中医药在疫病防治中的作用探析
时间：2023-06-17 09:50:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
毛天娇，王佩娟
(1.南京中医药大学 第三临床医学院，江苏 南京 210023；
2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028)
新型冠状病毒肺炎疫情目前已经蔓延至全球多个国家和地区，总感染人数超过4亿，对全球人类健康、经济、社会造成了巨大的影响。中国新冠疫情防治取得重大战略成果。在对抗疫情过程中，中西医结合治疗的卓越成效表明中医药应对突发公共卫生事件的能力和巨大潜力。在中国漫长的抗疫历史中，各代医家疫病防治理论有继承与发展，产生多个病因学说及其相关治法方药、预防措施。在国外新冠疫情严峻和国内新冠疫情反复的当下，发挥中医药对疫情快速反应及多方式预防的优势，对维护人民生命健康具有重要意义。
疫病的概念最早出现在殷商时期的甲骨文中，甲骨卜辞中载有“疾疫，其延？”“疾年”等内容，“延”意在询问疾病是否会蔓延，“疾年”据推测指疾病多发的年份[1]，表明古人已经意识到这种疾病具有流行性。卜辞中载有“蛊”字样[1]，基于当时文化风俗，蛊虽有多重含义，然《说文解字》中蛊指腹中虫，表明人们初步建立起虫与疫病的关联性。《礼记》记载：“孟春行秋令，则民大疫”[2]，提示气候异常可能是疫病发生的重要原因。
中医学典籍对疫病的描述始于《黄帝内经》，书中记载：“余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……正气存内，邪不可干，避其毒气”[3]，揭示疫病具有症状相似、传染性的特点，并阐述“振正气、避毒气”的疫病预防观点。东汉曹植所著《说疫气》中记载：“疠气流行，家家有僵尸之痛……此乃阴阳失位，寒暑错时，是故生疫，而愚民悬符厌之，亦可笑也”[4]，总结疫病病因为“疠气”，非是鬼神之故，表明疫病具有传染性与流行性的同时，强调了其高致死性。“疫病”的概念在殷商至汉代的时期里初见萌芽，而在此后应对各类疫病的过程中，萌芽茁壮成长，各代医家因时因地形成不同的学说。
1.1 寒疫论
张仲景所著《伤寒论》记载：“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒居其七”[5]，结合其致死率、社会背景等条件分析，书中所指“伤寒”还包括具有传染性，高致死性的疫病。张仲景继承《内经》《难经》等典籍思想，首创“时行病”与“时行寒疫”概念。书中记载：“凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉……此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病，多相似者，此则时行之气也。”[6]继承气候异常是疫病发生的重要原因的观点，把感受非时之气，症状相似，并可导致广泛流行的疾病定义为时行病，“时行”二字点明疫病的季节流行性特点，并将时行病中感暴寒所致的疾病定义为时行寒疫。“三月四月，或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折”[7]，提出寒疫病机是非时暴寒折损阳气，故治疗当以温里散寒为主。
1.2 毒疠之气学说
随着对于疫病的进一步研究，各代医家提出“时疫”“温疫”等新概念。东晋葛洪在《肘后备急方》书中记载：“伤寒、时行、温疫三名同一种耳，而源本小异……其年岁中有疠气，兼挟鬼毒相注，名为温病。”[8]葛洪认为伤寒、时行、温疫三者同名所属疫病，又各有差别，疫病病因不可以“寒邪”简单解释，他认为“毒疠之气”是疫病的病因之一，并且“毒疠之气”有“寒毒”“温毒”“风毒”“狂犬所咬毒”“沙虱毒”等不同[4，9]，致病亦有所差别。疫病病性有寒、温区别，治则亦有所不同。并且提出疫病并非完全因异常气候所致，病因可归结于致病物质上的观点，比如动物所携带的毒疠，这是具有跨阶段重大意义的认识。
该书对结核病、恙虫病、狂犬病、天花等疫病的主症、发病过程以及预后亦进行了详细描述。“大略使人寒热淋沥，恍恍默默，不知其所苦，而无处不恶，累年积月，渐就顿滞。以至于死，死后复传之旁人，乃至灭门”[8]，其描述与现代医学肺结核典型特征均相符，并且认为“瘵虫”传染是本病外因，治疗当补虚的同时兼以杀虫以绝其根本。书中同时记载肠结核、骨关节结核等疾病，论述完备，是世界上结核病论治的最早记载。书中记载被狂犬咬伤者当立即取狂犬新鲜脑组织外敷的治疗方法，在1 700多年后狂犬脑中被证实存在抗狂犬病物质，葛洪此治疗方法可以称得上是免疫学治疗的先驱。以上种种，不难看出葛洪对于疫病认识与前人有所不同，“毒疠之气”定义继承前人学说思想的同时，更有指向致病外因为客观实在物质的意味。
《肘后备急方》中治瘴气疫疠温毒诸方篇中载有辟瘟疫药干散、老神君明白散、赤散方等诸多治疫方，方中选药以大辛大热、发散走窜、辟秽逐邪药物为主，多数药方温药比例高于寒药，可见葛洪用药主要针对寒性疫病，对张仲景寒疫理论亦有所继承和发展。但选药多以温热药为主，与葛洪所处时期多寒冬季节有密切关系，不可将疫病以寒疫一概论治。基于鲜药方便易得、便于急用的特点，《肘后备急方》作为一部临床急救手册，治疗疫病亦有较多使用鲜药的记载，药物亦非全为温药。如采用葱白、生苏叶、生姜、青竹沥治疗伤寒霍乱；
再如取青蒿、常山治疗疟疾，其中关于青蒿治疟的记载为其后青蒿素研制成安全性良好的一线抗疟药物奠定了重要基础。
1.3 乖戾之气学说
隋代巢元方所著《诸病源候论》中记载：“自触冒寒毒之气生病者，此则不染着他人……人感乖戾之气而发病者，此则多相染易”[10]，创造性地提出了“乖戾之气”致病理论，“冬时严寒，触冒之者，乃为伤寒”，是否具有传染性作为重要鉴别点，将疫病与狭义伤寒区分开来，为明清温病学说的兴起奠定了重要基础。“其病与时气、温、热等病相类，皆由一岁之内，节气不和，寒暑乖候……则民多疫疾。病无长少，率皆相似”[11]，巢元方认为在致病因素与症状方面疫病与时气病、温病、热病均存在相似之处，然疫病杀伤力远甚于他病。患病人群明显无年龄区分和高杀伤性是其显著特点，此观点提醒世人当面对的未知疾病存在多年龄阶层覆盖性及高杀伤性时应提高警惕，应考虑严重疫病的可能性。巢元方亦指出“节气不和，寒暑乖候”等异常气候也是时气病、热病等疾病的致病因素，可见气候异常不可作为判断疫病单向指标。“瘴气候”篇记载“岭南从仲春迄仲夏，行青草瘴；
季夏迄孟冬，行黄芒瘴”；
“山瘴疟候”篇记载：“生于岭南一带山瘴之气，其状发寒热，休作有时，皆由山溪源岭瘴湿毒气故也”[11]，表明部分疫病具有季节性和地域性特点。
对于虫体致病，巢元方以前的医家已有不少记载与认识，直至《诸病源候论》时取得了阶段性进展。书中“九虫病候”篇详细描述9种寄生虫的形态、人体寄居部位、传染途径及典型临床表现。“长一寸而色白，形小褊”“一云以桑植贯牛肉炙食，并食生粟所成。又云：食生鱼后，即饮奶酪，亦令生之”[10]，其描述与传染途径和现代绦虫病极其相符，强调寄生虫致病与进食生食密切相关。《诸病源候论》同时是最早详细论述血吸虫病的医书，“水间有沙虱，其虫甚细不可见，人入水浴及涉水澡浴，此虫着身……便钻入皮里”[10]，明确指出虫体可通过皮肤侵入人体，而血吸虫生存于水中，接触疫水是重要感染途径。
1.4 温疫学说
明末时期，江苏、浙江、山东等地多暴发大规模疫病，然当时医家使用伤寒法治疗疫病久不见效，吴有性认为“守古法不和今病，以今病简古书原无明论，是以投剂不效”[12]，撰写了我国第一部疫病学专著《温疫论》。
《温疫论》记载：“夫温疫之为病，非风，非寒，非暑，非湿，乃天地间别有一种异气所感。”[12]与此前多数医家认为疫病的发生与气候异常相关的观点不同，吴有性认为疫病是由“异气”所致，此“异气”虽属于外感病邪，但区别于六淫邪气。“气无形可求，无象可见，况无声复无臭，何能得睹闻……其来无时，其着无方”[13]，阐明致病异气存在物质性，然肉眼不可查，这与葛洪“毒疠之气”学说存在共通点，也与现代医学微生物病原的观点相符。“而惟天地之杂气，种种不一”[12]，意指异气具有特异性与多样性，故述之以“杂”，杂气种类、毒性大小有区别，所致疾病自然不同。结合杂气物质性特点，不难总结出天地间客观存在的性质不同的杂气侵袭人体从而引发各类疫病的观点。“先伏而后行者，所谓温疫之邪，伏于膜原”[12]，吴有性认为杂气侵袭人体后可内藏膜原这一病位而不立即发病，称之为“伏邪”，此与传染病潜伏期概念有异曲同工之妙。吴有性又创“膜原”这一病位概念，认为温疫初起邪在膜原，传变虽有九种，要之为三，出表，入里，表里分传。书中“辨明伤寒时疫”篇记载“伤寒之邪，自毫窍而入，时疫之邪，自口鼻而入”，表明吴又可不同于前人“邪自皮毛腠理而入”的观点，认为“时疫之邪自口鼻而入”，并以传染途径的不同作为疫病与伤寒的鉴别点。
1.5 温病学说
温病学说在清朝进入飞速发展时期，出现叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等温病医学大家，分别著有《温热论》《湿热病篇》《温病条辨》《湿热经纬》等篇章，构建温病学说理论体系，指导后世温热疫病的治疗。
叶天士指出“温邪”是导致温病的主因，补充了温病“内化传热”和“伏寒化热”的传统病机认识[4，14]。他与吴有性温病“邪自口鼻而入”的观点一致，并提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心胞”的温病传变途径与规律，创卫气营血辨证方法，阐述邪气由卫分至气分、由营分而至血分是为顺传，由肺直陷心包是为逆传，逆传多起病急骤，热势深重，治疗宜速等观点。《温热论》中有言：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直需凉血散血”[15]，表明温病治法根据病位不同而有所不同，邪在卫分即为在表，治当解表透热；
邪在气分则治以清泻无形里热为主；
邪在营分，宜在清营血热药中配以轻清宣透之品以“转气”，使邪有出路而不入里；
邪在血分，则既要凉血散瘀又要顾护阴液。
薛生白著温病专著《湿热病篇》，详细论述了湿热病因、病机及其治疗方法，进一步完善了温病学说。吴鞠通创立三焦辨证体系，提出“治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不沉”的治疗原则[16]，规范四时温病证治。
1.6 小结
结合历代典籍记载，中医学对疫病的称呼有“疫”“疠”“伤寒”“时行”“温病”等多种，其内涵随时代变迁而有所继承与区分，对疫病的认识也逐渐加深与完备。疫病的特征可以简单概括为传染性、地域性、季节性、流行性、高致死率五大特点。值得注意的是，疫病除传染性外，其他四点并非悉具。传播途径可分为两种，一是经借寒热暑湿、岚瘴、虫体等经由皮肤腠理侵袭人体；
二是经口鼻而入，与人群聚集相关。历代医家总结前人理论结合临床经验提出“暴寒”“乖戾之气”“毒疠之气”“温邪”等不同疫病病因，并渐将温病从伤寒中区分开来。各家病因理论各有其优势特点，从宏观的异常气候带来的邪气扩展到微观物质性的杂气，再到具体的寄生虫，对病因的研究层层递进，并根据不同病因病机以及传播方式提出相应治则，在漫长的历史河流中救助无数华夏子孙。
《黄帝内经》有言：“正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来，复得其往。”[5]正气是机体维持正常的生命活动和抵御病邪的能力。邪气是疾病发生的条件，正气不足，则疾病生。因此，扶正祛邪是防治疫病的两大基本原则。在疾病发生前采取的措施既要顾护正气，增强机体的抗病能力，又要避免邪气侵袭，不受其毒。具体防治方法如下。
2.1 内服药物防治
典籍中载有大量用于治疗和预防疫病的中药方剂，内服用药方最早可以追溯至《黄帝内经》，书中记载使用小金丹预防疫病：“服十粒，疫无干也。”[3]《肘后备急方》中载有多首避疫方剂，如辟温疫药干散、老君神明白散、度瘴散等[8]。唐代孙思邈所著《备急千金要方》记载虎头杀鬼丸方、赤散、赤小豆方等[17]。
除常规口服中药制剂，历代医家还将药方多加改良，将药物融入日常饮食中。《备急千金要方》记载屠苏酒方：“先从小起，多少自在，一人饮一家无疫，一家饮一里无疫，饮药酒得三朝，还滓置井中，能仍岁饮，可世无病。”[18]张介宾所著《景岳全书》中提到由冰片、麝香、儿茶、沉香等药物组成的“福建茶饼”，口中含服可以达到防疫作用[19]。王孟英所著《重订霍乱论》中记载：“枇杷叶，深冬采之……常以代茗”，以枇杷汤代以茶饮来预防疫病[20]。酒方、福建茶饼、枇杷汤代茶饮等方式便于推广及长期服用，以达到广泛预防疫病的效果。
2.2 外用药物防护
内服方剂针对不同病因病机而组方药物各有不同，自古医家为防治疫病亦采用多种药物外治法，比如熏蒸消毒、佩戴香囊、外涂药物、纳鼻、药浴等，其中熏蒸消毒和佩戴香囊的方法便捷价廉，值得推广。
熏蒸消毒法是指利用一定药物燃烧或者加水浸加热所产生的气体对空间进行消毒的方法。药方有单味，也有复方。单方复方中均常使用艾叶、苍术等药物[21]。孙思邈在《备急千金要方》中载：“若逢大疫之年，以月旦青布裹一刀圭，中庭烧之”，便是将由雄黄、雌黄、矾石、鬼箭羽、羚羊角组成的太乙流金散烧烟熏以避瘟气的方法[22-23]。佩香避疫的方法由来已久，《山海经·西山经》中记载：“有草焉，名曰熏草……佩之可以已疠。”[24]东汉末年出现将芳香药物置于布袋随身佩戴的方法，《中藏经》有载将丁香花、檀香、麝香等制成香包防疫[25]。孙思邈在《千金要方》中提出：“天地有斯瘴疠，还以天地所生之物以防备之”[17]，强调运用药物预防疾患，书中记载了太一神明陷冰丸、雄黄酸枣丸等既可内服又可佩戴使用来预防疫病的方剂。
2.3 避其毒气
避其毒气是指避免接触病邪，实现该方法所针对的对象涵盖患者和健康人群双方，具体包括患者集中隔离，健康人群不接触存在病邪的人或物，或者不进入疫病流行的地区，环境消毒等。
云梦秦简记载秦律规定麻风患者必须集中至“疠迁所”进行强制性隔离，是中国医学史上最早设立的麻风病隔离所。《晋书·王彪之传》记载：“旧制：朝臣家有时疫染易三人以上者，身虽无疾，百日不得入宫。”[26]除病患需要集中隔离，古代医家也意识到与病患有接触者同样要隔离。《金匮要略》记载：“六畜自死，皆疫死，则有毒，不可食之”[27]，强调防疫过程中健康人群不可接触带有疫病的动物。古代医家同时注意到环境卫生对于疫病预防和控制的重要性。《管子·禁藏》记载：“当春三月，萩室熯造，钻燧易火，杼井易水，所以去兹毒也”[28]，旨在运用烟熏火疗去除毒虻等可传播疾病的昆虫，疏通井中淤泥保证水源流通来达到防疫的目的。
2.4 人痘接种法
天花是一种烈性传染病，是儿科四大病证之一，是由天花病毒感染所致，具有病情凶险、死亡率高的特点，广大人民深受其害。中国古代医学文献中载有详细天花种痘内容，但最早出现的时间尚未确定，多数医家认为最早于11世纪初将人痘接种法作为预防天花的措施，于明清时期得以大力推广。《牛痘新书》记载：“考上世无种痘诸经，自唐开元间，江南赵氏始传鼻苗种痘之法。”[15]明清时期有大量论治痘疹专著问世，记载各种种痘方法，包括痘衣法、痘浆法、旱苗法、水苗法等[29]。从原始的直接感染到水调痘痂感染，从单次接种到多次接种。并有了“时苗”“熟苗”的区分，在后期多使用接种多次、毒性大减的熟苗。种痘方法不断改进，降低毒性，大大提高安全性。人痘接种法不但为我国人民的生命健康作出重大贡献，并且传播至俄罗斯、英国、美国等国，为牛痘接种法的出现开辟了道路，为世界人民的生命健康作出应有的贡献[30]。
回顾中国抗疫历史，中医药在疫病防治方面的贡献不可忽视，“青蒿素”的发现深刻表明中医药值得人们认真探寻与学习，习近平总书记倡导的“中西医并重”势在必行。但，现实“中西医并重”的发展仍然困难重重，武汉新冠抗疫战中以连花清瘟胶囊、清肺排毒汤、化湿败毒汤等三方三汤为首的中药制剂全面推行之前，中医药的使用备受争议。新冠疫情的防控战充分体现了中西医结合治疗的优越性，却也侧面表明中医药在当今的中国整体医疗体系上仍处于劣势的一方。
坚持并实现“中西医并重”，以下三点值得我们临床医生注意：第一，明确中医、西医的医疗地位平等，认识到中、西医是两种起源与理论基础不同但同样重要的医疗资源，尊重其各自的发展规律；
第二，西医随着现代科技的发展而飞速前进，中医亦不可闭门造车，先进的诊疗手段及实验经验值得借鉴。尊重中医理论不是唯中医论；
第三，除临床实践中注重中西医结合治疗外，医学生的教育教学中也应提倡中西结合，为中西医并重奠定现实基础。
在与疫病漫长的斗争历史中，中医药形成了丰富的学术理论，累积众多临床经验，在控制疫病流行与维护人民生命健康方面发挥着重要作用。面对如今新冠疫情，我们应当充分发挥中医学的独有优势，坚持中西医并重，重视避其毒气、顾护正气的原则。除针对患者的治疗外，在国内疫情反复的如今，对健康人群的防疫措施尤为重要，中医中汤饮代茶、熏蒸、香囊等简易价廉的防疫方法或可发挥西医不具备的优势，有效降低患病率，也减轻国家卫生财政压力。中医药疫病防治理论建立于八纲辨证、卫气营血辨证等内容之上，当面对病因不明确、无相关疫苗和特效药物的急性传染病时，中医药治疗有着重要优势，中西医并重有望成为国家公共卫生应急管理体系的新支撑。
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