线阵超声胃镜检查与强化CT、磁共振成像检查对十二指肠乳头癌的诊断效能比较
时间：2023-06-19 17:55:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
张丽艳, 宋连强, 翁晓宇, 宗 蕾, 孙善明, 曲红梅
(山东省潍坊市人民医院 消化内科, 山东 潍坊, 261000)
十二指肠乳头癌是指发生在十二指肠乳头区域(胆管、胰管共同开口于此处)的恶性肿瘤，属于壶腹周围癌，但较为罕见，约占消化道恶性肿瘤的0.2%和壶腹周围癌的20%[1-2]。十二指肠乳头癌患者早期常出现梗阻性黄疸症状，一旦肿瘤发生浸润，手术切除需采取胰十二指肠切除术式，创伤较大，且术后并发症多，若早期发现，则可采取局部切除甚至内镜切除方法，大大减少手术创伤及术后并发症的发生[3]。因此，早期发现并确诊十二指肠乳头癌对于改善患者预后尤为重要。腹部强化CT检查、磁共振成像(MRI)检查为目前临床较常用的检查手段，对病变有较强的定位、定性诊断能力，但由于其断层扫描特点，对小占位病变存在较高的漏诊率或误诊率(特别是病变位于十二指肠乳头时，因CT、MRI难以清晰显示壶腹部十二指肠乳头结构，难以与壶腹周围癌、胰头癌鉴别)。
线阵超声胃镜(EUS)指胃镜和超声结合使用的方法(将微型高频超声探头安置于内镜顶端)，不仅可直接观察消化道黏膜病变，而且可利用胃镜前端的超声探头实时扫描，清晰显示胃肠道的层次结构以及毗邻脏器的超声图像。EUS超声探头可紧贴胃壁和十二指肠壁，避免消化道气体的干扰，通过扫查胰头、胰颈、胰体、胰尾部、主胰管和胆管全程、胰管胆管汇合区、十二指肠乳头等，可以清晰显示病变，并对病变大小、部位、内部回声、边界与周围关系等进行全面观察。EUS大大提升了内镜和超声的诊断水平，在壶腹部如十二指肠乳头占位病变的诊断及鉴别诊断方面具有明显优势。本研究对十二指肠乳头占位病变患者分别进行EUS检查和上腹部强化CT、MRI检查，旨在评价EUS对十二指肠乳头癌的诊断效能，为临床选用合适准确的检查方法提供指导依据。
1.1 一般资料
选取2012年11月—2022年4月于潍坊市人民医院就诊并诊断为十二指肠乳头占位病变的79例患者作为研究对象，男38例，女41例，年龄36～86岁，中位年龄64.78岁。纳入标准: ① 十二指肠乳头占位病变，伴或不伴黄疸征象者; ② 由经验丰富的内镜医师完成标准EUS扫查者; ③ 需行造影增强和超声内镜引导下细针穿刺，无过敏史及凝血障碍者; ④ 经内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、组织活检、术后病理明确诊断者; ⑤ 既往无腹腔或腹膜后手术史者; ⑥所有检查和治疗已被告知相关风险并签署知情同意书者。排除标准: ① 无法接受EUS检查者; ② 有严重心肺功能不全等问题者; ③ 有造影剂过敏史、凝血功能障碍者。所有患者经正电子发射计算机体层摄影(PET)-CT、胃镜组织活检、超声内镜引导下细针吸取细胞学检查(EUS-FNA)、ERCP活检、术后病理检查及随访证实为十二指肠乳头癌或十二指肠乳头腺瘤，治疗前均行EUS检查和上腹部强化CT检查。
1.2 检查方法
1.2.1 EUS 检查方法: 使用UCT-260-Olympus仪器，以6.0、7.5、10.0 MHz频率进行EUS检查。EUS结合了内镜、超声及超声内镜介导穿刺活检三重功能，可分别于十二指肠球部、降部扫查壶腹部、胆管、胰管、十二指肠乳头。EUS检查判断十二指肠乳头癌的标准为内镜下可见乳头形态异常，如乳头肥大，表面黏膜粗糙，甚至可有糜烂或表面溃疡形成，超声内镜下多呈等回声或低回声改变，大多数表现为低回声，位于壶腹部，可与十二指肠壁相连，并突入肠腔，若侵犯胆胰管，可探及胆胰管扩张或局部狭窄。
1.2.2 强化CT检查方法: 为明确病变性质，采用注射造影剂强化检查方法进行CT检查。嘱患者检查前禁食12 h, 先行上腹部CT平扫，然后静脉注射造影剂(造影剂选用泛影葡胺)行断层扫描，层厚为 2～3 mm、层距2～3 mm, 扫描范围自膈肌圆顶至双肾下极，分动脉期、门脉期两期相。对图像进行多平面重组影像处理后，影像专业医师在不知道内镜图像和组织病理学结果的情况下阅片，并进行十二指肠乳头占位的病因诊断。
1.2.3 上腹部MRI检查: 常规采用横断面和冠状面成像，结合脂肪抑制技术，根据情况配合矢状面成像。常规层厚6～8 mm, 间距30%, 胰腺或局部薄层扫描层厚3～5 mm, 间距10%。将图像进行多平面重组影像处理后，影像专业医师在不知道内镜图像和组织病理学结果的情况下阅片，并进行十二指肠乳头占位的病因诊断。
1.3 十二指肠乳头癌的诊断金标准
本研究以胃镜活检组织病理、PET-CT检查结果、EUS-FNA获得的组织病理检查结果、ERCP刷检、手术病理检查结果为十二指肠乳头癌诊断金标准。
1.4 统计学分析
应用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计学分析。EUS检查、强化CT检查、MRI检查诊断十二指肠乳头癌的灵敏度、特异度、准确度计算方法: 灵敏度=EUS或强化CT或MRI检查诊断的十二指肠乳头癌且经金标准证实为癌的例数/经金标准证实的十二指肠乳头癌例数×100%; 特异度=EUS或强化CT或MRI检查诊断的十二指肠乳头占位病变为非癌病变且经金标准证实为非癌病变的例数/经金标准证实的十二指肠乳头占位为非癌病变例数×100%, 准确度=(EUS或强化CT或MRI检查诊断的十二指肠乳头癌且经金标准证实为癌的例数+EUS或强化CT或MRI检查诊断的十二指肠乳头占位病变为非癌病变且经金标准证实为非癌病变的例数)/总例数×100%。对EUS检查与强化CT检查、MRI检查诊断十二指肠乳头癌的灵敏度、特异度、准确度进行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
79例患者治疗前均经EUS 检查和上腹部强化CT、MRI检查提示十二指肠乳头占位病变，金标准诊断结果为十二指肠乳头癌71例、十二指肠乳头腺瘤或低级别上皮内瘤变8例。EUS检查诊断结果为十二指肠乳头癌73例(其中金标准结果为十二指肠乳头腺瘤或低级别上皮内瘤变者2例)，十二指肠乳头腺瘤或低级别上皮内瘤变6例，见表1。强化CT检查诊断结果为十二指肠乳头癌30例(金标准结果均为十二指肠乳头癌)，十二指肠腺瘤或低级别上皮内瘤变等病变49例(诊断为十二指肠乳头腺瘤或低级别上皮内瘤变8例，胆总管结石、胆总管下端占位、胆总管末端炎症、胆总管癌等41例)，见表2。MRI检查诊断结果为十二指肠乳头癌38例(金标准结果均为十二指肠乳头癌)，十二指肠乳头腺瘤或低级别上皮内瘤变等病变41例(诊断为十二指肠乳头腺瘤或低级别上皮内瘤变8例，胆总管结石、性质无法明确的胆总管下端占位、胆总管末端炎症、胆总管癌等33例)，见表3。
表1 EUS检查结果与金标准结果比较 例
表2 强化CT检查结果与金标准结果比较 例
表3 MRI检查结果与金标准结果比较 例
EUS检查诊断十二指肠乳头癌的灵敏度为100.00%(71/71), 特异度为75.00%(6/8), 准确度为97.47%(77/79); 强化CT检查诊断十二指肠乳头癌的灵敏度为42.25%(30/71), 特异度为100.00%(8/8), 准确度为48.10%(38/79); MRI检查诊断十二指肠乳头癌的灵敏度为53.52%(38/71), 特异度为100.00%(8/8), 准确度为58.23%(46/79)。EUS检查的诊断灵敏度高于强化CT检查、MRI检查，差异有统计学意义(χ2=57.64、40.43,P<0.01); EUS检查的诊断准确度高于强化CT检查、MRI检查，差异有统计学意义(χ2=45.59、32.21,P<0.01); EUS检查的诊断特异度与强化CT检查、MRI检查比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
十二指肠乳头肿瘤包含十二指肠乳头腺瘤、十二指肠乳头癌等，其中十二指肠乳头腺瘤为良性肿瘤。十二指肠乳头癌的病理类型大多为腺癌，起源于十二指肠黏膜，多为单发，可由腺瘤恶变而来，组织学检查可见腺瘤-腺癌转化及腺癌中的残存腺瘤组织。十二指肠乳头腺瘤和早期十二指肠乳头腺癌患者大多无明显临床症状，常在体检行胃镜检查时发现肿瘤[4-5], 若能早期诊断，可行内镜下切除[6-7], 若晚期浸润则需行胰十二指肠切除术，手术创伤、手术风险及术后并发症均大大增加[8-9], 胰瘘等常见并发症的发生率甚至可达40%[10-11]。此外，胰十二指肠切除术切除范围较大，可使神经受累，患者术后易发生胃排空障碍等，严重影响生活质量，还可能引起焦虑、抑郁等不良情绪，需长期进行康复训练[12-13]。十二指肠乳头癌晚期，肿瘤侵及胆管、胰管，患者甚至失去手术机会，仅能植入支架解除梗阻，因此早期发现并识别病变至关重要。
受十二指肠降部充盈不佳、位置隐匿等因素影响，强化CT、MRI可能扫描不到较小的十二指肠乳头肿瘤，而EUS可以评估病变大小，于内镜下进行组织活检或超声内镜引导下细针穿刺细胞学检查，获取病理诊断结果，若病变为良性腺瘤，未侵犯黏膜下层，可直接行内镜下乳头切除术[14-15]。若肿瘤病理结果为恶性, EUS的优势在于可以评估肿瘤T分期，并直观评价肿瘤与胆管、胰管的关系，这对于手术方式的选择具有至关重要的参考意义[16]。
本研究比较EUS检查和腹部强化CT、MRI检查对十二指肠乳头癌的诊断效能发现, EUS检查相较强化CT、MRI检查具有更高的诊断灵敏度和准确度，且能评估病灶与黏膜层、黏膜肌层、乳头括约肌的关系，可为后期治疗方式(内镜切除或手术切除)的选择提供确切的指导意见[17-19]。值得注意的是，本研究中有2例患者的肿瘤病理结果为十二指肠乳头腺瘤而EUS检查结果为十二指肠乳头癌，提示EUS检查存在高估病变恶性程度的可能性(虽然EUS检查的特异度与CT、MRI检查无显著差异，但不排除是由样本量较小造成)。本研究尚存在不足之处，例如样本量较小，未来还需开展大样本量研究进一步证实。
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