真骨盆缘完整的髋臼高位前柱骨折的疗效分析
时间：2023-06-22 08:05:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
阚 鹏，独行业，惠宇坚，殷小军，顾家烨
东南大学医学院附属江阴市人民医院骨科(江苏 江阴 214400)
真骨盆缘完整的髋臼高位前柱骨折是一种特殊类型的髋臼骨折，Letournel等[1]将其归类为后上型后壁骨折；
杨明辉等[2]称之为后上型髋臼骨折，认为该类骨折是介于髋臼后壁骨折和前柱骨折之间的过度类型；
谭国庆等[3]认为该类骨折骨折线起自髂嵴，骨折线沿髂骨向髋臼方向延伸，将髂骨前部连带髋臼顶与骨盆分离，真骨盆缘保持完整，因此将其称为真骨盆缘完整的高位前柱骨折。该类骨折临床并不常见，Letournel等[1]统计其发生率占髋臼骨折的1.8%(9/492)，Matta等[4]的报道为1.1%(3/262)。该类骨折发生率低，临床报道较少，且骨折涉及髋臼顶，处理不当会导致严重的髋关节功能障碍。本研究旨在进一步探讨其形态学特点、受伤机制、治疗方法及临床效果。
1.1一般资料回顾性分析2017年1月-2020年8月东南大学医学院附属江阴市人民医院收治的12例该类骨折患者资料，本研究共纳入12例患者，男9例，女3例；
年龄24～65岁，平均41.3岁；
左侧7例，右侧5例。致伤原因：高处坠落伤5例，车祸伤4例，挤压伤3例。合并伤：颅脑外伤1例，无需手术的腹部损伤2例，无需手术的胸部损伤3例，脊柱骨折1例，其它四肢骨折3例。全部均为新鲜骨折(伤后至手术时间<3周)，根据谭国庆等[3]分型：单纯型(髂骨骨折块完整，无后壁骨折)9例，和谭国庆等的描述不同，9例中有4例髂骨骨折为1块骨折块(图1a)，5例为2块骨折块，在髂骨主骨折块的髂嵴后方部位均有1个三角形骨折块(图1b)，由于髂骨骨块相对完整，手术时容易复位，故将其归为单纯型；
合并后壁骨折型(髂骨骨折块完整，同时合并后壁骨折)3例(图1c)。受伤至手术时间3～16 d，平均5.5 d。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
a b c
1.2术前影像学评估12例患者术前均拍摄骨盆正位、伤侧闭孔斜位、伤侧髂骨翼斜位X线片，并行骨盆CT平扫+三维重建检查评估骨折情况。仔细观察，该类骨折的特点是髂骨骨折块外旋并向近端或(和)外侧移位，12例患者中，6例出现股骨头半脱位，1例出现髋臼顶骨折块的压缩，11例患者骨折线起自髂嵴，1例患者起自髂前上下棘之间，见图2。
1.3手术方法所有患者均采用全身麻醉。对于9例单纯型骨折患者，7例仅采用髂腹股沟入路第1窗进行手术，术中游离股外侧皮神经并加以保护，充分抬离髂腰肌，暴露髂骨内板，远端暴露至髋臼顶。以髂嵴和髂窝凹度为复位标志，采用撬拨、推顶、螺丝钉复位技术等方法进行复位，通过手指触摸和C形臂X线机透视评价骨折复位情况，克氏针临时固定。部分病例复位和判断复位存在困难，可适当对髂骨外板进行剥离，以达到骨折的解剖复位。9例单纯性骨折患者均采用空心拉力螺钉结合重建钢板的方式进行固定，固定方法和周炎等[5]介绍的方法类似，首先以髂前下棘偏后为进针点，垂直于骨折线方向，平行于髂骨内板打入1～2枚2.5 mm的克氏针，C形臂X线机透视髂骨斜位和骨盆Teepee位[6]证实克氏针完全位于髂骨内，然后沿克氏针拧入6.5 mm的空心拉力螺钉，最后沿髂嵴放置预弯的重建钢板固定。2例早期患者，除采用髂腹股沟入路第1窗完成复位固定外，又联合了第3窗，将预弯好的重建钢板自第1窗股血管下方插入第3窗加强固定。
3例合并后壁骨折型患者，2例由于后壁骨折块大，采用髂腹股沟入路第1窗联合Kocher-Langenbeck入路进行手术，首先在髂腹股沟入路第1窗完成前柱骨折块的复位固定(拉力螺钉结合重建钢板)，然后通过K-L入路复位固定后壁骨折块(空心双加压螺钉结合重建钢板)。1例后壁骨折块小合并髋臼顶压缩的患者采用了扩展的髂股入路，术中撬拨复位髋臼顶压缩的关节面，取自体髂骨植骨并用克氏针临时固定，然后复位后壁骨折块和前柱骨折块，然后用钢板螺钉固定。
1.4术后处理术后静脉滴注抗生素48 h预防感染，对采用K-L入路和扩展的髂股入路的患者口服吲哚美辛肠溶片4周预防异位骨化，术后常规复查骨盆正位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片评价骨折复位及固定情况。术后即开始指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，疼痛减轻后开始髋关节功能锻炼，根据复查情况结合影像学结果决定下床负重活动时间，一般6～8周扶双拐下地部分负重行走，10～12周逐渐过渡到完全负重。
1.5术后随访及疗效评价术后3月，每月复查一次，然后术后6月，术后1年复查，如无特殊，以后每年复查1次。记录手术时间、术中出血量、髋臼骨折复位质量，末次随访时髋关节功能及术后并发症。髋臼骨折复位质量采用Matta复位标准[7]评定，骨折移位0～1 mm为优，2～3 mm为良，>3 mm为差；
末次随访时髋关节功能通过改良的Merle d’Aubign6和Postel评分系统[4]评定，该评分系统的观察指标包括疼痛、步行情况、髋关节活动度及临床分级等方面，等级判断：18分为优，15～17分为良，12～14分为可，<18分为优，15～l7分为良，<12分为差。
12例患者手术时间100～200 min(平均134 min)；
术中出血量300～1 000 mL(平均612 mL)；
所有患者均未出现重要血管损伤和内脏器官损伤；
伤口均I期愈合；
所有患者术中未发现股外侧皮神经断裂，6例术后出现患侧大腿前外侧麻木，考虑为股外侧皮神经牵拉伤；
根据Matta影像学评定标准，本组优10例，良2例，优良率100%。
12例患者获6～45个月(平均28.4个月)随访，6例股外侧皮神经牵拉伤的患者大腿外侧皮肤感觉均恢复，但主诉皮肤感觉和伤前有差别；
所有患者均骨性愈合，愈合时间3～5个月(平均4.2个月)，无内固定失败患者；
1例采用扩展髂股入路手术的患者在髋关节周围出现异位骨化，Brooker[8]分级为I级；
末次随访按改良的Merle d’Aubigné和Postel髋关节功能评分系统评定，9例单纯型骨折患者均为优，3例合并后壁骨折型患者，优1例，良2例，总体优良率100%。
3.1真骨盆缘完整的髋臼高位前柱骨折的形态学特点目前少数学者报道了此种特殊类型的髋臼骨折，对其归类尚存在争议。Letournel等[1]将其归类为后上型后壁骨折；
杨明辉等[2]称之为后上型髋臼骨折；
谭国庆等[3]称其为真骨盆缘完整的高位前柱骨折；
Lenarz等[9]认为这是一种特殊类型的前壁骨折。结合本组病例和既往学者的报道，笔者将其形态学特点归纳为以下几点：①主骨折线起自髂骨翼，向髋臼顶方向延伸，并终结于髋臼顶稍远侧，将髂骨前部连带髋臼顶与骨盆分离，真骨盆缘保持完整。X线片表现为髂骨翼前部骨折累及髋臼顶，髂耻线、髂坐线，闭孔环完整。②主骨折线起始的部位多数位于髂嵴，少数位于髂前上下棘之间。本组11例患者骨折线起自髂嵴，1例患者起自髂前上下棘之间。③髂骨翼骨折块可以出现粉碎骨折。谭国庆等[3]报道的12例病例中有1例为髂骨翼粉碎骨折，本组病例无髂骨翼骨折块粉碎，但有5例在髂骨主骨折块的髂嵴后方部位出现了1个三角形骨折块。④髂骨骨折块往往外旋并向近端或(和)外侧移位。⑤股骨头和髋臼窝相匹配或相对于髋臼窝向外上方移位。本组有6例患者出现股骨头半脱位。笔者认为这和骨折累及髋臼顶的范围有关，如骨折累及髋臼顶的范围大，则股骨头和髂骨骨折块一同向外上方移位，反之则股骨头和髋臼窝相匹配。这和经典的高位前柱骨折是有区别的，经典的高位前柱骨折，股骨头往往向内侧移位通过髂耻线。⑥此类骨折可以出现髋臼顶部的压缩，本组1患者出现了髋臼顶骨折块的压缩，这是对以往学者报道该类骨折形态学特点的补充。
3.2真骨盆缘完整的髋臼高位前柱骨折的受伤机制真骨盆缘完整的髋臼高位前柱骨折的受伤机制尚不明确。杨明辉等[2]认为髋臼后壁骨折是由股骨头向后方撞击造成的，前柱骨折是由股骨头向前方撞击造成的，而后上型髋臼骨折的暴力很可能朝向外上方，但尚需生物力学的证实。谭国庆等[3]和周炎等[5]的观点基本一致，由于髂骨骨折块往往外旋并向近端移位，推测其受伤机制为暴力直接作用在髋部前外侧，挤压髂骨前部导致髂骨前部外旋所致，至于为什么会同时合并后壁骨折，并没有说明，只是认为这可能与受伤时股骨头在髋臼内的位置有关[3，5]。笔者认为这类骨折的受伤机制可能比较复杂，除了考虑暴力的作用部位外，也要考虑髂骨前部强大的肌肉附着的影响。
3.3真骨盆缘完整的髋臼高位前柱骨折的治疗真骨盆缘完整的髋臼位前柱高骨折是累及髋臼顶的关节内骨折，股骨头失去髋臼顶部的支撑，往往出现髋关节头臼匹配不良，且髂骨前部附着的肌肉韧带力量强大，髂骨骨折块往往移位不稳，因此该类骨折多需手术治疗。手术治疗的关键是恢复髋臼顶的解剖位置，使髋关节头臼获得良好的匹配，同时予以坚强内固定。
对于此类骨折常用的手术入路包括髂腹股沟入路、髂股入路，扩展的髂股入路和K-L入路。杨明辉等[2]认为对于新鲜骨折和髂骨骨折块较大的患者，通过髂腹股沟入路显露髂骨内板，通常可以达到骨折的复位和固定，必要时和适当剥离部分髂骨外板；
对于陈旧性骨折和髂骨骨折块较小的骨折，则推荐扩展的髂股入路。谭国庆等[3]认为对髂骨骨折块完整的患者和合并较小后壁骨折块的患者，仅采用髂股入路的近端切口即可完成手术；
对于合并较大后壁骨折块的患者，可选择髂股入路或髂腹股沟入路联合K-L入路进行手术；
对于髂骨骨折块粉碎的患者，往往需要同时显示髂骨内外板，扩展的髂股入路是最佳选择。笔者基于本组12例患者的经验，对手术入路的选择有以下认识：①对于单纯型骨折，仅累及髂骨前部和髋臼顶，髂腹股沟入路第1窗即可完成手术。如复位困难，可适当剥离髂骨外板，这本质上和髂股入路近端切口是相同的；
如需要将钢板跨耻骨支固定，则可打开髂腹股沟入路第3窗，通过血管下插入钢板。本组9例单纯型骨折患者，7例仅采用髂腹股沟入路第1窗进行手术，2例联合了第3窗。②对于合并后壁骨折型患者，理论上讲，扩展的髂股入路是最合适的选择，该入路一个切口可同时显露髂骨前部内外板、髋臼顶和髋臼后壁，直视下复位固定骨折，但文献报道该入路并发症多[10]，除非陈旧性骨折需广泛松解显露，否侧应谨慎选择该入路[2-3]。本组2例合并后壁骨折型骨折笔者选择了髂腹股沟入路第1窗联合K-L入路。③对于髋臼顶存在压缩或者髂骨骨折块小的患者，笔者推荐使用扩展的髂股入路进行手术，因为如果髋臼顶存在压缩，必须充分显露髋臼顶部，复位髋臼顶压缩的关节面；
髂骨块越小的患者，关节内骨块越大，解剖标志越不明确，单纯通过髂骨骨折块的复位实现髋臼顶关节面的复位越困难，越倾向于使用扩展的髂股入路。本组1例合并髋臼顶压缩的患者采用了扩展的髂股入路进行手术，结果满意。
笔者认为，空心拉力螺钉结合重建钢板固定是真骨盆缘完整的髋臼位前柱高骨折理想的固定方式。具体步骤是首先复位髂骨骨折块，然后用以髂前下棘偏后为进针点，垂直于骨折线方向的空心螺钉固定，最后沿髂嵴放置预弯的重建钢板固定。如果复位后首先用重建钢板固定，由于钢板可髂骨凹度无法完全贴附，在拧入螺钉过程中常常导致骨折移位。本组9例单纯性骨折患者均采用了空心拉力螺钉结合重建钢板的方式进行固定。
真骨盆缘完整的髋臼高位前柱骨折尽管累及了髋臼顶部，但骨折往往不粉碎，通过手术通常能获得理想的复位，进而取得满意的效果，但如果髋臼顶有压缩或者髂骨骨折块小则应该充分重视，术中尽量实现髋臼顶关节面的解剖复位。本组12例患者，根据Matta影像学评定标准，复位优良率100%，末次随访按改良的Merle d’Aubigné和Postel髋关节功能评分系统评定，优良率100%。
综上所述，真骨盆缘完整的髋臼高位前柱骨折是一种特殊类型的髋臼骨折，骨折主要累及髋臼顶，可伴有后壁骨折和髋臼顶的压缩，选择合理的手术入路，解剖复位，合适的内固定，可获得满意的临床疗效。
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