性心绞痛、MACE及出血发生率的比较也无明显差异，远期效果有待进一步追踪观察。本文的不足之处在于：本研究样本量偏小，且缺乏术后长期随访数据，未来有待多中心、大样本、长期观察的深入研究分析。
综上所述，不停跳冠脉旁路移植术治疗冠心病疗效确切，相较于停跳冠脉旁路移植术，对患者心肌细胞和左室整体收缩功能损伤较小，具有高血流量优势，可进行临床推广。
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