肾移植术后镇痛新进展
时间：2023-06-21 17:00:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
梁凤燕 齐小冰 黄再青▲
1.内蒙古医科大学，内蒙古呼和浩特 010000；
2.内蒙古包钢医院麻醉科，内蒙古包头 014000
随着器官移植学科的发展及外科手术技术的成熟，肾移植已经成为治疗尿毒症的最佳方法。据统计，截至2019年我国已有1.2亿人确诊为慢性肾病且数量仍在逐年上升[1]。与透析相比，肾移植不仅可以延长生存时间，提高生活质量，还会降低与透析相关并发症的发生。由于肾移植患者病理、生理以及药效学的改变，使术后镇痛成为移植团队面临的重要挑战。术后疼痛对患者产生诸多方面的不良影响，术后剧烈疼痛，加重患者的痛苦及恐惧感，使患者咳嗽及深呼吸受限，影响分泌物排出，从而增加肺不张、气道阻塞、感染性肺炎发生概率；
剧烈的疼痛影响患者早日下床活动，使血栓发生的风险大大提高；
此外疼痛引发的儿茶酚胺等分泌增多，导致术后血压升高、心率加快，使心肌做功和耗氧量增加。众多并发症不仅影响术后恢复，甚至可能导致移植手术失败。
另外，阿片类药物作为控制中重度疼痛主要的药物之一，广泛应用于术后镇痛，阿片类药物在缓解疼痛的同时也会带来诸多不良反应。美国疾病控制与预防中心指南建议应减少使用阿片类药物。Abott等[2]对36 486名移植患者进行回顾性队列研究，结果表明长期使用阿片类药物会增加病死和移植失败的风险。所以有必要采取适当的临床干预措施以减少阿片类药物的使用，提供更多非阿片类药物的选择，与此同时还应保障患者的满意度和舒适度。
1.1 超声引导下腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）
QLB作为一种新的镇痛方式，可在腹部和腹膜后手术提供良好的镇痛效果。2007年Blanco[3]第一次将腰方肌阻滞用于腹部整形手术术后镇痛，将局部麻醉药物注射在腰方肌及其周围的筋膜内，通过阻断T6到L1的脊神经来完成镇痛作用[4]。由于QLB部位更靠近脊柱，药物扩散更广泛从而镇痛效果更好。根据注射药物位置不同临床上分为四种QLB入路，分别为外路（QLB1）、后路（QLB2）、前路（肌肉间QLB）及肌内QLB；
入路不同，药物的覆盖范围及镇痛的持续时间可能会有所差异。Ueshima等[5]报道外路与后路主要阻滞T7～L1；
前路阻滞T10～L4；
肌内QLB阻滞T7～L12。
Kolacz等[6]研究表明，后入路阻滞在术后第一个24 h内芬太尼的消耗量明显减少，单侧腰方肌后入路阻滞明显优于单侧腹横肌阻滞；
但结果显示阿片类药物的减少并未影响阿片类药物相关不良反应的发生率。在既往研究中，前路、后路及肌内阻滞均有学者做过相关研究观察。Sindwani等[7]于2017年首次提出腰方肌外路途径在临床上的前瞻性研究，研究表明1、4、8、12、24 h术后芬太尼的消耗量显著减少，静止和运动时VRS疼痛评分明显降低；
另外其优点还在于避免手术对药物扩散的影响并防止其通过手术切口溢出。
1.2 超声引导下竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）
2016年Forero等[8]发现了一项新型的躯干周围神经阻滞技术——ESPB，将局部麻醉药物注射到竖脊肌平面内或胸、腰椎横突浅层，通过阻断脊神经根背侧支和腹侧支传导达到镇痛作用，可应用于胸腹部、妇科、脊柱等手术及术后镇痛方面。2016年Forero等[8]将此技术应用于治疗胸神经性疼痛取得了成功。并且在2名尸体上进行双侧超声引导的ESPB，一具尸体在T5水平菱形肌与竖脊肌间注射20 ml亚甲蓝，解剖发现染料纵行扩散，脊髓根部背支的外侧支及竖脊肌前表面均被染色；
第二具尸体在T5水平将染料注入竖脊肌深处，结果显示染料从右C7～T8及左T1～T8扩散，竖脊肌与肋间肌均被染色并深入脊神经根的腹侧和背侧分支。2017年Temirov等[9]首次将ESPB应用于一名36岁肾移植患者术后镇痛，选取T8～T9水平的棘突，将针尖定位于横突和竖脊肌之间，使用3 ml生理盐水确认正确位置后，在肌肉和横突间注射了27 ml的0.25%罗哌卡因；
芬太尼输注剂量降至0.025 mg/h，并在120 min后完全停药，阻滞持续约24～26 h，按需肌内注射100 mg曲马多维持镇痛作用。患者报告的VRS评分在60 min内从4/10降至0/10，随后的24 h内，VRS评分保持0/10，无需其他镇痛药物且患者无不适反应。随后2019年Aytuluk等[10]对3名肾移植患者进行了术后ESPB镇痛治疗，术后24 h内VRS评分均为超过3/10且未出现相关并发症。一项包括13项随机对照试验的荟萃分析显示，ESPB是一种有效的镇痛措施，可在多种类型的手术中减少疼痛及阿片类药物的消耗，另外一个重要的发现是ESPB对减少术后恶心呕吐有明显优势[11]，然而在其他镇痛措施中并未发现有此作用[12-14]。
ESPB类似于胸椎椎旁阻滞和胸膜硬膜外镇痛，所以可作为腹部手术术后镇痛方法。由于ESPB是更表面的阻滞，所以它的风险比胸椎椎旁阻滞和胸膜硬膜外镇痛更低，该技术容易操作，更安全、可靠，阻滞范围更广泛，可以覆盖T2～L3，并且容易置管，可以进行持续性阻断镇痛，适用于多种类型手术以及急性、慢性疼痛[15-16]。
1.3 腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAP）
2001年TAP由Rafi[17]首次提出，将局部麻醉药物注入腹内斜肌与腹横肌间的筋膜层从而产生腹壁区域镇痛。经过既往尸体与人体研究，证明TAP阻滞平面为T10～L1[18]。TAP阻滞的方式可分为腹外侧入路、肋缘下入路、后侧入路、斜肋下入路和双侧双重入路；
不同的阻滞方式中局部麻醉药物的扩散途径不同。2011年Soltani等[19]对44名肾移植志愿者进行了双盲临床试验，结果表明单次TAP阻滞（腹外侧入路）可减少术后疼痛和吗啡消耗以及术中芬太尼消耗。目前，关于TAP阻滞的镇痛研究结果仍具有争议。根据Singh等[20]的荟萃分析显示，TAP阻滞可减少吗啡需求量（40%）且持续性疼痛评分更好，术后恶心呕吐发生率也显著降低。同时对TAP阻滞的研究结果出现差异进行分析：第一，不同的手术切口位置、不同的阻滞位置，试验结果不同；
第二，是否应用超声引导对阻滞结果的影响，通过超声引导可以实施精确的神经阻滞，实时监测药物在神经周围的扩散，不仅降低相应并发症的发生，并且大大提高了阻滞效果。
脊髓是疼痛传递的重要结构，通过阻滞脊神经根，使其支配区麻痹产生镇痛作用。虽然持续性硬膜外镇痛可以提供出色的镇痛作用，但是由于患者体内存在残留的肝素以及血小板功能障碍和凝血因子合成减少，使硬膜外镇痛的风险提高。鞘内注射已被证明是一种可行的镇痛替代方法[21]。Jun等[22]研究表明，鞘内注射吗啡优于手术部位输注罗哌卡因。两组的Kaplan-Meier曲线显示，鞘内注射吗啡组术后12、24、和48 h哌替啶的使用量显著减少，术后第一个24 h内吗啡等阿片类药物的平均消耗量相对较低；
术后第一天鞘内注射吗啡组的NRS评分更好；
缺点是鞘内注射吗啡组的瘙痒和呼吸抑制等副作用更为常见，两组的恶心、呕吐频率相当，所以对于接受鞘内注射吗啡患者应考虑进行严格的术后检测。
利多卡因广泛应用于局部麻醉、区域阻滞和抗心律失常，近些年来研究表明利多卡因可应用于全身性镇痛。利多卡因是可卡因的一种衍生物，属于酰胺类局部麻醉药物；
具有镇痛和抗炎的作用，可应对开放手术术后的应激反应[23]。利多卡因的镇痛作用通过多种机制实现，利多卡因可作用在脊髓中的电压门控离子通道和配体电压门控离子通道，通过调节细胞内外离子浓度，改变跨膜电位，降低神经元的兴奋性，从而实现镇痛作用；
此外利多卡因选择性抑制G蛋白偶联受体，参与多种细胞信号转导抑制缓激肽和P物质等达到镇痛作用[24]。
20世纪80年代以来，静脉注射利多卡因镇痛逐渐被广泛应用于临床。Weibel等[25]对静脉注射利多卡因用于术后镇痛和术后恢复的有效性和安全性做出评估，对四十五项试验中的2802名参与者进行系统评价，结果表明静脉注射利多卡因对于接受腹部手术的患者显著有效，不仅改善术后早期疼痛评分，术后胃肠道恢复，降低阿片类药物的消耗，而且对术后恢复期间的多种结局（住院时间、术后恶心呕吐、术后功能性神经心理状态量表、患者满意度等）具有积极的影响；
并认为静脉注射利多卡因可替代硬膜外镇痛，不足是尚不清楚利多卡因最大给药剂量和连续输注的最佳剂量。Ortiz等[26]研究表明静脉注射1.5 mg/kg的利多卡因对腹腔镜胆囊切除术的患者术后镇痛、肠梗阻及出院率水平无明显改善，在术后第1小时静脉输注3 mg/（kg·h）利多卡因观察到血清中炎性标志物显著降低。在Grady等[27-28]等研究中也出现了类似结果，这可能与剂量和手术类型有关。Yao等[29]将静脉注射利多卡因应用于肾移植镇痛，诱导剂量1.5 mg/kg，维持剂量2 mg/（kg·h），研究表明术中使用利多卡因降低了术中和术后芬太尼的需求量，同时术中七氟烷的消耗量也显著下降（25%），且利多卡因组患者的心率和平均血压波动更小。
术后疼痛管理是围手术期管理中重要任务之一。术后镇痛有多种选择，如静脉输注阿片类药物、非甾体类抗炎药、胃肠道给药、硬膜外镇痛、局部浸润、区域阻滞、鞘内注射等。但对于肾移植患者，由于药效学的改变和阿片类药物的副作用，应谨慎使用；
由于凝血功能的下降，硬膜外镇痛风险大大提高。而非甾体类抗炎药具有肾毒性，并且患者术后处于应激状态，使用非甾体抗炎药会增加胃肠道和心血管并发症的风险。局部浸润对于缓解深部肌肉疼痛和内脏疼痛效果欠佳。
近年来区域阻滞技术和鞘内注射取得显著成绩，用于减轻术后疼痛在国内外均已得到广泛证实。不同镇痛技术的优势和不足各不相同，临床应用时应根据个体具体情况和医疗条件选择相应的镇痛策略，使患者早日好转，促进术后恢复，缩短住院时间，减少住院费用。
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