踩跷调衡法推拿治疗纤维肌痛综合征患者的临床疗效观察
时间：2023-06-16 20:15:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
姜传捷，张静
（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510405；
2.广州中医药大学第一附属医院推拿科，广东广州 510405）
1.1 研究对象及分组选取2020年9月至2021年9月广州中医药大学第一附属医院推拿科招募的60例原发性纤维肌痛综合征患者为研究对象。根据就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。
1.2 诊断标准依据美国风湿病学会（ACR）发布的2016年版改良纤维肌痛综合征诊断标准[6]，临床诊断原发性纤维肌痛综合征需满足以下3项内容：①弥漫疼痛指数（widespread pain index，WPI）评分≥7分且症状严重程度评分（symptom severity scale，SSS）≥5分，或WPI 4～6分且SSS≥9分；
②有周身疼痛（generalized pain），即人体5个区域中至少有4个区域出现疼痛；
③症状存在至少3个月。
1.3 纳入标准①符合上述原发性纤维肌痛综合征诊断标准；
②年龄18～65岁；
③2个月内未行纤维肌痛综合征药物治疗；
④自愿参加本研究，愿意接受并配合踩跷调衡法推拿或电针治疗，同时签署了知情同意书的患者。
1.4 排除标准①不符合纳入标准的患者；
②处于备孕期、哺乳期、妊娠期的妇女；
③有严重原发或继发心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾损害、血液系统疾病及恶行肿瘤的患者；
④合并有其他风湿性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、严重的膝关节炎等的患者；
⑤合并有骨质疏松及其他骨关节疾病的患者；
⑥皮肤有感染、溃疡或瘢痕体质的患者；
⑦不愿意签署知情同意书的患者；
⑧患有心理疾患，正在服用精神类药物的患者；
⑨因个人原因，不能接受踩跷推拿、针刺和电针治疗的患者。
1.5 剔除与中止标准①依从性差，不能坚持本研究治疗方案，从而影响疗效评价的患者；
②在受试期间病情恶化，或有严重不良反应，不能继续接受治疗的患者；
③因疗效或不良反应等原因要求退出临床试验的患者；
④治疗期间接受其他可能干扰研究结果的相关治疗的患者；
⑤研究开始后发现不符合病例纳入标准，或未按方案规定进行治疗的患者。
1.6 治疗方法
1.6.1 治疗组给予踩跷调衡法推拿治疗。于专业推拿治疗床施术，患者取俯卧位，暴露腰背及下肢，铺以推拿毛巾防滑，施术者施以踩跷调衡法推拿治疗。具体操作如下：①下肢操作：双足滚揉双侧大腿后部约1 min；
踩按承扶透冲门30 s，踩按殷门透伏兔30 s，以松开后患者下肢有过热感为度；
滚揉小腿膀胱经约1 min；
患者侧卧位，踩推双侧下肢少阳经筋各约30 s。②骨盆操作：滚揉骨盆90 s～2 min；
足跟点揉、按压秩边穴（双侧）各15 s、环跳穴（双侧）各15 s。③腰背部操作：全足由下至上推压背部双侧膀胱经第一、第二侧线及督脉，每次40 s，可重复2～3次，耗时约2 min。④腰部斜扳法：踩跷后予腰椎复位调衡，患者取侧卧位，双下肢在上者髋膝关节屈曲，在下者伸直，术者一手推按住患者肩前部或肩后部，另一手抵住患者臀部或髂前上棘，将患者腰部旋转至最大限度后，两手协同用力，做相反方向旋转扳动。每次治疗25 min，3 d治疗1次，治疗10次为1个疗程，共治疗1个疗程（共1个月）。
1.6.2 对照组给予电针疗法治疗。①取穴：肩井、肩髃、曲垣、C4夹脊、C6夹脊、曲池、阳陵泉、阴陵泉、L5夹脊、秩边、环跳，均双侧取穴。②器具：采用苏州天协针灸器械有限公司生产的天协牌不锈钢一次性针灸针（0.30 mm×25～40 mm）；
常州英迪牌KWD-808Ⅰ型电针治疗仪。③操作：患者取俯卧位，暴露受术区皮肤，常规消毒后，针刺局部穴位，肩井、C4夹脊、C6夹脊、曲垣均斜刺，进针约15～25 mm；
其余穴位均直刺，进针约25～40 mm；
得气后针柄分别连接电针治疗仪，施以疏密波，频率4～20 Hz，刺激量以患者耐受为度。每次治疗25 min，3 d治疗1次，治疗10次为1个疗程，共治疗1个疗程（共1个月）。
此外，设计思维不是单纯地从某个问题入手，而是从目标或要达成的成果着眼，通过对当前和未来的关注，探索问题中的各项参数变量及解决方案，使通往目标的路径得到优化，从而理性地分析，找出最合适的解决方案。
1.7 观察指标及疗效评价
1.7.1 躯体疼痛程度评估采用视觉模拟量表（visual analogue scales，VAS）评分法评估患者的躯体疼痛程度。由于弥漫性慢性疼痛是纤维肌痛综合征的主症，故对疼痛的改善作用是主要的疗效评价指标；
具体评分方法：使用一把标有0～10数字的尺子，即评分范围为0～10分，0分表示无痛，10分表示极度的、难以忍受的、需要药物治疗的疼痛，由患者给出能代表其自身疼痛程度的分数。观察2组患者治疗前后躯体疼痛VAS评分的变化情况。
1.7.2 抑郁程度评估采用抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）评估患者的抑郁程度。该量表为一种可以量化抑郁状态的自我评价工具，共有20项条目，包括了患者的精神和躯体症状，评分范围为0～80分。得分越高，表示抑郁程度越严重。观察2组患者治疗前后SDS评分的变化情况。
1.7.3 疗效评价标准由于弥漫性慢性疼痛为本病的主症，故参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]中关于疗效评价方法的描述，将VAS评分的改善率作为疗效评定标准。计算公式为：VAS评分改善率=（治疗前VAS评分－治疗后VAS评分）/治疗前VAS评分×100%。具体评价标准如下：临床痊愈：VAS评分改善率≥70%；
显效：50%≤VAS评分改善率＜70%；
有效：30%≤VAS评分的改善率＜50%；
无效：VAS评分的改善率＜30%。总有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。
1.8 统计方法临床数据的汇总整理采用Excel软件，研究数据的统计分析采用SPSS 23.0统计软件进行。计量资料（均满足正态性和方差齐性要求）用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；
计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；
等级资料组间比较采用两样本比较的Wilcoxon秩和检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组患者基线资料比较治疗组脱落1例，剔除1例，纳入研究共28例，其中男8例，女20例；
年龄20～62岁，平均（43.3±10.8）岁；
病程3～24个月，平均（13.3±4.4）个月。对照组脱落2例，纳入研究共28例，其中男10例，女18例；
年龄19～63岁，平均（39.5±12.1）岁；
病程3～28个月，平均（12.6±4.9）个月。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示2组基线情况具有可比性。
2.2 2组患者临床疗效比较表1结果显示：治疗1个月后，治疗组的总有效率为96.4%（27/28），对照组为78.6%（22/28），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 2组纤维肌痛综合征患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy for bodily pain between the two groups of patients with fibromyalgia syndrome [例（%）]
2.3 2组患者治疗前后躯体疼痛VAS评分比较表2结果显示：治疗前，2组患者的躯体疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的躯体疼痛VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组患者对躯体疼痛VAS评分的降低作用明显优于对照组，组间治疗后及治疗前后差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表2 2组纤维肌痛综合征患者治疗前后躯体疼痛视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 2 Comparison of visual analogue scale（VAS）scores for bodily pain between the two groups of patients with fibromyalgia syndrome before and after treatment （±s，分）
表2 2组纤维肌痛综合征患者治疗前后躯体疼痛视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 2 Comparison of visual analogue scale（VAS）scores for bodily pain between the two groups of patients with fibromyalgia syndrome before and after treatment （±s，分）
注：①P＜0.05，与治疗前比较；
②P＜0.05，与对照组比较
组别治疗组对照组例数/例28 28治疗前6.64±0.87 6.43±0.79治疗后3.21±0.83①②4.29±1.27①差值3.43±1.07②2.24±1.30
2.4 2组患者治疗前后SDS评分比较表3结果显示：治疗前，2组患者的SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的SDS评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组对SDS评分的降低作用明显优于对照组，组间治疗后及治疗前后差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表3 2组纤维肌痛综合征患者治疗前后抑郁自评量表（SDS）评分比较Table 3 Comparison of SDS scores between the two groups of patients with fibromyalgia syndrome（±s，分）
表3 2组纤维肌痛综合征患者治疗前后抑郁自评量表（SDS）评分比较Table 3 Comparison of SDS scores between the two groups of patients with fibromyalgia syndrome（±s，分）
注：①P＜0.05，与治疗前比较；
②P＜0.05，与对照组比较
组别治疗组对照组例数/例28 28治疗前35.50±2.67 34.75±3.69治疗后26.00±2.81①②30.79±3.97①差值10.36±1.97②5.25±1.38
纤维肌痛综合征为现代医学病名，其在中医学中属于“痹证”范畴；
又根据其慢性弥漫性疼痛的主症及复杂的精神躯体兼症，本病当属痹证中的“筋痹”[8]，并与“郁证”“不寐”“虚劳”等有关联。本病基本病机是在内因正虚不固和外因六淫侵袭两方面共同作用下，导致邪气滞留肢体、筋脉、肌肉、关节，使经脉闭阻、气血不通，“不通则痛”，发为筋痹而出现躯体疼痛；
病久则邪气入于肝，导致脏腑气机逆乱、功能失调，发为肝痹而出现抑郁状态[9]。《素问·阴阳应象大论篇第五》曰：“阳化气，阴成形。”本病通常无阳性的实验室检查结果，属非器质性病变的一类临床综合征，这也从侧面上提示本病核心病机在于人体气机的郁滞。
所谓“气伤痛，形伤肿”，风寒湿等外邪客于肢体，导致局部气滞则痛，血瘀则肿，“不通则痛”；
久则局部失去正常气血濡养，导致“不荣则痛”。此两者均为纤维肌痛综合征临床主症疼痛的病机。在本病旧版的诊断标准[10]中，采用9对18个压痛点作为指标之一。对此，本研究采用的踩跷调衡法通过对肢体以双足进行特定技法的推拿治疗，一方面在人体体表经络施以直接物理刺激，促进了气血的运行；
另一方面通过踩、踏、按、摩等足法在体表产生热效应，加速了气血流通，从而达到行气活血、舒经止痛的作用。正如《素问·举痛论篇第三十九》所言：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，……按之则热气至，热气至则痛止矣。”而对照组采用的电针疗法则通过针刺效应与电生理效应相结合，作用于所选穴位（即压痛点），从而达到止痛的效果。既往有较多的研究[11]报道了电针疗法治疗本病的有效性，但有关推拿疗法治疗本病的临床报道尚少[12]，故本研究探讨踩跷调衡法推拿治疗纤维肌痛综合征的临床疗效有积极的现实意义。
纤维肌痛综合征患者除躯体疼痛外，另一大伴随症状为抑郁状态，其主要的病机亦在于“气机郁滞”。在本病早期，主要引起肢体经脉气滞血瘀而发为筋痹，表现为躯体疼痛；
久则肝失疏泄，全身气机郁滞进一步加重，发为肝痹，而表现为情志抑郁。《证治汇补·郁证》言：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为始。”此外，人的一切精神活动还由元神统摄，故顺气与调神是改善纤维肌痛综合征患者抑郁状态的治疗要点。踩跷调衡法的主要施术部位为人体身后督脉及足太阳膀胱经循行处，作用范围大。足太阳膀胱经为诸阳主气（《素问·热论篇第三十一》），而督脉统一身阳气，于此二经施术可以振奋人体阳气，加强气的推动、温煦和卫外的作用，使气血周流，郁滞得解。再从两经的络属关系而言，足太阳膀胱经从巅入络脑，而督脉入属脑，二者与奇恒之府脑联系密切。脑为元神之府，又为“髓海”，踩跷调衡法能够通过这两条经脉补益脑髓、调督醒神，加强元神统摄精神活动的能力。
本研究的踩跷调衡法是张静医师在继承传统踩跷法的基础上进一步发展及规范而来。传统踩跷法的施术部位即在人身腰背；
至隋唐时，本法已经成为一种日常保健手段，而在药王孙思邈的《千金要方》中亦有描述及倡导，当时称为“踏脊法”，其名称已点明本法的作用部位，其防病祛邪的作用与位于膀胱经上的背俞穴息息相关。背俞穴是脏腑之气输注于背腰部的腧穴，可调节脏腑功能。而《素问·痹论篇第四十三》明确指出了脏腑痹的针灸治疗大法为“五脏有俞，六腑有合，循脉之分，各有所发，各随其过则病瘳也。”本病日久发为肝痹，按《黄帝内经》中的治疗原则，亦需取肝俞。实际上，踩跷调衡法的优势即是治疗范围广、刺激强度大、作用力深透，通过对膀胱经背部五脏俞穴的刺激，进而调整脏腑功能，发挥综合疗效。此外，踩跷调衡法在下肢处的操作以踩动脉法为主，该法最早见于清代的《按摩经》中第13则“踏破双关”，其言曰：“必当令患者平伏，两大腿根有横纹，名曰承扶穴，斯为背部总络腿处大经，此穴若闭，气血不得流通。治从承扶穴以脚踏定，右脚踏左腿，左脚蹬右腿，踏稳不宜摇憾，觉腿足麻将腿轻轻抬起，有热气到足。此开关破壁之法也。”故本法也被称为“开关破壁”之法，常被用于治疗沉疴痼疾。现代医学研究[13]发现，按动脉法能暂时使血管闭塞，在松开后血流恢复的过程中，大血管壁中的压力感受器收到次序性压力刺激，再传递给交感神经，通过给予人体良性刺激，激发人体自我调节功能。而纤维肌痛综合征的病程通常较长，在本研究中患者的平均病程为（13.3±4.4）个月。张静医师在临床中发现，应用本法能显著改善纤维肌痛综合征患者腰背及下肢部位的疼痛，且对病程较长、其他手法难以取效的患者收效甚佳。再者，本法的收式为腰椎斜扳法，张静医师认为经过踩跷后，患者腰背部肌肉放松，在踩踏摇动的过程中，脊柱小关节的紊乱得到纠正[14]，此时应用腰椎斜扳法能够高效恢复腰椎及骨盆平衡，有助于改善患者的整体体态，减少不良体姿对身体的应力累积。2019年的一项国外研究[15]表明，在人体脊柱区域施以被动关节松动术，术后测得患者即时的痛阈增加，考虑其起效机制可能与条件性疼痛调节（conditioned pain modulation，CPM）和手法介导镇痛（manipulation-induced analgesia，MIA）有关。本研究发现，接受踩跷调衡法治疗的大部分患者在每次治疗起身后都会自诉感到有周身放松的舒适之感，这也许亦与上述的两种作用机制有关，但其确切的机制还需要推拿学的进一步基础研究证明。
本研究结果表明，治疗1个月后，治疗组的总有效率为96.4%（27/28），对照组为78.6%（22/28），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，2组患者治疗后的躯体疼痛VAS评分及抑郁自评量表（SDS）评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组患者对躯体疼痛VAS评分及SDS评分的降低作用均明显优于对照组，组间治疗后及治疗前后差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示2组纤维肌痛综合征患者经踩跷调衡法及电针疗法治疗后的躯体疼痛及抑郁状态均得到改善，但就改善的程度而言，踩跷调衡法的疗效优于电针疗法。
综上所述，踩跷调衡法能有效改善纤维肌痛综合征患者的躯体疼痛及抑郁状态，具有治疗范围广、刺激强度大、作用力深透、患者易于接受等特点，值得临床推广应用。但本研究的电针取穴主要根据纤维肌痛综合征临床9对压痛点进行选择，是取“以痛为腧”之意，故针刺处方有一定的局限性，若将来能有更多的针刺处方与踩跷调衡法治疗本病的对照研究，则可期待得到更为客观的结论。
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