不同支气管镜支气管肺泡灌洗时机治疗难治性肺炎支原体肺炎患儿的临床效果
时间：2023-06-13 15:30:14 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
黄蓉 刘玉玲
河南省商丘市第一人民医院，商丘市 476100
社区获得性肺炎多发于学龄前期、学龄期儿童。儿童社区获得性肺炎是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括在医院外(社区)感染了具有明确潜伏期病原体而在入院后(潜伏期内)发病的肺炎。肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎常见病原体之一[1]。儿童社区获得性肺炎患儿中肺炎支原体肺炎(Mycoplasmalpneumoniaepneumonia，MPP)患儿占40%，其中18%左右的MPP患儿需住院接受治疗[2]。临床上，部分MPP患儿在接受7 d以上的大环内酯类抗生素治疗后，症状和体征仍然继续恶化，病情未得到有效的控制，进展为难治性肺炎支原体肺炎(refractoryMycoplasmalpneumoniaepneumonia，RMPP)[3]。临床常规抗感染与抗炎治疗均不能有效地缓解RMPP患儿症状。
近年来，支气管镜技术日趋成熟，其镜体小且管道柔软可弯曲，可直接插入患儿气管中观察病变情况，并清除气道黏液与分泌物，改善气道阻塞；
同时局部肺泡灌洗可有效地清除炎症因子，促进纤毛上皮再生，减轻通气障碍，成为儿童重症肺炎治疗的重要方法[4]。然而关于RMPP患儿进行支气管镜支气管肺泡灌洗术治疗的时机，目前临床尚无明确规定和统一定论。本研究回顾性分析不同支气管镜支气管肺泡灌洗时机对RMPP患儿的疗效，旨在为临床支气管肺泡灌洗术治疗RMPP时机的选择提供参考。现将结果报告如下。
1.1 研究对象 选取2019年1月至2020年11月在我院接受支气管镜支气管肺泡灌洗治疗的RMPP患儿80例为研究对象。纳入标准：(1)血清和/或咽分泌物肺炎支原体抗体或肺炎支原体免疫球蛋白M检测结果阳性。(2)符合下列3项中任意1项[5]，①大环内酯类抗生素治疗7 d以上仍存在发热等征象，胸部CT影像表现加重；
②单或双侧大叶高密度实变，同时伴胸腔积液，甚至出现坏死性肺炎征象，或双侧弥漫间质肺浸润；
③合并肺外脏器损害，可伴肺损伤、急性呼吸窘迫综合征等。(3)年龄2～12岁，于本院接受肺泡灌洗，具有支气管镜应用的适应证[6]。(4)临床资料完整。排除标准：(1)肺炎链球菌、腺病毒等非支原体引起的肺炎患儿；
(2)合并其他重要脏器功能不全者；
(3)合并免疫或造血障碍者；
(4)既往有慢性肺疾病或反复呼吸道感染者；
(5)存在肺部占位性病变如肺部结节或肿块、气道发育异常等；
(6)治疗不耐受或存在相关禁忌证，如心力衰竭、急性呼吸衰竭、严重心律失常、重度肺功能不全、弥漫性肺泡出血、活动性肺结核、明显电解质异常者。
根据患儿接受灌洗治疗的时间，将接受灌洗治疗时病程<14 d的患儿设为早期组(n=39)，病程≥14 d的患儿设为晚期组(n=41)。早期组中男童24例、女童15例，年龄2～8(5.78±0.87)岁；
晚期组中男童25例、女童16例，年龄2～8(5.58±0.67)岁。两组患儿的性别、年龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究获我院医学伦理委员会审查批准。
1.2 资料收集 调查员均经统一规范培训并考核合格。调查员通过查阅电子病历数据库收集患者的临床资料，包括疗效、临床症状改善情况、肺功能、血清炎症因子水平，以及并发症发生情况等。
1.3 支气管镜支气管肺泡灌洗治疗 所有患儿给予平喘、止咳、退热、化痰、吸氧、营养支持等。麻醉方式：给予咪达唑仑0.15 mg/kg和生理盐水5 mL静脉推注，气道黏膜局部麻醉采用2%利多卡因(总剂量小于5.0 mg/kg)。采用日本奥林巴斯CV290电子支气管镜，边麻醉边进镜，经鼻、咽喉从声门进气道，观察气管隆突、支气管与影像学显示病变部位等。采用37℃生理盐水进行分段灌洗，单次使用量为0.5～1.0 mL/kg，对影像学显示大片阴影或合并肺不张肺段进行多次灌洗，灌洗后负压引出灌洗液，留取灌洗液标本送检。灌洗1～3次，至灌洗液澄清为止。
1.4 疗效评价
1.4.1 治疗效果 于支气管肺泡灌洗治疗7 d后评估临床疗效，疗效评估标准参考文献[7]。显效：患儿症状与体征好转明显，体温恢复正常，外周血白细胞、中性粒细胞计数，以及C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平均恢复正常，影像学征象恢复或好转明显；
有效：患儿症状与体征有所好转，体温下降，外周血白细胞、中性粒细胞计数，以及CRP水平和治疗前相比有好转，影像学改善；
无效：患儿症状与体征无改善甚至加重，体温无明显变化，外周血白细胞、中性粒细胞计数，以及CRP水平高或低于正常水平，影像学征象无改善甚至恶化。
1.4.2 临床症状与体征改善时间 比较两组患儿支气管肺泡灌洗治疗后的发热持续时间、咳嗽持续时间、啰音持续时间、住院时间。
1.4.3 肺功能 分别于支气管肺泡灌洗治疗前、治疗7 d后，采用德国百瑞Easyone NDD肺功能仪检测两组患儿的肺功能指标，主要包括呼吸频率、吸呼气时间比、潮气量、达峰时间比。
1.4.4 血清炎症因子水平 分别于支气管肺泡灌洗治疗前、治疗7 d后，采两组患儿清晨空腹静脉血4 mL，3 000 r/min离心15 min，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素(interleukin，IL)-4、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α、CRP水平。试剂盒购自上海博湖生物科技有限公司(产品批号分别为：PM104651、BH-01S4838、BH-01S4832)。
1.4.5 并发症发生情况 观察支气管肺泡灌洗治疗后24 h内患儿并发症的发生情况，并发症类型包括一过性发绀或缺氧、一过性心动过速、术后一过性剧烈咳嗽、术后低热、黏膜出血等[8]。
1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。两组等级资料比较采用秩和检验。计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患儿治疗效果的比较 早期组的治疗效果优于晚期组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患儿治疗效果的比较
2.2 两组患儿临床症状与体征改善时间的比较 早期组发热持续时间、咳嗽持续时间、啰音持续时间、住院时间均短于晚期组(均P<0.05)。见表2。
表2 两组患儿临床症状与体征改善时间的比较 (x±s，d)
2.3 两组患儿治疗前后肺功能指标的比较 与治疗前比较，两组患儿治疗7 d后的呼吸频率、吸呼气时间比均降低，且早期组患儿上述指标的降低幅度均大于晚期组(均P<0.05)。
与治疗前比较，两组患儿治疗7 d后的潮气量、达峰时间比均增高，且早期组患儿上述指标的升高幅度均大于晚期组(均P<0.05)。见表3。
表3 两组患儿治疗前后肺功能指标的比较 (x±s)
续表3
2.4 两组患儿治疗前后血清炎症因子水平的比较 与治疗前比较，两组患儿治疗7 d后的血清IL-4、TNF-α、CRP水平均降低，且早期组患儿血清IL-4、TNF-α、CRP水平的降低幅度均大于晚期组(均P<0.05)。见表4。
表4 两组患儿治疗前后血清炎症因子水平的比较 (x±s)
续表4
2.5 两组患儿并发症发生情况的比较 两组患儿的一过性发绀或缺氧、一过性心动过速、术后一过性剧烈咳嗽、术后低热、黏膜出血发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。
表5 两组患儿并发症发生情况的比较 [n(%)]
儿童免疫系统发育尚不成熟，易受到细菌、病毒、支原体等侵袭，导致感染。近年来，MPP患儿的RMPP发生率有明显增高的趋势。MPP发病机制与免疫损伤有关，但RMPP发生机制目前并未完全阐明，其可能与机体的免疫失衡、抗菌药物耐药和混合感染等有关[9]。RMPP常可导致严重肺内和肺外并发症，甚至可导致患者死亡。
支气管镜支气管肺泡灌洗是通过支气管镜进行的一种微创治疗技术，镜头和管道可进入机体气管和支气管，向病变部位注入生理盐水灌洗，通过异物钳、细胞毛刷等，湿化、软化、清除下呼吸道中的分泌物和痰栓等，迅速减轻患儿症状，有效地缓解气道阻塞，对改善RMPP 疾病状态和患者预后具有积极作用[10-12]。本研究回顾性分析了不同时机进行支气管镜支气管肺泡灌洗治疗对RMPP患儿的效果，旨为临床支气管肺泡灌洗术治疗RMPP时机的选择提供参考。
本研究结果显示，早期组的治疗效果优于晚期组，早期组的发热时间、咳嗽持续时间、啰音持续时间、住院时间均短于对照组，提示早期应用支气管镜支气管肺泡灌洗可显著地提高RMPP的治疗效果，促进患儿症状与体征缓解，加快患儿病情康复。这与Meka等[13]的研究结果相似。这可能是由于在疾病早期阶段，患儿机体肺部炎症反应、支气管病变较轻，应用支气管镜支气管肺泡灌洗及时、有效地清除呼吸道黏液与分泌物，减轻炎症浸润对肺部的损伤，避免患儿病情持续加重[14]。
肺炎支原体感染致使机体呼吸道上皮和黏膜损伤，可刺激机体产生大量炎性细胞因子，参与肺部炎症病理性改变过程，影响肺功能[15-16]。IL-4是一种多效的细胞因子，MPP患者的血清IL-4水平明显升高[17]。TNF-α是一种致炎因子，其能够促进单核-巨噬细胞、血管内皮细胞等合成、释放IL-6、IL-8等炎症因子。CRP是一种急性相蛋白，当机体受到某种炎症反应刺激时，CRP水平会在数小时内升高[18]。本研究结果显示，治疗7 d后早期组呼吸频率、吸呼气时间比的下降幅度，以及潮气量、达峰时间比的提高幅度均大于晚期组，血清IL-4、TNF-α、CRP水平降低幅度均大于晚期组，提示早期应用支气管镜支气管肺泡灌洗可显著地降低RMPP患儿炎性因子水平，改善肺功能。晚期组患儿由于肺炎支原体感染时间较长，可出现支气管壁增厚、肉芽生长甚至管腔闭锁，其支气管壁和管腔病变程度均重于早期患儿。早期行支气管镜支气管肺泡灌洗可及时、有效地清除患儿呼吸道黏液与炎性分泌物，减少气道阻塞和炎症反应，减轻局部组织中性粒细胞、巨噬细胞浸润和炎性物质对肺部的损伤，改善患儿的呼吸功能，避免患儿病情持续加重。本研究结果显示，两组患儿的不良反应发生情况差异无统计学意义，提示早期与晚期应用支气管镜支气管肺泡灌洗治疗RMPP患儿的安全性相当。
本研究的不足之处在于样本量较小，且仅以病程是否超出14 d区分早晚期治疗，未对其他治疗时机进行更多分析。后续研究过程中可进一步扩大样本量和增加其他治疗时机，全面分析支气管镜支气管肺泡灌洗治疗时机对RMPP患儿治疗效果的影响。
综上所述，早期应用支气管镜支气管肺泡灌洗治疗RMPP患儿的效果优于晚期治疗，有利于炎性因子清除，改善肺功能，促进患儿症状与体征缓解，加快患儿病情康复。
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