基于医养结合视角改善老年人群衰弱现状研究——以江苏省如皋市为例
时间：2023-06-22 10:35:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
黄梦丽，高星星，高建林，
（1.南通大学 公共卫生学院，江苏 南通 226019；
2.南通大学附属医院 老年长寿医学中心，江苏 南通 226001）
随着我国人口老龄化进程加快，老年人口总数逐年增加。截至2021年，我国60岁以上老年人口达到2.67亿人（占总人口的18.70%），南通市老年人口达到231.87万人，占全市总人口的30.01%，位列全国深度老龄化城市排行榜榜首。随着老龄人口的迅速增长，老年人口的衰弱率将会不断上升。衰弱是一种新的全球卫生负担，对临床实践和公共卫生具有重大影响，因此，老年人的健康问题越来越受重视。加强养老服务体系建设、提升养老服务的覆盖率和均等化水平迫在眉睫。国民经济和社会发展 “十四五” 规划也强调了养老问题的重要性。针对老年人群的衰弱现状，从医养结合视角提出现实可操作的建议，对促进老年人幸福养老，有针对性地延缓老年人群衰弱进程，解决当前养老难题具有现实意义。
1.1 如皋市老年人群衰弱状况
目前，学界将衰弱定义为神经肌肉、代谢和免疫系统稳态机制的失调，其特征是生理储备减少，易损性风险增加。本文采用自编的社会人口学资料和生活方式量表、Barthel指数（BI）、广发性焦虑障碍（GAD-7）、老年抑郁量表（GDS-15）、简易精神状态检查（MMSE）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、Fried衰弱表型评估、SF-36量表等组合成问卷对如皋市老年人进行抽样调研，共收集有效问卷324份。
参与者处于衰弱状态的有17例（5.25%），衰弱前状态的有99例（30.56%），处于非衰弱状态的有208例（64.2%）。参与者年龄中位数为73（68，80），呈偏态分布，其中有169名（52.16%）男性，169人（53.65%）超重，227人（70.06%）进行有偿工作，41人（13.18%）出现抑郁状况，其余基本信息见表1。
表1 如皋市老年人群的基本信息
1.2 如皋市老年人群衰弱的影响因素
本文通过对纳入单变量分析具有显著性的条目进行回归分析，得出了如皋地区老年人衰弱的危险因素：年龄、性别、抑郁、有偿工作、体质指数（BMI）（见表2）。
表2 老年人群衰弱危险因素的回归分析结果
有报道显示，衰弱与年龄、性别（女性）、肥胖、吸烟、社会经济剥夺和不常饮酒有关[1]。衰弱可发生于任何年龄的成年人，但因年龄增长导致人体各种器官和功能退化，90岁或以上人群发生衰弱更为常见。全世界数百万老年人都已出现衰弱。本文研究结果显示，女性是衰弱的保护因素，这与报道中的危险因素有出入，究其原因可能与人口选择（＞60岁）及样本量大小有关。
研究表明，针对衰弱的危险因素进行早期干预能延缓老年人衰弱的发展进程。从事有偿工作的人群更能持积极态度应对困难，较高的职业声望、较好的工作环境和较低的工作压力是防止抑郁发生的保护性因素[2]。严重抑郁是老年人衰弱发生的重要因素，老年抑郁患者与普通老年人相比，衰弱的概率呈一定的上升趋势[3]。BROWN等人的研究表明，抑郁和孤独加剧了衰弱的发生[4]。保持积极心态对人们有正向、积极的影响，包括加强生理机能，促进人际交往等[5]。因此，社会各方应密切关注老年人的心理健康和情绪变化，促进老年人保持积极的心态。
（2）a定量资料，偏态分布，以中位数（四分位数）的形式描述；
b等级资料，以频数（%）描述
此外，BMI与身体衰弱之间存在U形关联[6]，保持正常的体重有利于规避衰弱的风险，全身锻炼可改善各种器官的功能，增强抵抗力。因此，运动被认为是降低老年人衰弱相关身体损害的主要策略之一[7]。
2.1 如皋市医养结合改善老年人衰弱的措施
医养结合是一种有病治病、未病康养、病后疗护的集医、养、康、护等于一体的满足老年人多种需求，并对其进行持续性照护的新型养老服务模式[8]。21世纪，我国的养老服务体系发生了重大变革，从最初流行的机构养老转变为社区居家养老，当前养老服务重心已转为医养结合[9]。如皋市积极探索 “智慧养老+嵌入式养老+医养结合” 的养老新模式，在养老服务体系、老年人生活保障、养老服务工作创新等方面不断努力，推动形成了拥有1个智慧平台、32家养老服务机构、347家居家养老服务站的养老服务体系[10]。以村（社区）为中心，通过村（社区）提供的闲置用房，打造家门口的养老平台，让受助老人离家不离村（社区），在熟悉的环境中安心接受照顾。这种 “嵌入式” 养老新模式是如皋市经多年不断探索而形成的，既缓解老人的思家之情，也便于子女探望，能有效避免老年人抑郁和孤独的发生；
专业的照护人员和医疗康复设施，对帮助老年人维持身体健康，保持BMI水平有积极作用。
如皋市推行医养结合主要采取3种形式。一是医疗卫生机构与养老机构协议合作。大型医院拥有老年医疗资源，社会福利中心等养老机构专长于老年照护，二者合作共享资源，为老人开通绿色通道优先就医、预约就诊、健康体检、保健咨询、医疗巡诊、急诊急救等服务[11]。二是为具备条件的养老机构认定医疗资质。支持有资质的养老机构按相关规定开设老年病医院、康复医院、护理院、中医医院、理疗诊所等，或内设医务室，提供基础诊疗服务。三是部分医疗卫生机构转型开展医养服务。筛选部分医疗卫生机构转型为康复、老年护理等医疗机构，或根据服务需求设置老年科床位，保证覆盖密度[12]。
截至目前，如皋市建成朝阳村、茄儿园社区 “嵌入式” 养老长者驿站，城北街道、如城街道、城南街道日间照料中心，完成300多户困难老年人家庭适老化改造。做好老年人托底保障工作，提高农村五保供养标准至每月880元，城市 “三无” 供养标准至每月1 795元，尊老金标准至每人每月500元。民政局日常开展 “冬送温暖、夏送清凉” 活动，工作人员每周上门一次，为老年人打扫卫生、晒被子、煮饭等，确保全市高龄、独居、失独等老人均能享受到居家上门服务。采用村民小组长和楼栋长定期上门探访的方法，实现面向农村留守老人的一对一关爱服务。帮助敬老院与企事业单位、学校、社会公益组织建立共建关系，常态化开展社会共建活动，让老人们感受到社会大家庭的温暖和关怀。定期检查养老机构和福利院的消防、食品、用电等安全情况，对一些位置比较偏僻的养老机构，实行一院一策，提供必要的技术支持，同时给予整改费用80%的资金补助，切实解决养老机构消防审验问题。持续提升机构养老服务质量，增加护理型床位、康复设备、专业护理团队，保证所有入住的失能老人都能享受到专业化的护理，为家庭减轻养老负担。
2.2 如皋市医养结合改善老年人群衰弱存在的问题
目前，如皋市医养结合养老服务模式还处于探索阶段，管理机制仍存在一些问题。一是医养结合机构供给不足，覆盖不够广泛，需提高服务的可及性和便利性，优化服务衔接；
二是医养结合人才队伍建设滞后，目前从事该行业的医务人员多来自于不同专业，从业人员总体素质不高，缺乏专业医学知识，影响养老服务质量；
三是行业待遇差，缺乏竞争力，社会认可度不高，专业技能相关证照制度不健全，报酬偏低，护理工作者的自我价值认同度低，社会理解、认可与支持不够；
四是政府配套政策扶持力度不够，养老机构支出不入医保，老年人群养老负担较重。
3.1 深入发展 “嵌入式” 养老
根据我国国情，可将老年人群划分为四个年龄段：青年老年期（60～69岁）、中年老年期（70～79岁）、老年期（80～89岁）、长寿老年期（90岁及以上）[13]。在现有 “智慧养老+嵌入式养老+医养结合” 的养老模式基础上，继续深入发展 “嵌入式” 养老，扩大覆盖范围，做到每个村（社区）附近都有可选择的养老机构，为本社区及周边社区的老年照护统一需求评估等级3～5级的失能、失智老人提供24小时托养、 “喘息服务” 、居家上门拓展性服务、失能家庭照护者培训等[10]。通过 “互联网+医疗健康” “互联网+护理服务” 等创新方式，让老年人不出村（社区）即能享受服务。根据每一年龄段的不同生理特点，社区及相关各方按年龄阶段层次性关照老年人，实行有针对性的照护。
为高龄、衰弱、失能等行动不便人群提供家庭照护、上门理疗等服务，只需通过手机操作即可实现 “网上预约，上门护理”[14]。为处于术后康复、大病出院过渡期，需要医护人员陪伴并辅以一定康复训练的老人安排入住机构；
对得到及时照料且恢复情况良好的老人，提供定期随访、家庭照护力量训练，以及每日的助餐、助浴等照料，送服务上门。填补社区照料在 “喘息服务” 、中度失能老人服务、家庭护理专业指导等多方面的空白，提升社区养老服务的专业性和对老年人及其家庭的支持能力，弥补社区养老服务在专业性和效能上的短板[15]。上门护理等部分基础服务项目应纳入医保，以促进基层医疗卫生机构积极拓展服务范围，以居民需求为导向开展个性化健康服务。
3.2 推行家庭签约医生制度
鼓励社区卫生服务机构、乡镇卫生院、养老服务机构等在社区（乡镇）建设医养结合服务设施，实现医疗卫生机构服务范围社区和家庭全覆盖，将上门医疗服务主体向养老机构拓展[16]。组建家庭医生小分队，与有需求的社区（乡镇）居民签约，重点服务老年群体，为居民提供线上线下一体化的医疗健康服务[17]。
家庭签约医生的日常工作内容主要是常规体检、用药指导、健康知识宣讲，以及全面监测、评估老人的健康数据，设立并及时更新老人健康档案[18]。此外，签约医生还需要将糖尿病、高血压等患者纳入慢性病管理，方便及时为慢性病人提供长期处方服务。对慢性病患者进行定期随访，能及时发现问题，在早期干预的基础上观察效果[19]，如未见成效，应将患者送到合作的医院，确保 “早预防、早诊断、早发现、早治疗” 。
除此之外，老年人的心理健康、家人关系等个人情况，也是需要关注的内容。在日常问诊的同时，可向老年人传播健康生活的观念，指导老人多进行体育锻炼，注意饮食，保持体重。该举措能很好地应对老年人衰弱发生的危险因素，延缓衰弱发生的进程，提高老年人的生活质量。
管理部门可通过人员编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等资源倾斜与签约数量、服务质量等考核挂钩，保障服务对象与家庭签约医生双方的利益，提升家庭签约医生的工作动力[19]，形成患者有保障、家属减负担、签约医生有收获的 “三赢” 局面。
3.3 引进第三方专业力量
引进第三方专业养老服务公司，与社区合作，为社区内的老年人提供专业的医疗保健服务。在社区内开设中医馆、理疗馆、健康小屋、能力评估室等，方便老年人就近寻求医疗保健服务。引入专业的康复理疗团队，为社区内老年人建立健康档案，长线分析每位老人的健康趋势，及时采取干预措施。社区内的服务机构不仅可为老年人提供保健服务，还可为老年人提供休闲娱乐场所，增加社交机会。
通过社区推动第三方养老服务公司与当地医院达成合作，为有需要的老人开通绿色通道，提供远程会诊等服务[20]。社区和医院等安排专业人员轮值，为老年人群体提供日常医养服务。打通渠道，可增加社区机构的可信度，让更多的老年人能放心地就近寻求保健服务。
根据社区规模和实际情况，由政府牵头，综合改造老旧小区，整合、重组和优化片区资源，改造、增设老年食堂、医疗康养室等配套服务场所，不断提升老年居民的生活便利性和幸福感。政府制定配套优惠政策，鼓励将闲置设施资源改造建设用于养老服务场所[11]。社区可采用减免房租等方式吸引更多有实力的养老服务公司落户。
3.4 鼓励开展助老志愿服务
鼓励社会多方关注老年人精神生活，鼓励志愿服务组织进社区组织开展老年人文化活动，如组织舞蹈、合唱、棋牌、健身等集体活动，帮助老年人锻炼身体、愉悦心情、增加社交。推动助老爱老志愿服务进社区、进楼门、进家庭，通过上门送餐、上门理发、卫生清洁等一系列志愿活动给老年人送去关爱与帮助；
提供家具家装适老化改造、老旧小区加装电梯等方便老年人日常生活的服务。志愿开展健康教育、预防保健、长期照护等健康服务，通过更加精细化的医养结合服务，增强老年人的幸福感[11]。
3.5 增加老年人就业机会
政府部门牵头，多方配合，积极为老年人创造新的工作机会，开发适合老年人特质的工作岗位，开拓传统行业岗位，满足老年人就业需求。建立老年人力资源信息库，遵循充分开发与合理使用的原则，分年龄段匹配适宜工作，规范老年人力资源开发市场的秩序，并为老年人提供一些以就业为导向的培训，帮助老年人跟上时代的发展。
推进医养结合是积极应对老年人群衰弱问题的重要途径之一，需不断疏通堵点，提高医疗可及性，推动医养结合高质量发展，减缓老年人衰弱进程，促进老年人健康生活。
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