赵宏利运用附子泻心汤治疗不孕症验案二则

时间：2023-06-19 10:15:04　来源：雅意学习网本文已影响人

杨瞿嘉褚蕴赵宏利

不孕症分为原发性和继发性，属中医“全不产”和“断绪”范畴[1]。赵宏利主任中医师为浙江何氏妇科流派主要传承人，第四批全国优秀中医临床研修人才。擅长用经方治疗各种类型不孕不育、月经失调、反复流产、盆腔炎性疾病等妇科疾病。现将赵宏利主任运用附子泻心汤治疗不孕症思路分析及两则验案报道如下。

不孕症患者病因繁多，历代医家治疗方法多样，多以补肾填精、疏肝解郁、化痰通络法为主。赵老师发现，部分不孕症患者因长期作息不规律，习惯晚睡，未顺应天时，阴阳颠倒，阴阳不交和[2]。具体表现为寒热错杂症状，热在上较甚，为头面油红，面、背痤疮，口干、口苦，口舌生疮，上半身汗多等；
兼有寒在下，为下半身畏寒、腰冷痛、足凉、易冷泻等。赵老师将上述症状划分寒热错杂型，常用半夏泻心汤、附子泻心汤等经方寒热并用以调经种子。

2.1 阴阳不交难有子胎儿的诞生有赖于父精母血，“一阴一阳谓之道”，须男女双方阴阳相合。然单从女性个体看，亦须有阴阳调和的稳定状态，母体“五脏元真通畅”，“天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，阴阳交泰，方可孕育胎儿。赵老师以“痞”类比论治不孕症，痞为胃脘部感觉堵塞不通而外形不显的一种病症，《伤寒论》中涉及“痞”的条文众多，从寒热分有寒痞、热痞、寒热错杂痞，其病因病机虽不尽相同，共同表现均为“上下不通”。从易学角度看，“痞”通“否”，否卦为上乾下坤，乾为阳金，坤为阴土，在上者有上越之趋，在下者反有降沉之势，母子不相沟通，阴阳不交和。中医与中国传统哲学核心思想一脉相承，追求平衡与流通，若流通不转，则难有子。

2.2 附子泻心汤方药解析《伤寒论》论述附子泻心汤证：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”此条文上承三黄泻心汤，本为凉下太过伤阳后加用附子以温阳，故其“心下痞”为热痞，并兼有阳虚。附子泻心汤寒温并投，邪正兼顾，行泻热消痞，扶阳固表之功[3]。附子泻心汤由大黄二两、黄连一两、黄芩一两、附子一枚组成，其服法有所不同，三黄泻心汤用开水冲泡，附子另外煎煮，再加入，有清上温下之义，开五泻心汤寒热并用之端[4]。《伤寒论译释》云：“此汤治上热下寒之证，确乎有理，三黄略浸即绞去滓，但取轻清之气，以去上焦之热，附子煮取浓汁，以治下焦之寒。”现代服用法大多同煎，主要取其寒热并用之义，大黄、黄连、黄芩之苦寒，清泻上部之邪热以消痞；
附子温肾扶阳固表。从配伍看，附子泻心汤寒药重于热药，仍以治疗热证为主，赵老师临床以上热症重、兼下寒症为辨证要点。并常根据患者实际症状进行灵活变化：若下部虚寒明显，加大附子用量，亦可加干姜、肉桂助附子温阳之力；
若平素畏寒明显，附子泻心汤用后症状不显，则减用附子，以免辛燥太过。

案1：许某，女，25 岁，初诊时间：2021 年6 月2日。因“未避孕不孕1 年余”就诊。2021 年4 月曾行人工授精术失败。男方精液无异常。生育史：0-0-0-0。平素月经尚规则，周期30 d，6 天净，量中，第1 d 略痛经，经前乳房胀痛1 周，末次月经6 月1 日。2020年12 月子宫输卵管造影：双侧输卵管通畅。2021 年4 月抗缪勒试管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）0.89 ng/mL；
2021 年5 月3 日促卵泡生成素6.71 IU/L，促黄体生成素2.82 IU/L，孕酮2.09 nmol/L，雌二醇138 pg/mL；
子宫附件超声示双层内膜3 mm。刻下症见：冬略畏寒，夏耐热。头面油。额、下颌、后背细小痤疮散发。便秘干，2～3 日1 行。舌淡红苔白润，脉滑细略弦。西医诊断：原发性女性不孕症，卵巢储备功能下降。中医诊断：不孕病，寒热错杂证。拟方：当归、炒白芍各12 g，川芎10 g，熟地黄15 g，制军6 g，黄连3 g，黄芩6 g，附子3 g，肉苁蓉10 g。14 剂，1 天1 剂，水煎，早晚各口服200 mL。2021 年6 月14 日二诊：6 月13 日子宫附件超声提示双层内膜9 mm、卵泡17 mm×18 mm×17 mm。下腹部坠胀感。余诸症、舌脉类前。前方去辛热之附子，加寄生汤：肉苁蓉10 g，菟丝子20 g，桑寄生、川断各15 g，再进12 剂，煎服法同前。2021 年6 月28 日三诊：6 月15 日排卵后腰酸至今，6 月28 日基础体温（basal body temperature，BBT）似降，月经来潮。面色少泽暗。余诸症、舌脉类前。守二诊方巩固1 个月余，7 月29 日外院查血人绒毛膜促性腺激素379 IU/L。后继续赵宏利处中药安胎治疗。

按：患者既往未曾怀孕，未避孕超过1 年，同房正常，排除男方精液问题，可诊断为“原发性不孕症”。该患者头面油，额、下颌、后背细小痤疮散发，便秘干，舌淡红苔白润，脉滑，此为内有实热；
冬季畏寒，此为寒象，脉细略弦，此为营血虚滞之象。选方附子泻心汤合四物汤加减寒热同治，补血活血。方中附子、肉苁蓉温阳，苦寒之黄连、黄芩制军清热，降阳而下，当归、炒白芍、熟地黄、川芎共奏补血活血之效。数诊后寒热得调而怀妊。

案2：马某某，女，37 岁，初诊时间：2021 年4 月1 日。因“试孕未再孕6 年”就诊。2020 年8 月12 日外院子宫输卵管造影提示：左侧输卵管通畅，右侧输卵管显影止于间质部。既往右骶关节囊肿。男方精液检查正常形态率2%。生育史：1-0-2-1。月经周期约30～40 d，经行7～8 d，量偏少，排卵至经期少腹痛（艾叶泡脚后减）、腰酸，末次月经3 月4 日。刻下：畏寒显，手足冰。近日仍足冷，需热风。入睡难，眠浅易醒，夜醒2～3 次。头面油腻。偶咽痒咳嗽。带略多，略黄。自幼便2～3 日1 行。舌红苔白润，脉滑缓略弦。西医诊断：女性继发性不孕症；
中医诊断：不孕病，寒热错杂证。拟方：当归、炒白芍各12 g，川芎10 g，熟地15 g，制军6 g，黄连3 g，黄芩6 g，姜半夏10 g，秫米20 g，附片6g。14 剂，1 天1 剂，水煎，早晚各口服200 mL。并完善抗缪勒氏管激素检查。2021 年4 月19 日二诊：4 月11 日月经来潮，量中，第1～2 d 小腹隐痛。2021 年3 月6 日AMH 3.07 ng/mL。诸症类前，舌脉同前。拟方：首诊方加米仁30 g 健脾利湿，加肉桂6 g 助附子温阳。14 剂，1 天1 剂，水煎，早晚各口服200 mL。2021 年5 月24 日三诊：5 月13 日月经来潮，经量增。补诉：右坐骨神经痛多年，近期缓解。余诸症类前，舌脉同前。处方：前方加桑寄生15 g 补肾助孕，加穿山龙、鸡血藤各15 g 活血通络。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚各口服200 mL。四诊至六诊体检发现子宫多发小肌瘤，余症状类前，守前方加用桂枝茯苓丸，并根据卵泡期、黄体期调整用药以调经。2021 年8 月14 日七诊：患者8 月7 日外院测血人绒毛膜促性腺激素721 IU/L，8 月12 日B 超提示：宫内孕囊5 mm×3 mm×4 mm，即转换为安胎中药。

按：患者既往妊娠史，故诊断为女性继发性不孕症。患者头面油、经前痤疮，舌红、脉滑，为上热之象；
足冷、艾叶泡脚可缓解少腹痛，苔白润为下寒之象。患者经期症状改善，经期准、量增，入睡改善，终有孕。

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