陈枫教授针刺治疗痿证经验
时间：2023-06-21 13:45:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
李梓婷，班林强，陈 枫
(1.北京中医药大学，北京 100029；
2.中国中医科学院望京医院，北京 100102)
陈枫教授为“首都名中医”“首都群众喜爱的中青年名医”、“中国中医科学院中青年名中医”。从事针灸临床、科研、教学工作 30余年，在临床常见病的治疗方面已形成完整治疗体系。笔者有幸跟随导师学习，受益匪浅。
“痿”的甲骨文由疒(形象是一张竖放的床铺，表疾病)和委(形象是一个人手里拿着枯萎的禾苗，表示枯萎无力)组成，表示人因为疾病而肌肉萎缩，瘫痪在床。中医的“痿证”是指肢体经脉弛缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证[1]。《素问·痿论》中最早论及痿证，其中定义的痿证是广义的，可以包括人体内在脏腑及外在五体、五窍、五华的形态萎缩、功能痿废；
而本文的痿证主要针对狭义而言，任何肢体或局部肌肉的痿废不用都隶属其范畴，临床上脊髓或脑部病变导致肌肉无力，运动神经元病变，乃至一侧面肌瘫痪无力的面神经炎皆属痿证[2]。
现检索临床文献上针灸治疗痿证多从“治痿独取阳明”中着手，或只取足阳明胃经穴位；
或取多经多穴，选少阳经、太阳经以及手、足三阴经的腧穴施治；
也有医家是主取足阳明胃经穴位，配合辨证取穴，其中虽不乏有选取肝经穴位者，但乃是出于痿证迁延不愈，损及肝肾而选取肝肾经穴位的考虑[3]。陈枫教授认为“治痿独取阳明”非仅取胃经腧穴，因此语出于《素问·痿论》，而本篇最后中有“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆，筋、脉、骨、肉各以其时受月，则病已矣”，说明可针对性选取他经穴位。陈枫教授从肝本身的特性“肝为罢极之本”考虑，且与“治痿独取阳明”有机融合，首创“肝胃组穴”联合足阳明胃经经筋排刺法治疗痿证。
陈枫教授在临床治疗痿证诸如脊髓炎、格林-巴利综合征等多用此法，结合患者病情变化辨证选取少许配穴，收效甚佳，现将导师临床经验分享如下，以飨同道。
《三因极一病证方论》：“痿躄属内脏气不足之所为也”，痿证病因主要是因为脏腑有所不足[4]。陈枫教授认为针灸治疗痿证主要责之于肝、胃不足，分析如下。
1.1 肝脏罢弱，不堪小劳 肝为罢极之本，“罢”通“疲”，可分为形罢、神罢两方面，形罢与筋相关，而神罢则与魂有关，筋与魂又依赖于血的润养[5]。肝藏血又主疏泄，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”(《素问·经脉别论篇第二十一》)，胃运化水谷精微得到精血，肝藏精血然后疏泄，将精血疏泄至人体四肢百骸而能动，“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”(《素问·五脏生成篇第十》)，因此肝是人体中掌管物资输出的系统。陈枫教授认为肝能输出一定物资为人所用，才能耐受疲劳，这就是“肝为罢极之本”的原因[6]。而当肝经所能承担的耐力阈值变低，肢体不能耐受正常劳动，肌力达不到正常肌力，就形成痿证。
形罢这方面与筋相关，肝主筋，《类经·藏象》曰：“人之运动，由乎筋力”，可见四肢的灵活运动除了与肌肉有关，亦与筋正常作用的发挥密不可分。《临证指南·痿》：“盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛”，痿证在临床上除肌肉痿软表现外，常伴有肌肉瞤动、肢体挛缩、舌颤、走路摇摆等筋罢特点[7]。“大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”(《素问·生气通天论篇篇第三》)，说明患者筋罢而成痿，而肝其充在筋，故陈枫教授强调治肝以治筋。
神罢这方面，临床上痿证患者多伴头昏、失眠、神疲乏力等神气不足的症状[8-9]，“肝藏魂，人卧则血归于肝。阳气者，烦劳则张。罢极必伤肝，烦劳则精绝。肝伤精绝，则虚劳虚烦不得卧明矣。”(《医宗金鉴》)，陈枫教授认为以上神罢的伴随症状为肝经罢弱，魂不守舍之象，再次验证患者痿证亦责之于肝。
1.2 胃腑虚弱，生化乏源 胃属中焦消化系统，与肝主疏泄相对，这个系统是人体中掌管物资输入的系统之一。“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”(《灵枢·五味第五十六》)，从外界进来的食饮进入胃中，然后经过胃的运化成为身体可吸收的精微物质，再输布至五脏六腑、四肢百骸。《素问·阳明脉解》曰：“阳明主肉，其脉血气盛。”可见肌肉功能正常的发挥、形态的饱满与否与足阳明胃经是否血气充盛有着极为密切的关系[4]。胃受纳水谷，汇成多气多血之经，为五脏六腑之海，再渗灌肌肉百骸，故陈枫教授认为痿证患者往往胃腑虚弱，使肌肉筋骨气血供应受限而成痿[10]。
临床相关文献中近四成痿证患者多见肢体瘦削，纳差，便秘，面色不华，神疲乏力，脉细弱等胃腑虚弱之象[11]，生化乏源而致气血亏虚，肌肉失于充养。“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”(《素问·痿论篇第四十四》)、“阳明为阖，阖折则气无所止息，而痿疾起矣。”(《灵枢·根结第五》)再次阐明患者痿证与胃腑虚弱关系密切。
1.3 肝胃相互影响 综上，陈枫教授认为患者痿证主要责之于胃、肝，而胃、肝之病机又互相影响。
其中，胃影响肝而成痿主要集中在三方面。一方面，“中焦受气取汁变化而赤，是谓血”(《灵枢·决气第三十》)，水谷入胃变化而赤生血。胃腑虚弱则精血必虚，精血虚则肝失所养，不能行罢极之本而肌肉痿废不用。另一方面，“虚劳损血，不能荣养于筋”(《诸病源候论》)，胃弱血虚后，筋枯不荣，而宗筋主束骨而利机关也，且阳明主肉，阳明虚弱则肉亦孱弱，筋驰肉弱而成痿。另外，胃属中焦，是人体气机枢纽，统率各脏腑的气机并制约其失衡[12-14]，当胃出现问题，肝的正常升降就失去了枢纽的统率，肝疏泄精血不足而成痿。
相应的，肝也会影响胃而成痿。肝疲弱不堪，则疏泄给胃的所藏之血不足，影响胃的进一步运化生血，于是成为肝愈虚，胃愈虚，肝益虚的恶性循环。另外，《黄帝内经》中载肝所生病者，会出现呕逆，飧泄等胃的症状，影响胃的消化吸收，四肢百骸得不到营养而成痿。
陈枫教授基于以上对痿证的认识，以“养肝益胃”为法，针刺治疗痿证，改善四肢痿弱，活动不利的症状。
2.1 取穴 (1)主穴：双侧陷谷、足三里、下巨虚、曲泉、太冲共10穴。为尊重原创且概括其治疗痿证主要理论，现将导师陈枫教授针刺治疗痿证的这组穴位命名为“肝胃组穴”。(2)配穴：头昏明显加双侧风池、完骨、悬颅、阳白；
失眠明显加神门；
排尿障碍明显加太渊、中封；
下肢麻木明显加双侧三阴交、阳陵泉、至阴；
纳差明显加中脘、阴陵泉；
上肢麻木明显加内关、极泉、青灵。
2.2 选穴分析
2.2.1 足阳明胃经 内经中多篇中有治痿取阳明之说，“帝曰：论言治痿者独取阳明”(《素问·痿论篇第四十四》)，“故痿疾者，取之阳明，视有余不足，无所止息者，真气稽留，邪气居之也”(《灵枢·根结第五》)，阳明为多气多血之经，针对痿证导师往往选取足阳明胃经经筋排刺法，此特殊刺法于后文“操作方法”处详述，可针刺双侧足三里、上巨虚、下巨虚。且上述三穴分别为胃经、大肠经、小肠经下合穴，可以调理中焦消化系统，改善患者纳差症状，使生化得源，如鱼得水，四肢得养。陷谷是五腧穴中输穴，“俞主体重节痛”，故可治痿。阳明主肉，痿证患者肌肉瘦削无力，补法针刺阳明经可以使肌肉强健有力。阳明主润宗筋，宗筋主束骨而利机关，束骨则人能立，利机关则人能动，痿证难立难动，故针刺足阳明经穴位对症治疗。
2.2.2 足厥阴肝经 曲泉、太冲为肝经穴位，肝为罢极之本，针刺此二穴可刺激激发肝罢极之能，使人所能承担的耐力阈值由低逐渐恢复。
曲泉为肝经合水穴，《针灸大成》中记载曲泉可治四肢不举，肝属木，水能生木，根据“虚则补其母”的原则，肝之虚症，可用曲泉补之，既养四肢，又定肝魂而助眠；
另外肝主筋，膝为筋之府，曲泉位于膝关节部位，“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”(《素问·脉要精微论篇第十七》)，故痿证下肢不能站立屈伸可刺曲泉。
太冲为肝经输穴、原穴，“俞主体重节痛”(《难经·六十八难》)，而痿证表现为肢体不能支撑自身重力，患者直观感受就是“体重”，故选取作为罢极之本的肝之俞穴；
原穴是脏腑的原气经过和留止的部位，“五脏六腑之有病者皆取其原也”(《难经·六十六难》)、“五脏有疾也，应出十二原”(《灵枢·九针十二原》)，而痿证患者肝不能行罢极之能，就选取肝经原穴太冲来鼓动肝之原气治疗；
《指要赋》曰：“且如行步难移，太冲最奇”、《马丹阳十二穴歌》也记载了太冲能医“两足不能行”，故可知太冲有让人弃杖重行之效。
2.3 操作方法 陈枫教授临床针灸时亦重视刺法，治疗痿证时善用足阳明胃经经筋排刺法。排刺是确定某一治疗部位，确定两个穴位作为端点，将两点之间的距离等分，针刺端点及其等分点，使之整齐排列成行的刺法。排刺根据深浅及部位不同，可分为皮部、经筋、经脉排刺。痿证为宗筋不能束骨、利机关，宗筋主要指十二经筋，是十二正经连属于筋骨的部分，多结、聚、散、络于骨骼和关节附近，所谓“诸筋者皆属于节”(《素问·五脏生成论篇》)，故常用经筋排刺。经筋在皮部之下，故经筋排刺时，应使针尖达到肌肉、肌腱的深度[15]。陈枫教授的足阳明胃经经筋排刺法，以足三里、下巨虚为两个端点，中间可取1个等分点，即上巨虚，痿证重者中间可取2个等分点，不再拘泥于具体穴位。
“肝胃组穴”均采用解剖定位。选取汉医牌0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针，对穴位进行常规消毒。其中足三里至下巨虚行胃足阳明经排刺法，直刺1.2 寸，曲泉直刺1.2 寸，均以每分钟 120 次的频率捻转补法30 s。太冲、陷谷直刺 0.3 寸，不使用手法。以上穴位操作后均留针 30 min，每周一、四上午门诊治疗，每次针灸治疗主穴同前，配穴根据伴随症状较明显者加减。
孟某，男，57岁，2021年1月18日初诊。主诉：四肢无力，行动不便渐进加重一个月。现病史：患者无明显诱因于1月前出现四肢无力，行动不便并渐进加重，伴头昏，失眠，四肢麻木，排尿障碍，便秘，17天前开始不能行走，需借助轮椅。发病后曾就诊于协和医院，诊断为脊髓炎，未予系统治疗，等待协和医院安排床位住院。因病情渐重，患者欲在住院前针灸治疗减轻症状，遂来我处门诊就诊。刻下症见：形体羸瘦，面色不华，神疲乏力，四肢麻木，步履全废，四肢瘦削，头昏，失眠，纳差，尿储留，便秘，舌淡苔白腻，脉细弱。查体：神清，颅神经(-)，四肢深浅感觉减弱，四肢肌力2级，肌张力正常，腱反射对称，病理征(-)。西医诊断：脊髓炎。中医诊断：痿证，证属气血虚弱证。对症予针灸治疗，主穴：双侧足三里、上巨虚、下巨虚、陷谷、曲泉、太冲，配穴：头昏加双侧风池、完骨、悬颅、阳白；
失眠加双侧神门；
排尿障碍加双侧太渊、中封；
下肢麻木加双侧三阴交、阳陵泉、至阴；
纳差加中脘、双侧阴陵泉；
上肢麻木加双侧内关、极泉、青灵。操作方法同上文。患者2021年1月18日初诊后入协和医院神经内科住院。2021年2月20日出院复诊，患者述四肢无力麻木症状较以前加重，仍不能自己行走，因协和未有明确的治疗方案，故出院复来我处针灸。2021年2月22日三诊时，患者述症状减轻，双下肢肌力由二级恢复三级，双上肢肌力由二级恢复到四级减，排尿正常。对症继予针灸治疗同上，巩固治疗。2021年2月25日四诊时，患者能摆脱轮椅，独立行走来诊，头昏症状消失，四肢肌力恢复。至2021年5月24日患者述每日已能锻炼行走2千余步。目前仍坚持门诊，欲继续减轻双上肢麻木的症状。
按：患者中年男性，四肢无力，行动不便，辨为痿证之气血虚弱证。肢体瘦削，纳差，便秘，面色不华，神疲乏力，舌淡，脉细弱皆是胃腑虚弱之象，生化乏源而致气血亏虚而成痿；
头昏、失眠、神疲乏力皆是肝血不养，神不守舍之魂罢表现；
四肢痿废不用为筋不任身，排尿障碍为宗筋无力，总为筋罢之表现。故选取“肝胃组穴”联合足阳明胃经经筋排刺法使两经气血运化起来，从根本上使肉壮筋强而治疗痿证。脊髓炎在西医病因尚无定论，无特效药物[14-15]，但从中医痿证论治而获奇效。陈枫教授尊内经之旨，将痿证主要责之于肝胃二经，补其荣，通其俞，待以时日，虽难愈之症而向愈。
神经根脊髓炎指各种感染后引起自身免疫反应所致的横惯性脊髓、脊神经根炎性病变，以病损平面以下运动障碍，感觉障碍和自主神经功能障碍为特征。若无严重并发症，1/3的患者仅遗留有轻微感觉运动障碍；
1/3的患者能够行走，但步态异常，遗留有便秘、尿频，1/3的患者将持续瘫痪，伴二便失禁。西医治疗主要以激素抗炎和减轻神经水肿，康复疗法进行功能锻炼；
但激素有一定副作用，远期疗效不佳，治疗具有一定局限性；
康复疗法多侧重于运动功能，对感觉和二便障碍疗效不足[16]。针灸简便验廉，无毒副作用，且研究表明针灸不仅能改善运动和感觉功能，对膀胱直肠功能障碍也有疗效。陈枫教授运用“肝胃组穴”联合足阳明胃经经筋排刺法治疗痿证，亦重辨证，针刺时根据每次患者具体病情选取少许配穴，临床上为大量患者缓解了病痛。此法治疗痿证亦可推广到任何局部肢体或肌肉的痿软无力，如顽固性面瘫、中风后遗症等，往往有事半功倍之效。
