老年急性胆囊炎患者PTGBD后LC手术实施时机及其影响因素
时间：2023-06-26 16:35:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
朱江，曾维兴，吴警，庄云峰，黄海军，蒋铁民
（1.新疆医科大学第一附属医院 消化血管外科中心/肝胆包虫外科，新疆 乌鲁木齐 830054；
2.新疆维吾尔自治区第三人民医院 腹部外科，新疆 乌鲁木齐 830000）
研究表明，手术时机[1-6]和术中困难程度[7-8]是急性胆囊炎外科治疗的影响因素，评估手术时机和术中困难度程度存在风险时，胆囊引流应作为首要替代方法推荐使用。目前的部分研究指出，经皮经肝胆囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）后4周内[9-10]行胆囊切除术或过长时间（12周）后[11-12]行胆囊切除，患者均不能获益；
4～6 周手术则报道了更好的结局；
但结论存在争议性。对于老年急性胆囊炎患者，特别是合并高风险因素者，胆囊引流后腹腔镜胆囊切除术（LC）手术时机的选择目前尚无确定结论。基于上述现状，本研究选取接受PTGBD+择期LC手术治疗的老年急性胆囊炎患者进行前瞻性研究，探讨安全的手术实施时机和影响因素。
1.1 研究对象
选取2020年6 月至2022 年7 月间在新疆维吾尔自治区第三人民医院接受PTGBD+择期LC手术治疗的120 例老年急性胆囊炎患者进行前瞻性研究，其中男75例，女45例；
年龄61～83岁，平均（72.0± 5.6）岁。
纳入标准：（1）年龄≥60 岁，急性胆囊炎严重程度分级≥Ⅱ级；
（2）腹部B超初步确定病情，术前完善增强CT和MRCP检查；
（3）ASA评分≤3分，可耐受LC手术；
（4）无PTGBD治疗的禁忌证，例如凝血功能紊乱、长期口服抗凝药物等；
（5）同意行PTGBD+择期手术的治疗方案。排除标准：（1）既往有上腹部手术史；
（2）胆囊穿孔；
（3）PTGBD后急性期症状无缓解或合并症无改善，行急诊手术；
（4）合并腹腔广泛积液或弥漫性腹膜炎；
（5）合并胆总管结石；
（6）Child-Pugh C级或MELD评分≥10分。
本研究通过新疆维吾尔自治区第三人民医院伦理委员会批准（批号：2020XJSYKJ03），所有患者均签署知情同意书。
1.2 患者分组
按照PTGBD后LC手术实施时机的不同随机分为4组：4周组（n=30）、6周组（n=30）、8周组（n=30）和10周组（n=30）。4组术前资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 4组患者术前资料比较
1.3 观察指标
对比分析4 组间的术前资料、术中困难程度评分（包括胆囊周围表现、胆囊三角表现、胆囊床表现、胆囊及其周围其他表现、与炎症无关的腹腔内表现等）、手术相关指标（包括手术时间、术中出血量、胆囊部分切除率、中转开腹率、腹腔引流率、术后排气时间和术后住院时间等）、手术损伤和手术并发症情况（包括胆管损伤、血管损伤、切口感染、腹腔脓肿、腹水、不全性肠梗阻、胸腔积液、胆漏、腹腔出血等），并用线性回归分析手术时机的影响因素。采用Clavien-Dindo手术并发症分级标准。
1.4 急性胆囊炎严重程度分级和术中困难程度评分
急性胆囊炎严重程度分级参考文献[4]。Ⅲ级涉及以下任何一个系统功能不全：（1）心血管功能不全，需要治疗的高血压；
（2）神经功能紊乱；
（3）呼吸困难，氧合指数＜300；
（4）肾功能不全，肌酐＞2.0 mg/dL；
（5）肝功能障碍，凝血酶原时间与国际标准化比值＞1.5；
（6）凝血功能障碍。Ⅱ级涉及下列任何一种情况：（1）白细胞计数＞18×109/L；
（2）右上腹压痛性肿块；
（3）发病时间＞72 h；
（4）坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、气肿性胆囊炎、胆源性腹膜炎、肝脓肿。
急性胆囊炎术中困难程度评分方法参考文献[13]：从术中胆囊周围表现、胆囊三角表现、胆囊床表现、胆囊及其周围其他表现、与炎症无关的腹腔内因素5个方面对急性胆囊炎术中困难程度评分。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料满足正态分布的以（）表示，多组间比较采用方差分析；
非正态分布的以M（Q25，Q75）表示，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料以频数（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法检验。采用线性回归进行影响因素的分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 术中困难程度评分
在胆囊周围表现、胆囊三角表现、胆囊床表现等单项困难程度评分和术中困难程度总评分的比较中，4周组均显著高于6周组、8周组和10 周组，差异有统计学意义（H胆囊周围表现=16.966、H胆囊三角表现=24.689、H胆囊床表现=9.052、H术中困难程度总评分=14.338，P＜0.05）；
胆囊及其周围其他表现评分的比较中，4周组高于8周组和10周组，差异有统计学意义（H=17.322，P＜0.05）；
其他组间差异无统计学意义（P＞0.05）；
在与炎症无关的腹腔内表现评分的比较中，组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2 4组术中困难程度评分比较
2.2 手术相关指标
在手术时间、术中出血量和腹腔引流率的比较中，4 周组显著高于6 周组、8 周组和10 周组，组间差异有统计学意义（χ2手术时间=8.322、χ2术中出血量=2.865、F腹腔引流率=8.503，均P＜0.05），6周组、8周组和10周组的比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。在胆囊部分切除率、术后排气时间和术后住院时间的比较中，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。4组患者均未发生中转开腹的情况（表3）。
表3 4组手术相关指标比较
2.3 手术损伤和手术并发症情况
发生手术损伤和手术并发症的患者，4 周组10例，6周组5例，8周组3例，10周组4例，组间差异无统计学意义（χ2=6.456，P＞0.05）。其中，血管损伤4周组2例；
切口感染4周组2例，6周组1例，10周组1例；
胸腔积液4周组6例，6周组4例，8周组3例，10周组3例。4组患者均未发生胆管损伤，未发生腹腔脓肿、腹水、不全性肠梗阻等Ⅰ～Ⅱ级并发症，未发生胆漏和腹腔出血等Ⅲ～Ⅳ级并发症（表4）。
表4 4组手术损伤和手术并发症的比较[例（%）]
2.4 手术时机的影响因素分析
采用点二列相关检验法进行各影响因素与手术时机的相关性分析，结果显示：Ⅲ级急性胆囊炎、胆囊壁厚度≥10 mm、胆囊周围积液、合并胰腺炎、合并肝硬化，与手术时机（手术中困难程度评分）呈负相关（P＜0.05）。
以手术时机（术中困难程度评分）作为因变量，将上述单因素分析有统计学差异的变量作为自变量纳入方程，进行线性回归分析，结果显示：调整后的R2为0.685，说明各自变量可以共同解释手术时机（术中困难程度评分）总变异量的68.5%；
其中Ⅲ级急性胆囊炎、胆囊壁厚度≥10 mm、胆囊周围积液、合并胰腺炎或肝硬化是手术时机（术中困难程度评分）延长的影响因素（P＜0.05）（表5）。
表5 手术时机（手术中困难程度评分）影响因素的多重线性回归分析
急性胆囊炎严重程度≥Ⅱ级[13]的老年患者多合并查尔森并发症指数≥4分或ASA评分≥3分，属于高风险患者，发病时间如果超过72 h，手术中困难程度将进一步增加。有报道指出，此类患者急诊LC手术的中转开腹率高达12%～30%[1]，手术死亡率高达6%～15%[2]，术后严重并发症发生率高[3]。一项大规模病例研究指出，如果合并黄疸（总胆红素≥2.0 mg/dL），急诊手术的死亡风险将显著升高[14]。有研究指出，发热、胆囊壁增厚、胆囊颈部结石嵌顿均可显著延长手术时间[15-16]，高龄、急性胆囊炎严重程度≥Ⅱ级、腹部手术史、胆囊周围积液、高胆红素、胰腺炎、肝硬化、糖尿病等因素是中转开腹的危险因素[17-18]。因此，对于老年急性胆囊炎患者，外科治疗推荐急诊PTGBD+择期胆囊切除术，该方案相关死亡率＜1%，＞80%的急性胆囊炎症状可迅速缓解[5-6]。但是，对于胆囊引流后LC手术时机的选择目前仍存在争议性。多项观察性研究对比了胆囊引流后早期行LC和短期内行LC的患者（＜72 hvs≥5 d；
＜10 dvs≥10 d；
＜14 dvs≥14 d），均指出早期手术组手术出血量更大，手术时间更长，但中转开腹率、并发症发生率和住院时间均无明显差异[19-21]。有回顾性研究探讨了急性胆囊炎PTGBD后胆囊切除术可行的手术时机，指出胆囊引流4～6周后行LC在手术出血、手术时间、中转开腹率、并发症发生率等方面均有更好的结局；
同时指出，高风险患者在胆囊引流后早期（4周内）行LC具有较高风险[9-10]。另有研究指出，如果胆囊引流时间过长（＞12周）可致胆囊萎缩，囊壁纤维化加重，与肝脏粘连紧密，分离解剖时易伤及周围组织脏器，从而增加手术的困难程度；
并且，引流管留置时间久，皮肤穿刺区易发生切口化脓感染，长期带管易致引流管受压、弯曲进而引起管腔堵塞，胆汁反流引起全身感染[11-12]。但对于老年急性胆囊炎患者，特别是合并高风险因素者，胆囊引流后LC手术时机的选择目前尚无确定结论。因此，本研究选取接受PTGBD+择期LC手术治疗的老年急性胆囊炎患者进行前瞻性研究，患者在入院时均行腹部B超确诊，但为确保研究的准确性和全面性，每例患者在术前均完善了腹部增强CT检查（确定胆囊壁坏疽、肝硬化、胰腺炎等情况）和MRCP检查（确定胆囊壁厚度、胆囊周围积液、结石胆囊颈部嵌顿、胰腺炎等情况）。
本研究从术中胆囊周围表现、胆囊三角表现、胆囊床表现、胆囊及其周围其他表现、与炎症无关的腹腔内因素5个术中困难程度评分方面，对胆囊引流后4个不同时间节点（4周vs6周vs8周vs10周）接受LC手术的老年急性胆囊炎患者进行单项和整体的评价，4周手术的患者在胆囊周围表现、胆囊三角表现、胆囊床表现3个方面的评分和整体评分中均显著高于≥6周手术的患者，在胆囊及其周围其他表现方面的评分显著高于≥8周手术的患者，表明4周手术的手术难度显著高于≥6周手术。但是，术中困难程度的差异性未显著影响手术结局和病情转归，所有患者均完成了LC手术，无中转开腹；
4组患者接受替代方案（腹腔镜胆囊部分切除）的发生率、术后排气时间、术后住院时间、手术损伤和并发症的发生率比较均无统计学差异。因此，6周手术是安全的LC手术时机；
4周手术也是一个可行的LC手术时机，由于手术难度明显增加，建议由经验丰富的高年资医师完成。研究进一步分析了延长手术时机的影响因素，显示Ⅲ级急性胆囊炎、胆囊壁厚度≥10 mm、胆囊周围积液、合并胰腺炎或肝硬化是手术时机延长的影响因素。对于合并影响因素的老年患者，腹腔炎症的改善需要更长的时间，早期手术难度增加，6周手术是合适的LC手术时机，手术前做好替代方案，必要时申请上级医师指导。
综上所述，老年急性胆囊炎患者PTGBD后6周是安全的LC手术时机；
4 周是可行的LC手术时机，建议由经验丰富的高年资医师完成；
Ⅲ级急性胆囊炎、胆囊壁厚度≥10 mm、胆囊周围积液、合并胰腺炎或肝硬化是手术时机延长的影响因素。上述结论有待样本量的增加进一步验证。另外，样本中合并胰腺炎、肝硬化和糖尿病的例数较少，且没有对合并症进行分级观察，6周手术是否完全合适有待进一步的临床研究。
