体表心电图引导下球囊漂浮电极与普通电极心脏临时起搏治疗心动过缓的对比研究
时间：2023-06-26 15:40:06 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
胡晶晶，周 伟，彭 杰，张长江
心脏临时起搏在临床中的应用越来越广泛[1-2]。临床上常常由于电解质紊乱、药物作用及急性心肌梗死等使病人出现心动重度过缓，该类病人往往伴随着不稳定的血流动力学，甚至出现较为危急的症状，因此需立即提供心脏临时起搏治疗，以使病人病情逐渐恢复稳定。临床常用的起搏方式为常规电极植入，此操作需要在导管室进行，且多数病人需要经静脉完成心脏起搏，该操作需在X射线穿透可视下将电极引导至特定部位，即使通过左锁骨或右锁骨盲插进行电极导入成功率较高，但盲目性、不确定性依然存在，起搏成功时间相对较长，如果采用直径较大的起搏器即使操作相对简便，但相应心肌穿孔的概率也大大增加[3-4]。目前，临床发展较快的临时起搏技术为球囊漂浮电极导管技术，该技术起源于19世纪70年代，漂浮导管电极材质轻细，因此极小的漂浮力便可从外周静脉流动至右心房进而避过障碍到达右心室，可针对右心室完成心脏临时起搏[5-6]。20世纪80年代Lang等首次将漂浮电极导管应用于床旁临时起搏研究，并证明该技术与传统电极相比具有起搏成功时间较短且操作相对简便、脱位率低等优势[7]。本研究对79例严重心动过缓病人进行回顾性分析，对比体表心电图引导下球囊漂浮电极与普通电极心脏临时起搏治疗心动过缓的临床作用效果并探讨不同电极进行心脏临时起搏的优缺点。
1.1 一般资料 选取2017年4月—2019年5月于我院接受治疗的心动重度过缓病人79例进行回顾性分析，根据心脏临时起搏电极类型不同分为球囊漂浮电极组(41例)和普通电极组(38例)。球囊漂浮电极组病人由于病情危急无法搬动至导管室因此在床旁体表心电图引导下进行球囊漂浮电极心脏临时起搏治疗，男25例，女16例；
年龄35～77(62.28±6.18)岁；
急性心肌梗死12例，心肌炎合并高度房室传导阻滞9例，Q-T间期延长综合征2例，病态窦房结综合征15例，其他3例；
尖端扭转型室性心动过速5例，Ⅱ度以上房室传导阻滞21例，窦房结传导阻滞或窦性停搏15例。普通电极组病人在X射线引导下于导管室进行普通电极心脏临时起搏治疗，男23例，女15例；
年龄36～79(64.10±6.39)岁；
急性心肌梗死13例，心肌炎合并高度房室传导阻滞4例，Q-T间期延长综合征1例，病态窦房结综合征18例，其他2例；
尖端扭转型室性心动过速6例，Ⅱ度以上房室传导阻滞20例，窦房结传导阻滞或窦性停搏12例。所有病人及家属均知情同意并签署知情同意书。本研究经过医院医学伦理委员会审批通过。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 经心脏听诊、体表心电图或超声心动图检查确诊为严重心动过缓者；
接受球囊漂浮电极或普通电极心脏临时起搏者[8-9]。
1.2.2 排除标准 轻微心动过缓者；
接受除球囊漂浮电极或普通电极以外心脏临时起搏方式者；
合并肝脏、脑血管疾病或精神状态异常者；
临床资料不全或中途退出本研究者[10]。
1.3 方法
1.3.1 普通电极植入方法[11-13]选取动脉鞘管7 F管径，采用Seldinger法通过左锁骨下静脉及右颈内静脉路径植入，具体操作过程如下：病人平躺于病床上，对穿刺部位周围皮肤进行消毒，消毒使用浓度为0.5%的聚维碘酮水溶液，然后经右股静脉进行穿刺置入鞘管，将普通电极正负极连接至心脏临时起搏器，心脏临时起搏器初始电压设置为5 V，感知灵敏度设置为1～2 mV，起搏频率根据病人自身情况而定，设置为>自身心率的10～20次/min，将电极顶端朝向心尖处，缓慢进入直至到达右室心尖部，接通心脏临时起搏器，测量其参数，当阈值<0.4 ms/V，电压3～6 V，起搏次数为60次/min左右时认定为稳定起搏。然后指导病人翻动上半身或反复咳嗽以检测起搏是否稳定，如起搏稳定则可退出鞘管并对穿刺部位进行缝合，注意缝合过程需尽可能无菌操作，防止发生感染。
1.3.2 球囊漂浮电极植入方法[14-16]选取动脉鞘管5 F管径，采用Seldinger 法通过左锁骨下静脉及右颈内静脉路径植入，具体操作过程如下：连接肢体导联体表心电图并实时监控心电图各项参数，病人平躺于病床上，将穿刺部位即右股静脉进行常规皮肤消毒，消毒剂选择浓度为0.5%的聚维酮碘溶液，之后使用1%的利多卡因进行局部麻醉，球囊漂浮临时起搏器的电极导管尾部与空气注射装置相互连接，仔细检查连接处，并于操作前对该装置的气密性进行检查，以防充气过程发生危险。球囊漂浮电极导管的正负电极与心脏临时起搏器相互连接，连接时注意尾部正负电极的方向性。准备工作完成后将心脏临时起搏器设置为开启状态，利用鞘管送入顶端球囊，球囊顶端到达鞘管后，开始注入空气，空气注入量≤1.2 mL，起搏器频率根据病人自身心率而设定，设置为>自身心率的10～20次/min即可，于体表心电图引导下送入球囊漂浮导管。利用心电图检测心室起搏状态，心电图结果显示心室出现起搏时需立即进行放气，并根据监测调整电极参数，以达到右心室心尖部，此时需指导病人进行深呼吸并稍微翻动上半身来检查是否存在起搏脱漏现象，如不存在起搏脱漏现象则开始进行起搏参数测定，测定阈值<0.4 ms/V。如果结果显示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联主波向下，则判定电极顶端位于右心室心尖部；
如Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联主波向上，则判定电极顶端位于右心室流出通道处。将心脏临时起搏器感知灵敏度调整为1～3 mV，则起搏设置为60次/min。心脏临时起搏成功后，缓慢抽出空气然后再适当调整电极参数直至达到稳定起搏。以上操作全部结束后，谨慎退出导管鞘并缝合穿刺部位，注意消毒以免发生感染。
1.4 观察指标 起搏成功时间、起搏成功率以及留管时间；
电极右室心尖部到位率、电极右室流出道到位率以及导管脱位率；
起搏阈值、起搏感知灵敏度；
观察并记录并发症发生情况。
2.1 两组起搏成功时间、起搏成功率以及留管时间比较 与普通电极组比较，球囊漂浮电极组起搏成功时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。两组起搏成功率、留管时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
表1 两组起搏成功时间、起搏成功率以及留管时间比较
2.2 两组电极右室心尖部到位率、电极右室流出道到位率及导管脱位率比较 两组电极右室心尖部到位率和电极右室流出道到位率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与普通电极组比较，球囊漂浮电极组导管脱位率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2 两组电极右室心尖部到位率、电极右室流出道到位率及导管脱位率比较 单位：例(%)
2.3 两组起搏阈值、起搏感知灵敏度、并发症发生率比较 两组起搏阈值、起搏感知灵敏度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。球囊漂浮电极组并发症发生率较普通电极组低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。
表3 两组起搏阈值、起搏感知灵敏度、并发症发生率比较
心脏临时起搏是心动重度过缓病人的常规临床治疗手段。目前，常见心脏临时起搏治疗植入电极方式主要为球囊漂浮电极植入与普通电极植入[17-18]。与球囊漂浮电极植入相比，普通电极植入消耗时间较长且必须进入导管室完成，大大延长病人接受治疗时间，因此容易错过最佳治疗时机，另外植入过程需要在X射线透视下进行，人体暴露于射线下可能对机体产生不良影响[19]。球囊漂浮电极植入可进行床旁植入，无须挪动病人，可大大缩短病人等待时间，尤其针对高危病人，可快速抢救。另外，球囊漂浮电极与普通电极比较，其漂浮性非常好，能够提高电极植入到位率并减少导管推动过程中产生的阻力，但该漂浮性需借助血流，顺流和反流均会对植入结果造成一定的影响，进而使脱位率升高[20]。
本研究结果显示，与普通电极组比较，球囊漂浮电极组起搏成功时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。球囊漂浮电极组和普通电极组病人起搏成功率分别为97.56%和100.00%，留管时间分别为(3.22±1.43)d和(3.45±1.25)d，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；
两组电极右室心尖部到位率和电极右室流出道到位率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，与普通电极组比较，球囊漂浮电极组导管脱位率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组起搏阈值、起搏感知灵敏度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。球囊漂浮电极组并发症发生率较普通电极组低，差异有统计学意义(P<0.05)。
综上所述，球囊漂浮电极的使用可显著缩短起搏成功时间且成功率、阈值、感知灵敏度以及到位率与普通电极相似，因此，对于高危抢救病人采用床旁心电图引导下球囊漂浮电极心脏临时起搏可作为一项技术应用于严重心动过缓病人。
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