腹腔镜辅助手术与开腹手术治疗儿童消化道磁性异物的效果比较
时间：2023-06-16 15:20:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
陈 龙 王大勇 张潍平 刘婷婷 沈秋龙 王 丽 谢方南 李现令
国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院急诊外科，北京 100045
近年来消化道磁性异物的病例数在我国及其他国家均呈上升趋势[1-2]，由此导致的严重并发症越来越多[1-2]，虽然一些国家针对此问题采取了相应措施，但是由磁性异物引发的消化道并发症仍不断发生[3]。单一磁体被吞入时，往往可顺利通过消化道而不引起并发症[2,4-5]；
而当摄入多个磁性异物时则需要进行医学干预[2,6-8]。手术是消化道磁性异物不能自行排除、不能经消化内镜取出时的最终手段[8]。当前治疗消化道磁性异物的手术方式有开腹手术及腹腔镜手术，手术方式的选择并无实际标准，不同的作者间存在争议[9-11]，采用何种手术方式多是根据医生自身经验及医院的现有条件去选择[9]。本研究就开腹手术与腹腔镜辅助手术进行比较，以期为此类患者选择合理术式提供参考依据。
1.1 一般资料
选取2015 年12 月至2022 年1 月首都医科大学附属北京儿童医院收治并进行手术治疗的消化道磁性异物患儿84 例。根据手术方式分为开腹组及腹腔镜组。纳入标准：①经诊断为消化道磁性异物；
②手术治疗取出异物。排除标准：①消化道磁性异物经观察自行排出体外或经消化内镜成功取出；
②既往有腹部手术；
③腹腔镜手术中途转开腹手术。最终纳入开腹组42 例，腹腔镜组30 例，12 例腹腔镜手术患者术中转为开腹手术，未被纳入统计。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准（[2022]-E-165-R）。
表1 两组一般资料比较
1.2 治疗方法
腹腔镜组：患者经麻醉气管插管后，消毒铺巾，于脐上缘取长1 cm 弧形切口，气腹针穿刺建立CO2气腹，置入腹腔镜，根据手术前查体、立位腹平片及腹部B 超的结果及进腹后的腹腔情况，判断异物的位置及操作抓钳Trocar 的放置位置，寻找异物。如异物导致消化道穿孔时，可将异物自穿孔处取出；
如消化道未穿孔或已形成内瘘，可利用电钩在肠壁损伤处或内瘘处切开，取出异物，并对肠壁进行修补。如腹腔镜修补肠穿孔困难，可对邻近损伤肠壁的腹壁切口适当延长，将肠管拖出腹腔后进行修补或进行肠切除吻合。对于腹腔污染严重的患儿，腹腔镜下冲洗腹腔直至清澈，吸引器吸净腹腔渗液。关腹前，进行术中床旁X 线检查，确认无异物残留后，方可关腹。
开腹组：根据手术前查体、立位腹平片及腹部B超结果，评判异物大概位置，并据此选择手术切口。进腹后，对于存在消化道穿孔、内瘘的患儿，经穿孔部位或切开内瘘后取出磁性异物。若消化道无任何穿孔，则选取磁性异物相吸导致肠壁损伤位置切开肠壁取出异物，取出异物后对肠壁进行修补。关腹前进行术中床旁X 线检查，在确认无异物残留后，清点手术器械及纱布，无误后关腹。对于腹腔污染严重的患儿，进行腹腔冲洗并放置腹腔引流管。
1.3 观察指标
①分析人口统计学数据；
②观察与消化道磁性异物有关的数据，包括异物数量、异物在消化道的分布情况、异物所致并发症情况；
③观察患儿的手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后出院时间、术后并发症、住院费用等情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。不符合正态分布计量资料的采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，比较采用秩和检验。计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组磁性异物在消化道内分布情况比较
两组消化道磁性异物分布在空回肠的例数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组消化道磁性异物分布在胃、十二指肠、结肠的例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组磁性异物在消化道内分布情况比较（例）
2.2 两组术前肠梗阻、磁性异物所致并发症比较
两组术前肠梗阻发生率、异物导致消化道穿孔发生率、消化道穿孔数量、内疝发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 两组术前肠梗阻、磁性异物所致并发症比较
2.3 两组手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后出院时间比较
两组手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组术中出血量、术后进食时间、术后出院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。
表4 两组手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后出院时间比较[M（P25，P75）]
2.4 两组术后并发症总发生率比较
两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。
表5 两组术后并发症总发生率[例（%）]
2.5 两组住院费用比较
两组住院费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。
表6 两组住院费用比较[元，M（P25，P75）]
消化道磁性异物在小儿消化道异物中的占比较低[12]，但却能够导致严重并发症[7,9,11]，甚至有磁性异物导致儿童死亡的报道[13-14]。针对消化道磁性异物的处理措施包括临床观察、内镜取出或手术。采取何种治疗方式，需要根据患儿的病情、异物的位置、医生的经验及医院的条件进行选择[11]。在一项对小儿摄入磁性异物的回顾性研究中，仅21.2%的患儿可自行通过消化道被排出[15-16]。当磁性异物位于食道、胃或近端小肠时，可进行内镜检查以尝试取出异物[17-20]，一旦异物进入下消化道，则可能需要进行手术干预，以避免并发症的发生[21]。对于有腹痛、呕吐甚至腹膜炎的患儿表现时，急诊手术是首选[22]。多次立位腹平片检查提示磁性异物位置固定不变时，也需要考虑外科手术进行干预[21,23]。
有作者认为腹腔镜手术可作为消化道磁性异物手术的常规治疗选择[11，24]。在本研究中有30 例患儿通过腹腔镜手术成功取出异物，占腹腔镜手术病例数的71.5%。两组消化道异物数量、异物所致并发症、术后恢复及术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示两组手术的治疗效果相当。在适用范围上，腹腔镜组的空回肠患儿数高于开腹组，这可能与异物容易滞留在空回肠及腹腔镜下空回肠的暴露、修补相对其他位置容易有关。本研究结果显示，腹腔镜组手术时间长于开腹组，住院费用高于开腹组。故当患儿病情稳定且家庭经济承受能力允许时，可考虑腹腔镜手术，其不仅有与开腹手术相当的治疗效果，同时亦有手术切口小的优点。如患者病情不稳定，需要尽早结束手术时，或患儿家庭经济条件有限，则建议采用开腹手术。
虽然完全腹腔镜手术治疗小儿消化道磁性异物是可行的[25]，但仍有中转开腹手术的可能[26]，甚至有学者考虑开放性手术为治疗此类疾病的首选[27]。在本研究中有12 例（28.5%）未被纳入统计的中转开腹病例，其中8 例因各种因素导致腹腔镜下操作困难，转为开腹手术（7 例因患儿伴有不同程度的肠梗阻、腹腔肠管扩张，导致腹腔操作空间减少，腹腔镜下操作困难；
1 例存在严重的肠粘连，腹腔镜下分离粘连困难）；
另外4 例为其他原因导致中转开腹（2 例为异物导致腹内疝，内疝肠管血运异常；
1 例因取出部分磁性异物后，腹腔镜下未能找到剩余异物；
1 例合并梅克尔憩室畸形）。对于以上导致腹腔镜操作困难的原因，可在术前通过立位腹平片、腹部B 超、腹部CT 等影像学检查，评估患者是否存在肠梗阻、腹腔肠管扩张、腹内疝等情况，从而避免盲目地选择腹腔镜手术而增加中转开腹的风险。而其他原因导致的中转开腹，如本研究中判断腹腔镜下是否能够及时解除内疝以改善肠壁血流，当无法找到异物时是否需要继续腹腔镜下寻找，当异物合并梅克尔憩室时可否在取出异物并完成损伤肠壁的修补后再切除梅克尔憩室等情况，所有操作均需要术者具有一定的临床经验并根据具体情况决定是否中转开腹。
综上所述，腹腔镜手术治疗小儿磁性消化道异物与开腹手术效果相当。术者采用具体手术方式治疗消化道磁性异物前，需考虑以下几点因素：①病情是否稳定；
②是否存在肠梗阻、肠粘连、腹内疝等情况；
③家庭经济情况是否能够承受较高的费用。如病情稳定，不存在肠梗阻、严重的肠粘连或腹内疝等情况，以及家庭经济能够承受腹腔镜手术的费用，可考虑腹腔镜手术。反之，则建议采用开腹手术。
本研究尚存在一定的局限性，本研究为回顾性研究，部分影响因素难以控制。如手术医生的经验可能影响腹腔镜手术的顺利进行。同时，样本量较小，后期需进一步累积样本数量，并有待于进一步开展前瞻性随机对照性研究。
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