PDCA循环法在医院肿瘤登记报告质量管理中的应用效果评价
时间：2023-06-16 10:25:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
王粉粉 崔宏伟 刘莹 梁俊青
1 内蒙古医科大学附属人民医院内蒙古自治区肿瘤医院预防保健部，呼和浩特 010020；
2内蒙古医科大学附属人民医院内蒙古自治区肿瘤医院科研部，呼和浩特 010020；
3内蒙古医科大学附属人民医院内蒙古自治区肿瘤医院乳腺治疗中心，呼和浩特 010020
近年来，随着医院管理要求不断提高，常规管理方式已无法满足三甲医院管理需求，积极改进医院管理程序非常重要［1］。PDCA 循环管理模式作为一种科学化的新型管理模式，强调按照计划（plan）、实施（do）、检查（check）以及处理（action）这一系列流程操作，促进整体工作质量提高，被广泛运用于提高医院管理质量的各个方面［2］。目前，我国肿瘤病例统一上报国家癌症中心（NCC）肿瘤登记平台，根据《中国肿瘤登记工作指导手册（2016）》［3］和国际癌症研究中心（IARC）/国际癌症登记协会（IACR）［4-6］对肿瘤登记的质量要求进行质量控制。但由于院内信息系统存在滞后，再加上对肿瘤登记报告工作重视程度不够，大部分外科系统内部不协调，工作不主动、不积极，肿瘤患者漏报率较高且报告质量较差，严重影响了院内肿瘤登记报告工作质量。PDCA 循环法作为一种实用性很强的保证质量体系运转的方法，目前已被广泛应用于医疗质量管理中［7］。研究方法大致分为两类：一类以理论描述为支撑，通过收集资料、找出问题、分析原因，针对性制定解决措施并实施、检查和改进，多偏向经验总结［8］；
另一类引入对照并运用统计学方法进行分析，对比实施PDCA 前后相关指标的抽检结果［9］。本文采用后者，比较实施PDCA 循环法前后肿瘤病例漏报和报告质量的变化情况，评价其运用效果，现报道如下。
1、一般资料
选取内蒙古某三甲肿瘤专科医联体医院2021 年1—12 月肿瘤患者1 340 例作为研究对象，观察在PDCA 循环法运行前后肿瘤登记报告质量（准确率、完整率）和漏报率的变化情况，评价其运行效果。1 340 例肿瘤患者纳入标准：（1）符合临床上对肿瘤疾病的诊断标准［10］；
（2）均接受肿瘤手术或抗肿瘤对症治疗；
（3）所选肿瘤患者信息均经过疾控中心慢病科批准，且承诺对该研究患者信息保密。1 340 例肿瘤患者中男 672 例，女 668 例，年龄 19～82（50.5±1.2）岁；
病程2个月～3年（1.5±0.1）年。
2、方法
2.1、实施前组患者均接受常规化肿瘤登记报告管理（1）制定调查表。了解临床医生肿瘤报告卡填写情况，并对报告卡填报质量（准确率、完整率）和漏报率进行归纳分析，了解肿瘤患者报告中存在的问题。（2）预防保健部（医院二级质量监管部门）日常随机和定期深入临床检查督导肿瘤患者报告。（3）预防保健部指定专职人员负责审核肿瘤报告质量，发现错、漏项及诊断逻辑问题后与临床沟通核实，据实报告。（4）经常开展肿瘤报告知识宣传培训活动，并结合上级疾控部门历次培训和督导检查内容进行重点学习，举一反三。（5）督促临床客观正确掌握肿瘤患者上报方法，端正态度，认真对待，及时订正报告。
2.2、实施后组患者在接受常规化肿瘤报告管理的基础上运用PDCA 循环法进行肿瘤登记报告管理 PDCA 循环又称戴明环，是一个科学的工作管理流程，人们将其总结为“想、干、查、改”4 个阶段，按照这4 个阶段不断循环来提升管理质量［11］。（1）计划（plan）。采用头脑风暴法分析原因，绘制鱼骨图将各大原因归类整理，锁定人员、环境、管理、软硬件4 大根源制定计划，严格执行制定的解决方案，并通过自查、互查、抽查、与指标目标值比较等多种方式检查计划执行结果［12］。对1—3月份还未实施PDCA 循环法管理期间存在问题采用头脑风暴法分析原因，绘制鱼骨图将各大原因归类整理，为下一步实施PDCA 循环提供依据。通过归纳分析存在如下问题：如医生对肿瘤报告认识不到位，填写态度不够端正，漏填、错填，信息不完整等；
信息系统不完善，存在医院内外网不能对接，未设置临床医生肿瘤报告权限和预警提示功能；
肿瘤迟报和漏报现象严重；
肿瘤登记报告制度不健全、落实不到位；
二级职能监管部门督查力度不够，问题整改不及时、不彻底；
医院无激励机制，医生报卡积极性不高等；
具体见图1。本文将1 340 例肿瘤患者分为4 个时间段进行研究，分别是 PDCA 实施前 3 个月（1—3 月份），PDCA 实施后3 个月（4—6 月份）、实施后6 个月（4—9 月份）、实施后9 个月（4—12 月份），每月随机抽查30 例肿瘤患者比较肿瘤登记报告质量和漏报率变化情况。（2）实施（do）。①成立质控小组。建立肿瘤登记报告三级质量管理体系，由分管院长（三级监管）担任组长，由预防保健部主任（二级职能监管部门）担任副组长，临床科主任（一级监管）或指定专人负责督促报告和监管报告质量。②关口前移。强化三级质控监管力度，通过线上、线下加强对临床医生肿瘤登记报告相关知识培训和制度、法规宣传学习，再结合对重点科室（肿瘤外科）和重点人群（新入职和对肿瘤报告工作存在认识误区的人员）实施点对点精准培训。预防保健部随时深入病房进行一对一、面对面重点督导，严把肿瘤报告质量关。③增强患者对肿瘤信息提供的配合意识。临床医师应主动热情与患者及家属沟通，告知其准确提供肿瘤病历信息的重要性，同时告知患者医院承诺保护其隐私，以提高他们对监管报告管理开展的配合度［13］。④制定科学的工作流程。目前，自治区二级以上各类医疗机构为恶性肿瘤报告的责任报告单位，实行首诊医生报告制度。临床确诊肿瘤后由首诊医生24 h 内上报预防保健部，专职报告员认真审卡，发现问题电话或微信与医生沟通，订正后上报国家肿瘤平台。⑤信息系统。当前医院信息系统（HIS）缺乏对临床医生权限限制（即24 h 内未报告肿瘤者不能上传医嘱等）、无肿瘤报告预警提示；
医院内网和国家疾控网不能对接，临床采集的肿瘤患者信息不能直接上传辖区疾控中心，需临床打印报告卡由护士报送预防保健部，再经专职报告员手动一一录入信息，工作效率低下。与主管院领导及院信息中心沟通协商，为方便临床希望尽快使用先进的网络技术平台，实现信息共享，资源整合，有望提高肿瘤登记工作效率和质量。（3）检查（check）和处理（action）阶段。检查是PDCA 循环的重要过程与环节，工作人员对此需格外重视［14］。
图1 肿瘤登记报告存在主要问题及原因分析
本研究从1 340 例肿瘤患者中每月随机抽取30 例不同科室不同患者的肿瘤报告卡，依据上级疾控部门督导检查条款进行检查，（1）查看项目完整率，完整率≥95%为合格，如有空项则认为不完整。①患者基本信息常见缺项：无身高、体质量、住院号或门诊号；
现住址未精确到门牌号；
无患者联系方式；
职业未精确到工种；
②肿瘤诊断情况常见缺项：无症状出现时间、诊断分期、TNM 分期、行为表现情况。（2）查看项目准确率，准确率≥95%为准确，错任1 项则认为不准确。①患者基本信息常见错项：身份证错误、现住址未经流调填为户籍地址、联系方式错误；
②肿瘤诊断情况常见错项：肿瘤诊断存在逻辑错误、分级错误、行为错误、肿瘤类型错误、病理原发又填写无病理类型、肿瘤解剖部位和病理类型不匹配或罕见的病理类型、住院时间、症状出现时间和确诊时间相同；
③肿瘤治疗一栏：填写其他，并未说明具体治疗方法等；
④大部分卡片填报不认真，既有漏项又有错项、项目张冠李戴。（3）与肿瘤报告平台比对，凡无报告的为漏报，漏报率≤5%为合格，抽查的肿瘤患者来源于门诊、住院部、病理科和涉及肿瘤病例的各临床科室。
医院二级质控部门采取随机抽查和定期检查相结合的质控方法，从以下3 方面入手：首先根据死亡报告卡根本死因检查肿瘤病例是否报告；
其次从病理科病理诊断记录，查肿瘤病例报告情况；
最后通过HIS 查住院和门诊患者病历，控制肿瘤病例的漏报，并由预防保健部专人负责审核肿瘤报告质量，按照肿瘤登记资料质量评价标准，为保证资料的可靠性、完整性、有效性和时效性，预防保健部执行24 h 内肿瘤报告制度。确认为肿瘤漏报和报告质量较差的科室和个人给予个性化督导，发放二级质控监管表，要求其分析原因，提出整改方法评价整改结果，对问题频发人员和科室要强化培训，加大临床一级质控力度。二级监管部门根据《肿瘤医院质量考核标准》给予扣分处理，考核结果每月上报医院质量控制部，通过医院质量考评会后，将考核结果以简报形式通报全院临床各科室，并与本人当月奖金挂钩；
对肿瘤病例报告质量较好的科室和个人总结学习提出表扬，零漏报和报告优质量的个人予以加分奖励，记入职称评审加分项。分析本次检查结果，带着问题和整改方法进入下一个PDCA循环。
3、观察指标
主要观察对比在PDCA 循环法实施前3 个月和实施后3、6、9 个月的肿瘤报告质量（准确率、完整率）、漏报率变化情况。
4、统计方法
采用SPSS 17.0统计学软件对PDCA 循环法实施前和实施后肿瘤报告质量（准确率、完整率）和漏报率进行统计、分析，其中计数资料以例（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
1、肿瘤登记报告质量变化情况
实施PDCA 循环后肿瘤登记报告的完整率、准确率均有大幅度提高，不合格率明显下降。实施前3 个月与实施后3、6、9 个月肿瘤登记报告情况比较差异均有统计学意义（均P＜0.001），见表1。
表1 实施PDCA循环前后不同时间段肿瘤登记报告质量变化情况比较[例（%）]
2、肿瘤登记报告漏报情况变化
实施PDCA 循环法后，肿瘤患者漏报率明显下降，由实施前 3 个月的 73.33%（66/90），降至实施后 3、6、9 个月的43.30%（39/90）、25.56%（46/180）、8.89%（24/270），每一时间段与上一时间段比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），但仍未达到自治区疾控中心要求医院漏报率≤5%的控制指标。
恶性肿瘤自2010 年以后居于我国死亡原因的首位，癌症已成为我国乃至全球最大的公共健康问题［15-17］。根据内蒙古自治区疾病预防控制中心（CDC）2019 年年终总结，近二十年来，我国恶性肿瘤发病率呈逐年上升趋势，肿瘤作为高发病率、高病死率的一种重大疾病，其治疗方式主要分为手术治疗和化疗、放疗等保守治疗［18-19］。恶性肿瘤的防治极大地增加了我国国民经济负担，要精准制定癌症防治策略和规划必须对恶性肿瘤疾病负担进行正确全面评估。因此，完整的肿瘤登记资料和高质量的肿瘤报告数据，为国家制定精准防治政策提供有力的科学依据显得尤为重要。肿瘤登记资料的质量评价包括资料的可靠性、完整性、有效性和时效性［20］。这就需要高效的肿瘤登记报告管理方法。管理方法是医院管理工作开展的基础，科学合理的管理方法可有效提高医院的管理水平［21-22］。PDCA 循环就是广泛运用于全面质量管理的科学方法，它能通过计划、实施、检查、处理4 个阶段的循环控制，达成放大系统功效、提升趋近目标质量的目的［23］。为适应医院高质量发展要求，2021 年院内三甲复审评审组要求将PDCA 管理工具融入日常管理工作，加强管理工具的学习并结合临床实际灵活运用，提升其管理效果。
PDCA 循环法实施更强调预见性、针对性、合理性以及严谨性，经过P-D-C-A 这一系列的循环模式，发现医院管理工作中存在的问题，积极采取措施干预并完善［24-25］。医院将把2021年度肿瘤报告不合格指标纳入2022年度PDCA循环。
2021 年PDCA 循环法实施之前，部分临床医生在思想上对肿瘤病例上报存在抵触心理，认为是帮上级疾控部门做流调，是临床工作分外之事。因此，信息收集残缺，报告不认真，漏项、错项频出。经医院实施PDCA 循环后，结合宣传下发《关于进一步加强医疗机构履行公共卫生职能的实施意见》（内卫计范）［2018］8 号［26］文件精神，通过多种形式组织全院临床科室认真学习《医疗机构履行公共卫生职能绩效考核方案》（内卫办疾控字）［2019］71号［27］等，不断转变医生思想认识，提高肿瘤报告的积极性，使肿瘤的迟报、漏报、信息资料不完整、不准确现象得到明显改善；
肿瘤报告质量、报告率得到大幅提升。PDCA循环等管理工具在临床医疗管理的作用早有明证［28］，2011年我国《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》（卫办医管发〔2011〕148 号）引入PDCA 循环理念［29］，但在肿瘤登记报告质量管理中还运用较少，本次研究存在许多不足之处，期待进一步探讨。
综上所述，实施PDCA 循环法进行肿瘤登记报告质量管理，可有效降低肿瘤报告漏报率的发生，提高肿瘤报告数据的完整率和准确率，优质的监测数据将为政府提供制定癌症防控策略和评估效果的依据，因此肿瘤防治事业当以肿瘤登记先行，各地应重视肿瘤登记工作的开展［30］。并将此方法运用于肿瘤登记报告规范管理和质量控制中成效显著。此外，通过本次肿瘤登记报告质量管理活动，发现在应用PDCA 循环法时需注意以下几点：（1）质量循环管理过程应以具体的管理问题作为出发点和落脚点，时刻围绕发现的问题开展质控活动；
（2）寻找产生质量问题的原因时应顾及方方面面，并注意搞清楚各原因之间的关系，将其分门别类加以归纳，尽量分解到能采取具体措施为止；
（3）制定改进措施时应依据找到的原因对症下药，做到有理有据；
（4）监督检查必须定期或不定期举行，核实解决方案落实情况与效果，必要时结合奖励与惩罚等激励机制；
（5）整个质量管控活动应与时俱进，合理应用鱼骨图、排列图等质量管理工具［12］。
