新生儿脓毒症致病菌分布及可溶性CD14亚型在早期诊断的意义
时间：2023-06-10 09:25:17 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
肖婷，黄晓华，陈丽萍，吴定昌
脓毒症发病机制涉及全身复杂的基因多态性、免疫功能障碍、炎症网络效应、神经内分泌系统等多个方面生理病理变化[1]。由于各不同原发基础疾病引起的新生儿脓毒症，伴随着白细胞增高或不增高、乳酸上升等可进展为肾脏等器官功能不全，甚至器官衰竭，且发病年龄小，不利于治疗及预后判别[2]。目前，血培养一直作为诊断的“金标准”，在入院早期血培养联合生物标记物有效鉴别由感染引起的脓毒症。CD14作为脂多糖等细菌产物的共同受体，在单核巨噬细胞等免疫细胞的激活过程中释放的可溶性CD14亚型(soluble CD14-ST)的片段，又称Presepsin(sCD14-ST)，发挥重要作用[3]。本研究通过患儿全血培养阳性结果、sCD14-ST、白细胞、中性粒细胞百分比、血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等指标综合评价其在新生儿脓毒症早期诊断中的作用。
1.1 研究对象 选取2019年1～12月福建省龙岩市第一医院收治的新生儿脓毒症患儿52例为研究对象，为脓毒症组。同期选取本院健康体检儿童30例作为对照组，为小儿保健科或从未接受任何药物治疗，或无任何临床疾病症状的新生儿。
1.2 诊断标准 参照Sepsis 3.0脓毒症的诊断标准[4]。
1.3 纳入标准 (1)符合脓毒症的诊断标准；
(2)年龄0～28 d；
(3)本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均知悉治疗情况并签署知情同意书。
1.4 排除标准 先天畸形、免疫系统疾病、接受免疫抑制剂治疗、外院治疗超过3 d的儿童。
1.5 方法与试剂
1.5.1 试剂与仪器 细菌培养仪器为美国BD公司的BD phoenix100及配套试剂；
白细胞、中性粒细胞百分比、血清CRP等测定，分别由日本希森美康公司的XE-5000分析仪(电阻抗光学法)、贝克曼5800(免疫比浊法)及配套试剂；
sCD14-ST由日本三菱公司的PATHFAST心肌标记物免疫分析仪(采用化学发光酶免疫法)及配套试剂等；
降钙素原(procalcitonin，PCT)采用基蛋生物Getein1600(免疫荧光干式定量法)及配套试剂。
1.5.2 标本采集 入院当天新生儿抽取乙二胺四乙酸2 mL抗凝静脉血，5 mL静脉血注入生化促凝管，2 mL静脉血液标本，注入血培养瓶进行培养，结合临床症状判断血培养结果。记录新生儿姓名、性别、年龄、原发疾病、血液检测指标结果等。
2.1 新生儿临床基础资料 见表1。
表1 新生儿临床基础资料[n(%)]
2.2 新生儿脓毒症组病原菌分布的构成比 患儿主要病原菌构成比较，足月儿以革兰氏阴性杆菌为主，所占比例为23.26%(10/43)，革兰氏阳性球菌次之，所占比例为20.93%(9/43)；
早产儿以革兰氏阴性杆菌为主，所占比例为44.44%(4/9)，见表2。
2.3 3组各实验室指标变化情况分析 将脓毒症组分为革兰氏阳性菌组、革兰氏阴性菌组，sCD14-ST、血清CRP高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
白细胞与中性粒细胞百分比、PCT三组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；
革兰氏阳性菌组sCD14-ST低于革兰氏阴性菌组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。
表2 新生儿脓毒症病原菌的分布与构成比
表3 3组患儿sCD14-ST、白细胞、中性粒细胞百分比、血清CRP、PCT结果分析[M(P25～P75)]
2.4 52例脓毒症患儿sCD14-ST、CRP检测结果ROC曲线分析 ROC曲线见图1，sCD14-ST、CRP的AUC分别为0.89、0.70，约登指数分别为0.75、0.37，对应的诊断敏感度、特异度见表4。
由于新生儿免疫屏障功能不完善、对外界病原的入侵防御功能较差，易发生交叉感染，每年临床确诊儿童脓毒症的病例约近500万(其中包含300万新生儿)[5]，与胎膜早破、宫腔感染等垂直传播密切相关[6]，本研究发现新生儿脓毒症基础疾病以新生儿呼吸窘迫综合征为主，约36.54%(19/52)。早期有效的抗生素治疗对减少致死率及减轻医疗经济负担至关重要，相关报道每延迟一小时给予有效抗菌药物治疗，患者的平均存活率下降约8%[7]。分析52株脓毒症致病菌株构成比发现：足月儿和早产儿均以革兰氏阴性杆菌为主，所占比例分别为23.26%(10/43)、44.44%(4/9)；
革兰氏阳性球菌次之，所占比例为20.93%(9/43)，与国内外学者研究并不完全一致[8]。研究中包括人型葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等凝固酶阴性的葡萄球菌，为皮肤黏膜的正常菌群或机会致病菌，是造成血培养污染最常见的细菌。考虑本组患儿血培养均为入院首次血培养结果，存在一定局限性和污染率，需加强消毒，严格规范采血时机、次数、采血量，及时送检并结合临床症状，提高检测效率，指导临床用药[9-10]，我们的研究并未发现脓毒症的发生与垂直传播的B型链球菌相关，亟待加大标本的数量等以提高血培养阳性率[6，11]。
图1 52例新生儿脓毒症实验室指标ROC曲线
表4 52例儿童脓毒症sCD14-ST、CRP指标ROC曲线分析和诊断效能评价
由单核细胞、巨噬细胞或中性粒细胞释放而来sCD14-ST参与炎症级联介导免疫反应的发生，可连续血液净化治疗[12]，我们发现sCD14-ST、血清CRP在革兰氏阳性菌组、革兰氏阴性菌组、对照组中比较，差异有统计学意义，结果与李玉梅[13]研究相一致；
还发现sCD14-ST可区分革兰氏阳性菌组与革兰氏阴性菌组感染，具有统计学意义(Z=-3.680，P<0.01)，与国外学者报道相同[14]；
研究并未发现白细胞与中性粒细胞百分比、PCT三组之间的差异有统计学意义，新生儿由于应激出现的白细胞增高缺乏特异性，易干扰诊断，发育不全的免疫屏障功能，也会导致诊断准确率高的PCT出现假性升高。
较之CRP和PCT，sCD14-ST出现早，且血清中的浓度较高，对脓毒症来说是个更为敏感的指示器，对于，本研究用ROC曲线分析炎症指标sCD14-ST、CRP对脓毒症的诊断价值，结果显示为sCD14-ST曲线下的AUC最大，敏感度为88.5%、特异度为86.7%，对脓毒症的快速诊断和评价疗效都很有意义。急性时相蛋白CRP激活补体系统而介导炎性反应，3～4 h开始升高，36～50 h达高峰，存在一定的滞后性[15]；
sCD14-ST在脓毒症发生6 h内即可上升[16]，早于CRP的反应时间，综上提示，sCD14-ST在早期诊断中的指导价值，联合血培养等各指标及结合临床症状评估定能达到理想效果。
本研究不足：累积病例数较少，监测时间节点有限，仅代表该地区部分新生儿的诊断特征，对新生儿母亲的基础病缺乏研究统计，sCD14-ST在鉴别革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的诊断价值仍需大数据统计分析；
医院实验条件有限，未能检测出所有的细菌(例如部分真菌、特殊厌氧菌等)，存在血培养假阴性的情况，需待日后改善实验室环境、完善设备、批量样本的检测研究。
新生儿脓毒症的实验室诊断仍然是一个挑战，病原检出率不高的血培养技术耗时长；
价格昂贵的病原菌快速鉴定飞行质谱技术[17-18]；
实验条件要求苛刻的精准医疗转录、基因、蛋白质组学等的应用推广[19]，地方医院仍然无法实现，在实际工作中，sCD14-ST具有可操作性强、可重复测试等优点，结合临床症状、体征，多指标联合动态监测分析可以更加全面地了解脓毒症患儿的病情[20]。
