中医药治疗早发性卵巢功能不全的作用机制研究进展
时间：2023-06-18 16:10:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
黎欣韵，李方远，张 琦，王 通
(成都中医药大学附属医院，成都 610075)
早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，以月经异常(如闭经、月经稀发或频发)、促性腺激素水平升高(卵泡刺激素水平大于25 U/L)、雌激素水平波动性下降为主要表现[1]。而由于卵巢功能的下降，生育能力也会出现显著降低，自然流产、胎儿染色体畸变风险增加，是造成不孕症或反复妊娠失败的重要原因。POI发病机制复杂不明，给女性身心及远期健康均带来严重不良影响[2，3]。目前西医治疗以激素补充疗法为主，对于POI尤其是卵巢功能的恢复或维持缺乏进一步公认安全有效的管理方法。
POI虽属现代病名，但《黄帝内经》就有“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，若年40前衰退则可谓早，这一时间节点与西医界定早衰的年龄相同；
《傅青主女科》也依据女性行经年龄提出“年未至七七而经水先断者”，指出“年未老经水断”这一病证，为POI的中医诊治提供了早期理论基础。结合POI临床表现与疾病特点，其属于中医学“闭经”“血枯”“月经过少”“不孕”“妇人脏躁”等病症范畴。近年来，中医各家审证求因，在治疗上从脏腑阴阳论治、气血经络合调，均取得了较好疗效。现代中医药结合基础实验研究，把握POI病机，从多环节、多层次探索中医药干预的有效性，为中医药治疗提供了客观依据与理论支持。如何从治疗作用层面深入阐述POI干预机制，是目前研究突破的一大方向，但缺乏相关的总结与回顾，现就中医药治疗POI作用机制的研究进展述评如下。
POI是以高促性腺激素、低雌激素为特征的临床综合征，此外由于卵泡池的衰竭，POI患者还可伴有抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)水平下降。因此，西医采用外源性、周期性补充雌孕激素，以反馈降低促性腺激素分泌，缓解低雌激素引起的症状，并且能够预防心血管疾病和骨质疏松的发生。但激素替代疗法长期使用可能会对乳腺、代谢及心血管等方面带来不利影响，且停药后病情易反复。目前已有多项临床研究证明，中医药治疗可调节POI女性自身生殖内分泌水平，提高卵巢功能，缓解临床症状，恢复月经周期。
尹雅倩等[2]一项荟萃分析显示，针刺治疗与对照组比较可显著降低血清基础促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，FSH)，升高雌二醇(estradiol，E2)水平。李娟等[3]选用清心滋肾汤加减(熟地黄、龟甲、钩藤、山茱萸、浮小麦等)治疗心肾不交型POI，患者生殖内分泌水平改善，卵巢功能及窦卵泡数上升，生理功能、情感职能、健康状况、社会功能、躯体疼痛、生理职能等生命质量指标也显著增加。许万枫等[4]研究发现，中成药孕康口服液(山药、黄芪、当归、狗脊、菟丝子等)灌胃雷公藤多苷致POI模型小鼠后，小鼠卵巢组织形态学改善，窦卵泡数量增加，血清E2和AMH水平明显升高，FSH、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)出现一定程度下降，表明其可通过调节生殖内分泌水平达到提高卵巢功能的作用。陈怡瑾等[5]使用育胞颗粒(枸杞子、女贞子、黄精、熟地黄、菟丝子等)治疗POI大鼠后发现其AMH水平、卵巢雌激素受体、孕激素受体及卵巢环磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)依赖的蛋白激酶A(protein kinase A，PKA)表达均增加，提示育胞颗粒能够促进POI大鼠卵巢功能恢复，具体作用机制可能为通过PKA通路介导卵泡正向发育，并增加卵巢性激素受体表达，进而调节卵巢性激素水平。陈淑萍[6]使用雷公藤多苷制备POI大鼠模型，探讨坤泰胶囊(熟地黄、黄连、白芍、黄芩、阿胶等)干预对大鼠血清生殖内分泌激素及卵巢组织Smad蛋白表达的影响。检测结果表明，坤泰胶囊能够通过上调smad2/3信号通路增加卵泡刺激素受体(FSH receptor，FSHR)，卵巢对于FSH的反应性增高，促进了卵泡发育，降低了血清FSH水平。Zhao等[7]通过网络药理学评价发现，中药淫羊藿虽然通过多途径作用于不同的POI靶点，但其干预POI的主要途径是激素调节相关的信号通路，这可能在治疗中起着关键作用。
卵巢是女性重要的性腺器官，同时具有生殖与内分泌两大功能，而女性依赖于卵巢功能进行生殖与发育。POI为卵巢功能发生缺陷，可能是由于卵泡发育异常、卵泡闭锁增多、卵泡募集障碍、卵泡成熟受阻或卵泡储备快速消耗所致[8]。颗粒细胞与卵母细胞联系紧密，支持着卵母细胞能量的供给，并参与卵母细胞胞浆胞核的成熟，具有调节卵母细胞生长发育的重要作用，若颗粒细胞功能障碍，发生异常过度凋亡则会引发卵泡闭锁，最终导致卵母细胞的丢失[9]。
帅振虹等[10]发现，在接受体外受精-胚胎移植的POI患者中，经皮穴位电刺激(transcutaneous electricalacupoint stimulation，TEAS)组获卵数、优质胚胎率及临床妊娠率明显高于安慰针组，颗粒细胞FSHR蛋白含量也显著提升。颗粒细胞FSHR作为FSH特异性结合受体，能够促进颗粒细胞的增殖与分化，诱导雌激素合成和卵泡发育，这可能是TEAS提高卵母细胞质量的作用机制。王文静等[11]利用雷公藤多苷片造模POI大鼠后发现，卵泡颗粒细胞凋亡数量明显增加，给予补肾养精颗粒(熟地黄、菟丝子、枸杞子、覆盆子、当归等)干预后，颗粒细胞凋亡数量则开始减少且呈剂量依赖性，而促凋亡基因Bax表达被有效抑制，抑凋亡B淋巴细胞瘤2基因表达则大幅上升，磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B(phosphoinositide 3 kinase/protein kenase B，PI3K/AKT)信号通路激活，关键蛋白PI3K及AKT磷酸化显著增多，PI3K信号通路对于卵泡颗粒细胞增殖与凋亡均起着调控作用，其中许多分子参与了始基卵泡激活、卵泡生长发育与成熟，AKT磷酸化对于下游一系列靶蛋白磷酸化具有重要效应，从而抵抗卵泡颗粒细胞乃至卵母细胞凋亡，平衡卵泡池储量。马蔚蓉[12]采用菟丝子主要生物活性成分金丝桃苷为治疗药物，同样发现其能够通过PI3K/AKT抗凋亡途径，改善POI模型小鼠卵巢储备功能的下降。张芳等[13]发现，补肾养精颗粒能够调控Rho/ROCK信号通路，降低促凋亡因子半胱天冬酶(caspase)-3表达，在卵母细胞成熟及早期胚胎发育过程中起到重要作用，且能减少卵巢纤维化及卵泡闭锁。
袁苑[14]研究证实，补肾促卵方(女贞子、枸杞子、菟丝子、续断、香附等)含药血清可上调小鼠卵巢颗粒细胞骨形态发生蛋白7表达水平，下调caspase-3表达水平，从而有效降低雷公藤多苷含药血清所诱导的颗粒细胞凋亡率，保护卵巢功能。Xie等[15]针对POI大鼠给予护阳养坤方(黄芪、白术、山药、熟地黄、淫羊藿等)后发现，Hippo-Janus激酶2/信号转导与转录激活因子(Janus kinase/Signal Transducer and Activator of Transcription，JAK2/STAT3)信号通路中Yes相关蛋白(yes-associated protein，YAP)、JAK2及STAT3磷酸化得到抑制，JAK和YAP mRNA表达下调，大肿瘤抑制因子-2(large tumor suppresser homolog 2，LATS2)蛋白水平升高；
Hippo信号通路是一条抑制细胞生长的通路，一旦感受到细胞外生长抑制信号，则激活一系列级联反应，活化后的LATS2激酶磷酸化下游效应因子YAP，同时抑制其转录活性，若YAP未得到磷酸化，即会进入细胞核与其他转录因子结合，诱导促增殖和抑凋亡基因表达上调。实验证明，其可能在Hippo信号通路中通过激活LATS2抑制YAP表达，从而避免YAP对细胞核生长抑制，促进原始细胞发育和卵母细胞成熟，JAK2/STAT3同样在初级卵泡发育过程中参与调控颗粒细胞增殖分化和凋亡过程。护阳养坤方可能通过Hippo-JAK2/STAT3信号通路抑制颗粒细胞凋亡，减少卵泡过多闭锁，修复POI大鼠的卵巢功能。
在大多数POI病例当中，病因尚未确定，但现已发现遗传因素、感染、环境因素、医源性因素及自身免疫因素等潜在病因均可能诱发POI[16]。自身免疫功能失调可能针对卵巢卵泡、生发部分或透明带发生免疫反应，导致卵巢功能损伤[17]。多种免疫抗原被认为是由POI患者体内抗体，如抗卵母细胞抗体、抗透明带抗体等所介导的卵巢自身免疫性损伤的可能靶点[18]。一项动物模型研究发现，使用异种透明带免疫后可以导致家兔卵泡快速闭锁，卵泡数量明显减少，最终几乎没有生长卵泡出现[19]。此外，T细胞亚群在调节免疫细胞和抑制自身免疫性疾病中也发挥着重要作用。多项研究报道，POI患者外周血中效应调节性T细胞数量减少，而CD4+、CD69+活化T细胞增多，说明调节性T细胞与POI自身免疫机制有关；
同时CD3+人类白细胞抗原-DR细胞水平及CD8+水平显著增高，反映了POI患者机体内存在T细胞介导的免疫损伤[20-22]。研究还发现，炎症因子白细胞介素(interleukin，IL)-1和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)是参与卵泡破裂过程的主要细胞因子[23]，IL-8则是排卵后促卵泡黄体化的调节因子，并且与FSH和LH浓度有关[24]，而这些炎症因子的分泌均与自身免疫息息相关。
氧化应激是指体内氧化与抗氧化之间的平衡状态向氧化倾斜，过量的活性氧(reactive oxygen species，ROS)同样也会导致组织中性粒细胞炎性浸润，炎性因子分泌增加。线粒体作为氧化代谢的主要场所，是氧化应激发生、引起组织损伤的主要细胞内靶标。卵母细胞中的线粒体为卵母细胞成熟、受精和卵裂提供能量，与卵母细胞质量密切相关。事实上，氧化应激可导致卵母细胞线粒体功能异常或数量下降，在卵子发生和卵泡成熟中均起着负面作用，能够诱导卵母细胞凋亡及卵泡闭锁[25]。卵母细胞中线粒体的损伤会进一步降低ATP的产出，较低水平的ATP启动哺乳动物雷帕霉素靶点(mammalian target of rapamycin，mTOR)，而卵母细胞中异常的mTOR活性又将会过早激活原始卵泡池，加速卵泡丢失与耗竭[26]。因此，无论是自身免疫或氧化应激，其所带来的损伤均可能致使卵巢功能异常，可以推测的是，多种免疫抗原、炎性因子与过量的ROS在POI发生发展中发挥着重要作用。
Wang等[27]使用透明带3片段诱导B6A1小鼠建立自身免疫性模型，造模后采用补肾活血方(菟丝子、淫羊藿、当归、白芍、川芎等)干预，结果表明小鼠脾脏CD4+、CD25+及Foxp3+T细胞百分率上调，CD4+T淋巴细胞活性被有效抑制，血清中效应T细胞增殖明显，抗透明带抗体、IL-10和干扰素-γ水平降低，考虑补肾活血方所带来的免疫保护机制可能与效应T细胞增殖相关。杨珍等[28]使用相同的造模方法，但对免疫性POI小鼠给予毓麟珠(当归、熟地黄、菟丝子、人参、花椒等)处理，观察到小鼠氧化应激水平恢复，卵巢线粒体荧光强度、分布、形态及数量均得到改善，膜电位水平大幅提高，且高剂量组线粒体活力水平接近正常，提示其可能通过干预线粒体活力，改善激素水平及氧化应激反应，进而改善卵子质量及卵巢功能。董晓英等[29]同样对免疫性POI小鼠模型给予毓麟珠，小鼠卵巢增大，卵泡数量增加，血清生殖内分泌激素水平明显改善，卵巢组织mTOR蛋白表达及其下游相关S6k1、4E-BP1 mRNA表达均升高，说明毓麟珠可能参与mTOR信号通路的调控，mTOR信号通路与卵巢功能关系密切。mTOR作为该信号通路的关键信号蛋白，具有调节氨基酸、参与免疫抑制、参与细胞生长凋亡自噬等作用，而mTOR复合体之一mTORC1主要通过磷酸化S6k1与4E-BP1来促进蛋白合成，mTOR蛋白及其下游S6k1、4E-BP1 mRNA表达增加反映了毓麟珠正向调节该通路，抵御免疫损伤，促进卵巢颗粒细胞增殖，抑制卵泡闭锁，从而达到干预目的。邓敦等[30]实验研究发现，护卵汤(熟地黄、生地黄、沙参、石斛、山药等)可提高 Sirtuin1/核因子κB/p53/p21通路活性，从而减轻POI小鼠炎症损伤，抑制卵巢细胞衰老，最终增加了生长卵泡及成熟卵泡含量，提高小鼠生育能力。陈衎[31]根据网络药理学分析发现，POI发病涉及多种反应机制，而寿胎丸对POI主要通过提高机体抗氧化能力发挥治疗作用，并且能刺激原始卵泡和卵母细胞的生长发育，延缓卵巢衰老。
卵巢组织微环境包括卵巢血流灌注及卵巢部位能量代谢，对卵巢的生理机能具有重要意义，能在一定程度上反映卵巢功能的变化。卵巢组织血流灌注随着月经周期的循环改变发生变化，主要影响卵巢中卵泡发育所需要的营养供给与激素代谢。目前主要通过红外热成像技术对卵巢部位能量进行探查，能够通过仪器测量所得热辐射信号，定量得出相应组织热值，从而较为直观、客观地获得能量代谢变化结果。相关研究指出，热断层扫描成像技术通过对热源进行计算，能够对应人体各区位的细胞代谢相对强度，从而评估其新陈代谢状况及病理变化更为直观及灵敏[32]。卵巢功能的下降反映了卵巢组织的衰退老化，因此扩大研究视角，结合“微观”“宏观”层面挖掘卵巢组织微环境的改变，同样对于中医药干预机制研究具有一定参考价值。
Cao等[33]对146例POI患者采用分层、随机、双盲、安慰剂对照试验方法，分为养阴疏肝组与对照组，结果表明，养阴疏肝中药胶囊(白芍、地黄、姜黄、茯苓、柴胡等)相较于对照组，除生殖内分泌激素改善明显外，受试者卵巢收缩期峰值流速同样显著升高，并且使用安全性良好，提示养阴疏肝中药胶囊能够改善卵巢血流灌注。杨珍等[34]采用高频小动物超声系统记录毓麟珠干预POI小鼠，小鼠干预后卵巢血流脉压差、搏动指数和阻力指数均显著降低，卵泡数则明显增加，说明改善血流灌注对于促进卵泡发育、治疗POI具有积极作用。张芳等[35]则基于血管生成及凋亡相关因子，探讨补肾养精颗粒治疗POI的机制，研究发现补肾养精颗粒对雷公藤多苷制备POI大鼠可增加卵泡数目及血管数目，升高血管生成相关因子核因子κB、基质金属蛋白酶2、基质金属蛋白酶9、血管内皮生长因子的表达，降低凋亡相关因子Caspase-3、Caspase-9的表达，进而改善血清E2、AMH水平，促进卵巢血管的形成及卵泡的发育。
马小芳[36]利用红外热成像技术，对于服用资冲颗粒(熟地黄、山茱萸、山药、鹿角胶、菟丝子等)及琼玉葆春膏(天冬、麦冬、熟地黄、茯苓、人参等)的POI患者进行了动态扫描，结果显示服用资冲颗粒受试者在神阙、下腹、子宫、双附件等15个区位热值趋近于健康对照组，服用琼玉葆春膏受试者则在神阙、子宫、双肾等8个区位热值趋近于健康对照组，并且每个靶向区位上资冲颗粒表现均强于琼玉葆春膏；
此外，给予资冲颗粒治疗的POI肾精亏虚证患者FSH水平降低，窦卵泡数增多，提示中药干预具有一定靶向性，并且能够提高卵巢组织能量代谢，从而改善卵巢功能。罗刘衡[37]采用坤泰胶囊对肝肾阴虚证卵巢功能下降女性进行研究，观察服药后机体局部热值的变化趋势、探寻药物作用靶点，研究发现卵巢功能减退组及卵巢功能衰退组服药后在双附件区、下腹区、膀胱子宫区热值呈上升趋势，在双手心区、双足区、面部区热值呈下降趋势，可判定以上区位为坤泰胶囊药效作用的靶点，且患者肝肾阴虚临床症状缓解明显，生殖内分泌轴功能改善，窦卵泡数量增加，从另一方面印证了靶点部位功能的提高。
女性生殖寿命是由原始卵泡池决定的，原始卵泡的过度激活和早期耗竭均是导致POI的重要原因之一[38]，中医学对于本病病因病机认知虽并不完全一致，但普遍认为POI病机主要以肾虚为根本，“肾藏精，主生殖”，卵巢功能与卵泡发育均由肾所主导，因此治疗多以补肾滋肾为主，或佐以健脾、疏肝、宁心、调补冲任等法多脏腑并调，辨证施治、标本兼治。
中医药治疗能够通过调节生殖内分泌水平、抑制卵泡颗粒细胞凋亡、抵抗自身免疫及氧化应激损伤及改善卵巢组织微环境等多方面干预POI的发生发展，同时中医药还具有多靶点作用、个体化用药的治疗特点，在临床取得了一定成效。但中医药治疗POI的作用机制研究仍旧存在以下不足：POI模型证型病证较单一，难以与临床治疗辨证用药完全匹配；
大部分实验研究以中药为主，针刺、艾灸、中药灌肠等其他疗法的基础研究较少；
虽然中医药治疗具有低毒性，但研究时仍需要关注治疗安全。现仍亟须进一步深层次明确中医药干预POI的具体作用机制，寻找POI病情联系的关键性指标，有需要时应跨专业多学科合作共同研究，为中医药治疗提供更多科学证据与理论依据，从而更早期、更安全地进行POI的防治与管理。
