多中心协作实施新生儿抚触联合捏脊延伸护理在预防新生儿黄疸中的效果研究
时间：2023-06-16 13:30:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
郭路 孔丽 邢婷婷 张菁 穆莉萍 罗远材
(1.天津市第一中心医院，天津 300192；
2.天津市中心妇产科医院，天津 300199；
3.天津市水阁医院，天津 300120)
新生儿黄疸(中医称之为胎黄)指新生儿胆红素代谢出现异常，造成血清非结合胆红素水平异常升高，在新生儿皮肤、黏膜及巩膜等处出现黄染，是新生儿时期最常见的一种疾病[1-2]。严重黄疸可造成胎儿中枢神经系统损害，甚至死亡。据报道，约60%的足月儿及80%的早产儿出生后1周会出现黄疸[3]，约占我国新生儿住院病例的48.2%[4]。世界范围内，严重高胆红素血症每年累及48.1万足月儿和早产儿，其中11.4万新生儿死亡，6.3万新生儿存活但却遗留严重神经系统后遗症[5]。抚触指通过皮肤接触对新生儿进行有顺序、有节奏的按摩[5]。相关研究[6-8]显示，抚触可兴奋新生儿迷走神经，促进胃肠蠕动，利于消化吸收，改善其睡眠状态，从而预防和缓解黄疸。通过捏脊可促进消化液分泌、刺激胃肠蠕动、促进排便，从而降低血清中的胆红素水平[9-10]。延伸护理是指当患者在不同的地点，如从医院到家庭转移时，向患者提供院外的相关健康指导或护理[11]。这一服务理念具有人性化特征，符合我国大健康的国情。新生儿随母亲出院后，黄疸易被忽视，且仅凭皮肤颜色判断黄疸严重程度不够准确，无法精确评估。延伸护理对新生儿黄疸具有经济、准确的随访和监测作用。鉴于此，本研究选取天津市3家实施母婴同室的新生儿为研究对象，开展多中心协作的新生儿抚触联合捏脊延伸护理。该护理模式可有效预防和降低新生儿黄疸的发生率，可促进新生儿黄疸消退，延长新生儿睡眠时间，提高新生儿纯母乳喂养率，同时提高了护士的核心胜任力和家属的满意率。现报告如下。
1.1一般资料 便利选取2021年8月-2022年1月在天津市第一中心医院、天津市中心妇产科医院和天津市水阁医院足月妊娠分娩，实施母婴同室新生儿作为研究对象。本研究已获医院医学伦理委员会批准(伦理号：2021N061KY)。纳入标准：(1)孕周37周～41+6周分娩的新生儿。(2)体重2 500～4 000 g的新生儿。(3)母婴同室。(4)新生儿出生后1 min Apgar评分为8～10分。(5)新生儿无畸形。(6)新生儿家长对本研究知情同意，自愿参加。排除标准：(1)新生儿家长有精神类疾病或沟通障碍者。(2)新生儿存在ABO溶血风险。(3)其母单特异性抗体阳性或RH血型不合。(4)研究过程中出现病理性黄疸者。(5)研究过程中因新生儿疾病无法坚持本研究者。(6)不配合护理方案，无法判定疗效者。(7)不愿参加本研究者。样本量估算：取新生儿黄疸的发生率为关键研究变量，通过查阅文献知对照组足月新生儿黄疸的发生率的经验值为60%，设观察组新生儿黄疸的发生率为30%，用优劣性临床实验样本含量的估计和2个率的估算，考虑10%～15%的脱落率，最终取每组50例新生儿。根据纳入排除标准，在知情同意的条件下，从3家医院产科母婴同室符合研究标准的新生儿100例采用随机数字表法，分为观察组和对照组，各50例。2组新生儿基线资料比较比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 2组新生儿一般资料比较
1.2方法
1.2.1对照组 实施常规护理，每日进行新生儿护理相关的健康教育指导，注意新生儿保暖及新生儿喂养情况，每日进行经皮胆红素(transcutaneous bilirubin，TcB)测定，观察新生儿皮肤黄疸情况等护理措施。
1.2.2观察组 在对照组的基础上，实施新生儿抚触联合捏脊的延伸护理。抚触联合捏脊各中心均由同1名研究小组的护士完成。新生儿出生后实施母婴同室，由研究小组人员对产妇及家属进行新生儿护理的相关健康指导，包括新生儿安全、新生儿喂养、新生儿水浴、新生儿抚触联合捏脊的方法、新生儿黄疸的观察等。新生儿抚触联合捏脊操作方法，需对产妇及家属进行考核并考核合格方可出院，出院前嘱其由考核合格的产妇及家属，每日为新生儿进行抚触联合捏脊1次至生后14 d。具体措施如下。
1.2.2.1抚触 操作者具有新生儿抚触资质，选择在新生儿出生后满24 h，病情稳定，喂养后1 h、水浴后进行，采用国际标准抚触法即环境安静、舒适、温馨，室温26～28 ℃，新生儿全身裸露，标准操作顺序从头面部、胸部、腹部、四肢、背部抚触，每个部位要重复4～5次。每次抚触时间约15～20 min，1次/d。(1)头部：取适量按摩油，双手缓慢揉搓微发热，从前额中心处开始用双手拇指往外推至发际；
两拇指从下颌部中央向两侧以上滑行，最后划出一个微笑；
一手托头，用另一只手的指腹从前额发际抚向脑后，避开囟门，换手同法抚触另半部。(2)胸部：双手从婴儿两侧肋缘交叉滑向婴儿的肩膀，避开新生儿的乳头；
(3)腹部：顺时针按摩腹部。(4)上肢：将婴儿双手下垂，一只手握住胳膊，另一只手从上臂到手腕轻柔挤捏，并按摩手掌、手指。(5)下肢：一只手握住腿部，从大腿到踝部轻柔挤捏，并按摩足心和脚趾。(6)背部：将婴儿俯卧平放，用指尖轻柔地从颈部开始往骶尾部，按摩脊柱两侧肌肉。
1.2.2.2捏脊 操作护士均经过捏脊疗法培训，准确掌握捏脊疗法的手法、力度和部位，考核合格者方可操作。在国际标准抚触法的基础上结合捏脊疗法。(1)体位：操作护士站在新生儿下肢尾侧，将新生儿摆放至俯卧位，头偏向一侧。(2)操作：采取“三指捏法”即两手半握空拳，食指、中指与拇指呈相对姿势，自新生儿的臀裂顶点(长强穴)开始，以推、捏、捻、提、放的顺序，按照“捏三提一法”，沿后背正中脊柱(督脉)，至脊柱上端的大椎穴结束。1个循环1 min，如此循环操作5遍，1次/d。新生儿抚触示意图，见图1。新生儿捏脊疗法，见图2(扫二维码获取)。
1.2.2.3注意事项 抚触联合捏脊过程中操作护士动作轻柔、亲切和蔼、语言温柔。掌握捏脊疗法中提捏力度，以皮肤微红、温热为宜，同时观察新生儿的面色、呼吸，如新生儿出现不适，立即停止操作并进行相应急救措施。
1.3观察指标
1.3.1TcB测定 应用山东博科制造生产的BY-D-I型经皮黄疸仪，监测新生儿出生后1 d、2 d、3 d、4 d及5 d、7 d、10 d、14 d的TcB数值。测定方法一致，取额部(两眉之间)、左右脸颊部、前胸部近胸骨柄上2/3，每个部位均测1次，取4个数值的平均值作为测定值。
1.3.2黄疸消退时间 采用经皮黄疸仪测定新生儿胆红素消退的时间。
1.3.3胎便转黄时间 记录新生儿胎便转黄的时间。
1.3.4新生儿睡眠时间 记录新生儿24 h睡眠时间，统计出生后至出生后第14天的平均睡眠时间。
1.3.5新生儿喂养方式 记录新生儿喂养情况。
1.3.6新生儿体重情况 记录新生儿出生时、出生后7 d及14 d的体重。
1.3.7护理满意率情况 采用自制满意率调查问卷，内容包括责任护士的自我介绍、理论知识水平、操作技术水平、服务态度、健康宣教、解决问题能力、沟通交流能力等10个条目，评价内容分非常满意、满意、不满意，3个级别。问卷初稿审核由3名职称副高及以上妇产科护理专家审核及修改后，确定问卷内容具有代表性，该量表Cronbach′s α系数为0.865，内容效度指数S-CVI为0.876。问卷在出院当天采用问卷星的形式由护士长进行调查，调查前使用统一指导语，并取得入组者知情同意，并将调查目的及意义详细讲解，共发放100次问卷，均收回，有效回收率为100%。
1.4资料收集方法 采用电话沟通、微信平台交流、门诊复查、入户随访的形式，收集新生儿的相关信息。
2.12组新生儿TcB指数比较 见表2。
表2 2组新生儿TcB指数比较
2.22 组新生儿黄疸消退、胎便转黄及新生儿睡眠时间比较 见表3。
表3 2组新生儿黄疸消退、胎便转黄及新生儿睡眠时间比较
2.32组新生儿喂养方式情况比较 见表4。
表4 2 组新生儿喂养方式情况比较 [例(百分率，%)]
2.42组新生儿出生后体重情况比较 见表5。
表5 2组新生儿出生后体重情况比较
2.52组患者家属对责任护士的满意情况比较 见表6。
表6 2组患者家属对责任护士的满意情况比较 [例(百分率，%)]
3.1新生儿抚触联合捏脊延伸护理模式提高了产妇及家属的新生儿护理能力 母婴同室是产妇与新生儿共同生活的开始，24 h不分离。在医护人员的指导下，产妇及家属亲身体验并完成对新生儿的日常护理，充分调动其主观能动性，使其尽快适应父母角色，逐步提高对新生儿的照护能力。本研究在实施母婴同室后对产妇及家属进行了新生儿抚触联合捏脊的培训及考核，参与率为100%，且理论及操作考核均合格，说明产妇及家属能够积极配合并满怀期待，对迎接家庭新成员的到来做好了充分的准备。可见本研究能够提高产妇及家属对新生儿的护理及角色适应能力，满足了新生儿护理服务的需求。
3.2新生儿抚触联合捏脊延伸护理模式可有效预防新生儿黄疸的发生 新生儿消化系统不成熟，胃肠道、胆汁及肝酶系统不能正常工作，导致胆红素不能迅速代谢引起黄疸，严重者可诱发胆红素脑病，甚至死亡[12-13]。抚触联合捏脊，通过按摩和提捏皮肤，刺激新生儿中枢神经和机体表面感受器，达到调和阴阳、消除积滞等功效，并且促进肠蠕动，使胆汁分泌增多，胆红素排泄增多，尿胆原生成增多，未结合胆红素生成减少，减少肠肝循环，从而预防新生儿黄疸的发生。有研究[14-15]显示：抚触、捏脊均是治疗新生儿黄疸的有效方法。本研究结果显示，新生儿出生后2 d至出生后14 d观察组TcB指数明显低于对照组，2 组之间差异有统计学意义(P<0.05)，说明本研究观察组实施组抚触联合捏脊的延伸护理可有效预防新生儿黄疸的发生。
3.3新生儿抚触联合捏脊延伸护理模式可促进新生儿黄疸消退，延长新生儿睡眠时间 本研究在母婴同室及其出院后14 d内对新生儿进行抚触联合捏脊延伸护理，上门服务期间携带黄疸监测仪，避免了新生儿黄疸肉眼判断不准确，黄疸高峰期被忽视的情况；
还可在微信平台交流，及时沟通新生儿黄疸程度变化。此外，舒适的家庭环境、抚触联合捏脊动作轻柔，可使新生儿感到安全，减少哭闹，情绪稳定，有效地促进皮肤血液循环及身体活动，增强睡眠，有效改善睡眠质量。本研究结果显示，观察组新生儿黄疸消退时间较对照组均明显缩短，新生儿出生后至出生后14 d的平均睡眠时间较对照组延长，说明本研究在增进亲子感情、提高对新生儿黄疸持续关注度的同时，能有效促进新生儿黄疸消退，延长新生儿睡眠时间。
3.4新生儿抚触联合捏脊延伸护理模式可提高新生儿纯母乳喂养率 经络抚触可以有效增快胆红素的排出，减少对胆红素的吸收，加快胃泌素和胰岛素的分泌，增加新生儿哺乳量[16]。捏脊可以发挥督脉功能，生津活血、滋阴清热、清除积滞，增强脾脏功能，促进消化[17]。本研究在母婴同室时早期干预新生儿，出院后进行上门随访，延续性监测其出院后操作和各项指标，并且通过微信平台随时进行咨询，进而促进母乳喂养，预防新生儿黄疸的发生。研究结果显示，观察组新生儿纯母乳喂养率明显高于对照组(P<0.05)，说明新生儿抚触联合捏脊延伸护理模式可提高新生儿纯母乳喂养率。
3.5新生儿抚触联合捏脊延伸护理模式可缩短胎便转黄时间，促进新生儿体质量正常增长 抚触联合捏脊疗法能增强新生儿胃肠道蠕动，刺激迷走神经，促进排便，进而使体内未结合胆红素减少[18]。经络抚触可加快食物的消化和吸收，使胎粪排除时间缩短，从而使胆红素的排出速度变快，吸收减少[16]。本研究结果显示，观察组新生儿胎便转黄时间较对照组均明显缩短，体重增长速度快于对照组(P<0.05)。可见，本研究可缩短胎便转黄时间，促进新生儿体重正常增长。
3.6新生儿抚触联合捏脊延伸护理模式可提高产妇及家属的满意率，取得了良好的社会效益 和谐的护患关系，需要护士具备创新的护理服务思维、良好的专科知识、扎实的护理技能、良好的沟通技巧以及优质的服务态度。研究指出母婴床旁护理模式可提高初产妇自我护理能力和满意度[19]。本研究中护士实施床旁护理，指导产妇及家属实施新生儿护理，不仅缩短了与产妇及家属间的距离，也增加了产妇及家属对医护人员的信任，使产妇及家属尽快进入父母角色。同时本研究实施了延续护理，进行了家庭访视，解决了产妇及家属回归家庭后的焦虑和紧张，从表6可以看出，观察组的产妇及家属的护理满意率达100%，高于对照组的94%(P<0.05)，说明产妇及家属的护理满意率提高，社会效益显著。
综上所述，新生儿黄疸的规范化管理是新生儿保健工作的一项挑战，而延续护理模式能够满足母婴保健需求。本研究从传统中医经络、推拿理论出发，对新生儿实施抚触联合捏脊延伸护理模式，预防和减少了新生儿黄疸的发生，同时提高了家属的满意率，不仅增加了家庭的和睦，亲子的感情，而且减少了家庭负担。本研究虽然联合了多中心，但样本总量偏少，在今后的研究中，应开展多中心、大样本的随机对照研究，推广上门服务延续性护理服务模式，以便更全面地观察抚触联合捏脊在预防新生儿黄疸中的作用。
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