癌症化疗患者疲乏相关症状群干预效果的Meta分析
时间：2023-06-17 20:10:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
何聪聪，孟利敏，刘慧珍，黄 盼，宁淑艳，徐若媛，林栋美
（1. 赣南医学院2020级硕士研究生；
2. 赣南医学院护理学院，江西 赣州 341000；
3. 温州医科大学护理学院，浙江 温州 325035；
4. 赣南医学院2019级硕士研究生，江西 赣州 341000）
GLOBOCAN2020 数据［1］显示，2020 年全球癌症新发病例有1 930 万，死亡病例约1 000 万。癌症患者由于疾病/治疗会出现多种症状，这些症状往往以症状群［2］（Symptom clusters）的形式出现，且群内症状相互联系、相互影响，严重影响患者疾病的恢复及生活质量。研究发现，单个症状管理对患者的整体症状管理效果并不理想，对症状群进行整体干预更有助于提高症状管理效率［3］。国内外相关研究［4-5］提示：疲乏相关症状群作为一种由疲劳和其他症状如睡眠障碍、疼痛等组成的集群，是癌症患者经历的最常见、最严重的症状群之一，国外研究证实疼痛-疲乏-睡眠障碍症状群内疼痛可以引起患者睡眠障碍，从而进一步加重其疲乏症状［6］。目前针对疲乏相关症状群的干预方法主要有认知行为干预、心理社会干预等，但对症状群的干预效果不一致［7-10］。当前已有癌症患者症状群干预效果Meta 分析［11］，但未对某一具体症状群进行深入研究。因此本研究将对癌症化疗患者的疲乏相关症状群干预效果进行准确系统评价，为癌症患者症状管理提供更加明确、针对性的循证依据。
1.1 检索策略计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）及万方数据资源系统（WangFang Data）、维普网（VIP）、Cochrane Library、PubMed、Web of Science 和Wiley Online Library 数据库公开发表的癌症患者症状群管理效果的中文/英文公开发表的随机对照试验。计算机检索时间均限定为建库至2021年6月。中文检索词为“肿瘤/癌症、管理/干预、症状群/症状集/症候群/症状簇”；
英文检索词为“oncology/cancer/tumor/Neoplasms/Carcinoma、symptom clusters/concurrent symptoms/multiple symptoms/ Syndrome、 management/intervention”。
1.2 文献纳入和排除标准
1.2.1纳入标准（1）研究类型：国内外公开发表的随机对照试验（Randomized controlled trials，RCTs）；
（2）研究对象：年龄≥18 周岁，经病理学等确诊为癌症并接受化疗（同期不接受手术治疗、放疗、靶向治疗等其他治疗方法）的患者；
（3）干预措施：实验组接受症状群管理干预，对照组实施常规护理；
（4）结局指标：主要结局指标为癌症化疗患者疲乏相关症状群的严重程度，次要结局指标为疲乏相关症状群对癌症患者日常生活的干扰程度。
1.2.2排除标准（1）重复发表的文献；
（2）无法获取原始数据；
（3）文献质量等级为C。
1.3 文献筛选和资料提取根据本研究目的及纳入和排除标准，由2名研究者独立进行文献筛选，通过阅读标题和摘要进行初筛，初筛后进行全文阅读，剔除无法获取全文的文献以及排除不符合纳入标准的中/英文文献。采用统一的表格对纳入的文献进行资料提取，提取内容包括：文献基本信息、干预方法、干预时间、干预症状群、评价工具、结局指标。若意见不一致由第三方进行判断。
1.4 文献质量评价由2名研究者独立完成，根据Cochrane 系统评价手册5.1.0 推荐的质量评价方法［12］将纳入的文献进行质量评价分为A、B、C 三个质量等级，如文献完全满足评价标准，则发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A；
如果部分满足评价标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；
如果完全不满足评价标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C，则给予剔除。当意见不一致时，由第3名研究者进行评价，经协商达到一致。
1.5 统计学方法采用 RevMan 5.3 和Stata 16.0进行Meta分析。通过统计量I²来判断研究间有无异质性，若P＞0.1，I²＜50%，表示研究间的异质性可以接受，选用固定效应模型进行分析；
若P＜0.1，I²≥50%，说明研究间存在异质性，若为统计学异质性，则选用随机效应模型，若为临床或方法学异质性则进行亚组分析或放弃Meta 分析进行定性分析；
结局指标为连续性变量资料，选用标准化均数差（Standardized mean difference，SMD）进行Meta 分析。通过比较随机效应模型与固定效应模型结果进行敏感性分析，以评估合并结果的稳健性和可靠性。当纳入文献≥10 篇时，采用漏斗图和Egger′s 回归检验评估是否存在发表偏倚。
2.1 文献检索结果初步检索相关文献英文1 726篇和中文808 篇，采用Note Express 软件剔除重复文献98 篇；
阅读标题及摘要剔除与主题无关的文献，剩余49 篇；
经阅读全文及质量评价剔除文献38 篇，最终纳入中文5 篇［9，13-16］，英文6 篇［10，17-21］，文献筛选过程见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入文献基本特征及方法学质量评价结果
共纳入11 篇文献，发表于2009—2021 年，中文文献5 篇，英文文献6 篇。研究对象共940 例，其中实验组466例，对照组474例。实验组有5项涉及认知行为干预，2项涉及正念减压疗法，2项综合干预，1 项为穴位按摩，1 项为运动与健康咨询，具体基本信息见表1。纳入的文献中文献质量等级为A 的有2 篇［18，21］，等级为B 的有9 篇［9-10，13-17，19-20］。纳入研究均记录年份、干预时长、结局指标、研究工具等，纳入研究的方法学质量评价见表2。
表1 纳入文献一般特征
续表1 纳入文献一般特征
表2 纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1症状群管理对癌症化疗患者疲乏相关症状群严重程度的影响共纳入11 篇文献，结果显示：各研究间无明显异质性（P=0.300，I²=15%），采用固定效应模型分析，实验组与对照组相比，实验组改善疲乏相关症状群严重程度优于对照组，差异有统计学意义［SMD=-0.41，95%CI（-0.54，-0.28），P＜0.05］，见图2。
图2 症状群管理与常规护理对癌症化疗患者疲乏相关症状群严重程度的影响效果
2.3.2不同干预方式对症状群严重程度的影响
11 篇文献按不同干预方式作为分组指标进行亚组分析（图3）。结果显示：认知行为［9，15-16，18，20］（P=0.630，I²=0%）、正念减压疗法［14，19］（P=0.890，I²=0%）及综合干预［13，19］（P=0.690，I²=0%）各组研究间均无异质性，而穴位按摩［13］和运动与健康咨询［10］各只有1 篇，无法进行合并。实验组认知行为干预［SMD=-0.48，95%CI（-0.68，-0.28），P＜0.05］、正念减压疗法［SMD=-0.29，95%CI（-0.55，-0.02），P＜0.05］、综合干预［SMD=-0.64，95%CI（-0.97，-0.30），P＜0.05］、穴 位 按 摩［13］［SMD=-0.53，95%CI（-0.93，-0.13），P＜0.05］对症状群严重程度的改善均优于对照组，差异有统计学意义；
而运动与健康咨询［10］［SMD=0.15，95%CI（-0.32，0.62），P＞0.05］对症状群严重程度的改善效果不明显，差异无统计学意义。
图3 不同干预方式对癌症患者疲乏相关症状群严重程度的影响效果
2.3.3 不同干预时长对症状群严重程度的影响
以往研究［11］建议干预9 周较为合适，因此本研究将不同干预时长（＜9 周、≥9 周）作为分组指标进行亚组分析（图4）。干预时长＜9 周的文献有10篇［9，13-21］（P=0.780，I²=0%），干预时长≥9 周的仅1篇［10］。结果显示：干预时长＜9 周［SMD=-0.46，95%CI（-0.60，-0.33），P＜0.001］时，实验组对癌症化疗患者疲乏相关症状群严重程度的改善效果优于对照组，差异有统计学意义；
当干预时长≥9 周［SMD=0.15，95%CI（-0.32，0.62），P＞0.05］时，实验组对癌症化疗患者疲乏相关症状群严重 程度的干预效果不明确，差异无统计学意义。
图4 不同干预时长对癌症患者疲乏相关症状群严重程度的影响效果
2.3.4 症状群管理对癌症化疗患者症状群干扰程度的影响 纳入研究中有3篇文献［10，18-19］进行了症状群管理对癌症化疗患者疲乏相关症状群干扰程度的效果分析，各研究间无异质性（P=0.570，I²=0%），如图5所示。结果显示，实验组与对照组相比，症状群管理在改善疲乏相关症状群对日常生活干扰程度的方面，差异无统计学意义［SMD=-0.21，95%CI（-0.47，0.05），P＞0.05］。
图5 症状群管理对疲乏相关症状群干扰程度的影响效果
2.3.5 敏感性分析 通过比较固定效应模型和随机效应模型结果进行敏感性分析，两种模型结果基本一致（表3），说明研究结果稳定可靠。
表3 敏感性分析
2.3.6 发表偏倚 从Egger 直线回归检验（t=0.100，P=0.926）和漏斗图（图6）来看，存在发表偏倚的可能性较小。
图6 漏斗图
3.1 症状群管理对癌症化疗患者疲乏相关症状群干预效果评价症状群管理能够缓解癌症化疗患者疲乏相关症状群的严重程度，这与前期学者［11］的研究具有相似性，其Meta 分析结果显示：症状群管理能够改善癌症患者所经历的症状群，但未分析症状群管理对具体症状群的干预效果。本研究从侧面论证了症状群干预能够显著提高症状管理效率，并且对疲乏相关症状群的干预效果明显。其原因可能为群内症状之间相互联系，有着共同的生物学机制，干预集群内一种症状可减轻群内其他症状的严重程度。例如WILLIAMS L A［6］研究证实使用止痛药物减轻疼痛、疲乏、睡眠障碍症状群，正是因为集群内疼痛能够间接导致其睡眠不安继而引起疲乏。因此，针对症状群进行干预相对于单个症状干预更有针对性，效果更为明显。此外，目前症状群管理多数针对的是癌症患者的疼痛-疲乏-睡眠障碍症状群。因此，当癌症患者在治疗期间遭受症状侵扰时，依据症状管理相关理论，可考虑制定相应症状群的干预措施。针对具体症状群进行有针对性的干预，不仅可以减少医疗资源的浪费，优化资源配置，还可以提高症状管理效率，减轻治疗带来的各种负担，提高治疗效果。
研究显示：症状群管理不能够明显改善疲乏相关症状群对癌症化疗患者日常生活的干扰。李京京等［11］研究结果表明症状群管理能够显著改善癌症患者的症状群，但未对不同症状群的干预效果进行分析。改善效果不明显的原因可能为：纳入的3篇文献中，睡眠问题在疲乏相关症状群中尤为突出，KWEKKEBOOM K L 等［18］的研究证实睡眠问题对患者日常生活的影响显著，症状群管理无法对患者的日常生活进行有效改善。一方面，睡眠障碍某种程度上可能与夜尿症导致的夜尿频繁有关，如认知行为干预夜尿次数增多只能通过症状群干预（如床旁播放舒缓的音乐）缩短患者入睡时间，从而改善其睡眠质量，但无法对夜尿症本身进行治疗；
其次，由于疾病进展导致患者疼痛加重难以入睡，必须辅以药物治疗才能减轻疼痛、促进睡眠，仅依靠非药物干预（如症状群干预），睡眠问题无法得到有效解决。另一方面，在对癌症化疗患者症状群进行干预的同时，部分症状会随着化疗周期加重，从而减弱症状群干预的效果。此外，由于本研究纳入的文献较少，仅纳入了同种治疗方式的研究，且未对癌症种类加以限制，可能导致结果存在一定的偏差。未来可增加相关症状群管理的研究，并针对某一具体症状群的干预效果进行分析，为提高癌症患者生活质量提供更高效、精准化的症状群管理方案。
3.2 不同干预方式对癌症患者疲乏相关症状群的干预效果评价目前国内外系统评价［22-24］证实了认知行为干预、正念减压疗法能够改善患者的负性情绪以及睡眠问题，而症状群管理对疲乏相关症状群的干预效果罕见报道。本研究进一步明确认知行为疗法、综合性干预措施及正念减压疗法等干预方式对疲乏相关症状群干预有显著效果。癌症患者在治疗过程中往往承受着巨大的心理压力，患者压力越大，睡眠及精力不足，从而患者的疲乏程度越高［25］。正念减压疗法作为一种心理疗法，可通过减轻患者的心理及生理压力，提高睡眠质量，可一定程度上缓解患者疲乏相关症状群的严重程度。认知行为疗法主要通过改变癌症患者的错误认知，同时进行心理疏导，使患者能够正确认识疾病并且乐观地接受治疗，提高身体机能，从而改善症状群，如ZHANG X Q 等［20］研究显示，认知行为干预能够有效改善消化道肿瘤患者所经历的疲乏相关症状群。研究［26-27］表明，运动、放松训练及心理教育对缓解癌症患者的身体症状及心理问题均有积极影响，综合干预作为一种结合生理和心理疗法的多模式干预，能够动态地针对患者治疗期间存在的多种生理、心理症状进行有效干预。本研究结果显示综合性干预措施能够有效缓解癌症化疗期间的疲乏相关症状群。运动与健康咨询和穴位按摩因均仅纳入1篇文献，暂不能说明两种干预方式对疲乏相关症状群有明显效果。未来需增加相关研究，深入分析其干预效果。鉴于症状群干预对疲乏相关症状群有明显效果，建议临床工作人员在使用药物干预的同时可采取非药物方式干预（如认知行为干预、正念减压疗法等）。未来还可增加相关原始研究，进一步分析两种干预方式同时使用的效果是否优于单个干预方式。
3.3 不同干预时长对癌症患者疲乏相关症状群的干预效果评价本研究纳入的文献中干预时长范围分布在1～12 周。李京京在对症状群管理干预效果的Meta 分析的研究表明［11］，9 周是症状群干预最佳时长，因此本研究将9周作为分组标准进行分析。亚组分析结果显示：当干预时长＜9 周时，症状群干预对癌症患者经历的疲乏相关症状群均有改善，而干预时长达到12 周时，干预效果不明确，这与其结果并不一致。因为本研究排除了对照组不是常规护理的研究，干预时长≥9 周的文献仅纳入一篇，且症状群干预时长为12 周，症状群管理的效果不明显。引起结果不一致的原因可能是由于症状群干预时长≥9周的文献过少。相关研究［11，28］表明干预时间过长时，会降低症状群干预效果，一方面可能是由于随着时间的推移，对照组以及干预组癌症患者的症状群都会得到一定的缓解；
另一方面干预时间过长会导致干预者与受试者出现不同程度的倦怠感，从而影响症状群干预效果。如KWEKKEBOOM K［28］使用认知行为干预对癌症症状群进行干预，发现干预时长为6 周时干预效果最好，超过6 周后干预效果反而不明显，这与本研究得出的结论不一致，可能是由于其研究对象均为肿瘤转移人群，受试者症状恶化程度更深，且其相对普通癌症患者而言，对治疗更加消极、更易存在倦怠感。目前症状群管理的最佳干预时长还存在争议，罕有研究能够说明其中的潜在原因，但是本研究作为系统评价，可信度更高，值得临床借鉴。因此建议未来可进一步深入分析最佳干预时长并从发生机制的角度解释其潜在原因，从而最大程度减轻癌症患者由于化疗所引起的一系列症状负担。同时减轻临床工作者的工作负担，提高工作效率。
3.4 局限性与展望（1）癌症患者接受不同治疗方式，如手术、放疗等，患者所经历的症状/并发症会有很大不同，在进行系统评价时容易造成异质性增大，因此本研究仅纳入同期接受化疗的癌症患者，尚不清楚症状管理对接受其他治疗方式的癌症患者是否有同样效果。建议：后期可增加其他治疗方式的干预性研究，进一步分析症状管理的干预效果，提升临床适用性。（2）目前由于针对症状群干预的研究较少，且因癌症种类不同，患者经历的症状有很大区别，因此很难确定针对全体癌症患者的最佳症状群干预方式。建议未来可增加癌症患者症状群管理的相关原始研究，制定症状群的统一识别标准，根据癌症种类的不同，进一步明确癌症化疗患者所经历的症状群的最佳干预方式。
认知行为干预、综合干预及正念减压疗法能够显著改善癌症化疗患者疲乏相关症状群的严重程度；
当干预时长＜9 周时，症状群干预效果明显。然而症状群管理对患者日常生活的干扰程度的改善效果暂时无法证实。未来还需要更多临床、大样本的RCTs 实验进一步评价症状群管理对癌症患者症状群的干预效果。
