幽门螺杆菌感染基层诊疗指导意见
时间：2023-06-09 08:35:40 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
上海市医学会消化系病专科分会幽门螺杆菌相关疾病学组
随着人们对幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，H.pylori)及其相关疾病认识的加深，诊疗新技术和新观点的涌现，相关共识和指南也不断更新，对临床工作有着重要的指导作用。基层医师受限于技术条件和设备，在H.pylori的诊疗中可能存在某些困难。因此，上海市医学会消化系病专科分会幽门螺杆菌相关疾病学组组织专家制订面向基层的诊疗指导意见。
H.pylori是一种定植于人胃型上皮的致病菌，主要通过口-口途径和粪-口途径在人与人之间传播，是胃癌的Ⅰ类致癌原，也是活动性胃炎和消化性溃疡的主要病因。
最新数据显示，2015—2020年全球自然人群H.pylori感染率有所下降，由原来的超过50.0%降低至42.8%[1]。2022年的一项meta分析显示，我国人群H.pylori感染率为44.2%,其中西北地区的感染率最高，为51.8%，其次是东部地区(47.7%)和西南地区(46.6%)；
1983—2018年，我国H.pylori感染率平均每年降低约0.9%[2]。
有研究显示，H.pylori根除后全球平均年再感染率为4.3%,我国的再感染率为1.5%。
人类是目前H.pylori感染唯一明确的传染源，儿童是易感人群。亲密接触，尤其是家庭内(祖)父母与孩子之间的亲密接触，可能是导致H.pylori感染的重要因素。
3.1 危险因素
3.1.1 年龄H.pylori感染率与年龄有关。meta分析显示，≥18岁人群的H.pylori感染率为48.6%，显著高于<18岁人群的32.6%。儿童期是H.pylori感染的高危年龄段，我国H.pylori感染获得的年龄较小，感染率随年龄的增长而增高。
3.1.2 生活区域、生活习惯、经济条件和受教育水平 由于地理环境、生活环境及生活习惯等的不同，H.pylori在不同的生活区域呈现不同的感染率。有研究结果表明，发展中国家的H.pylori感染率为50.8%，显著高于发达国家的34.7%。经常食用腌制蔬菜、饮用不洁水源、习惯植物油烹饪、吸烟等均与H.pylori感染有关。受教育程度高的人群H.pylori感染率显著低于受教育程度低的人群。
3.1.3 家族聚集性 有研究显示，父母H.pylori均呈阳性的子女感染率显著高于父母均呈阴性者，子女的感染与父母有密切关系。有研究[3]调查了夫妻间H.pylori感染情况，发现夫妻一方为H.pylori阳性，其另一方阳性率高达78.9%，也存在明显的家族聚集性。
3.2 发病机制H.pylori为革兰染色阴性螺旋状细菌，仅寄居于胃型上皮细胞表面，可引起胃黏膜活动性炎症，其致病机制与以下因素有关[4]:①H.pylori产生的多种酶，如尿素酶及其代谢产物氨、过氧化氢酶、歧化酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等，对黏膜有破坏作用。②H.pylori分泌的细胞毒素，如含有细胞毒素相关基因(CagA)和空泡毒素基因(VacA)的菌株，可导致胃黏膜上皮细胞发生空泡样变性或坏死。其他细胞毒素如黏附素(BabA和SabA)、OipA和DupA等均会对胃黏膜造成损害。③H.pylori诱导上皮细胞释放IL-8和IL-12诱发炎症反应，损伤胃黏膜。④H.pylori抗体可造成自身免疫性损伤。
H.pylori感染后所造成的临床结局是H.pylori毒力因素、遗传因素和环境因素共同作用的结果。H.pylori感染在所有感染者中均可造成慢性活动性胃炎，部分患者可发生胃黏膜萎缩或肠化生，极少部分(<1%)患者发生胃癌或者胃黏膜相关淋巴组织(mucosal-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤。此外，H.pylori感染可能通过免疫反应与一些胃肠道以外疾病的发生相关，如不明原因缺铁性贫血、原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocy-topenia, PIT)等。
根据H.pylori胃炎在胃内分布的部位(胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎)和严重程度可以评估个体发展为消化性溃疡和胃癌的风险。胃炎累及部位不同会导致不同的胃功能障碍，特别是胃酸分泌功能的障碍，发生胃酸过度分泌、分泌减少，甚至胃酸缺乏。胃窦感染为主者多数胃酸分泌增加，这些患者十二指肠溃疡发生的风险增高(十二指肠溃疡表型胃炎)，而胃癌发生风险则降低。胃体感染为主者多数胃酸分泌减少，这些患者胃癌的发生风险增高(胃癌表型胃炎)，而十二指肠溃疡的发生风险则降低。多数轻度全胃炎患者胃酸分泌无明显改变(单纯慢性胃炎表型)[5]。
5.1 临床表现H.pylori感染可导致不同结局，从无症状的慢性活动性胃炎、消化不良(约10%)、消化性溃疡(10%～15%)直至胃恶性肿瘤(约1%)。
5.2H.pylori感染的检测方法
5.2.1 侵入性方法 依赖于胃镜的检测方法，包括组织学检测、快速尿素酶试验(RUT)、H.pylori培养和聚合酶链式反应(PCR)检测，后两者多用于细菌药物敏感(简称药敏)检测。
5.2.2 非侵入性方法 包括尿素呼气试验(UBT)、单克隆H.pylori粪便抗原检测(HpSA)和血清学检测，其中UBT是临床上最受推荐的方法，具有H.pylori检测准确性相对较高、操作方便，以及不受H.pylori在胃内灶性分布干扰等优点。常规的血清学试验检测H.pylori抗体IgG，其阳性不一定是现症感染，不能用于根除治疗后复查，通常用于流行病学调查。HpSA具有很高的准确性，但目前临床可及性较差。
5.3 诊断标准与诊断流程 临床上符合下述4项之一者可判断为H.pylori现症感染：RUT阳性、组织切片染色阳性[6]、UBT阳性或HpSA阳性[7]。诊断流程见图1。
注：“活检”为活组织检查图1 H.pylori感染的诊断流程
注意事项：①以尿素酶为基础的H.pylori检测(RUT和UBT)前必须停用质子泵抑制剂(PPI)至少2周，停用抗菌药物、铋剂和具有抗菌作用的中药至少4周。H2受体拮抗剂对检测结果的影响小，抗酸剂则无影响。②H.pylori根除治疗后应常规评估根除效果，评估的时间应在完成治疗后至少1个月；
最佳的评估方法是UBT，HpSA可以作为备选。③消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和胃黏膜严重萎缩等疾病患者存在H.pylori检测干扰因素或胃黏膜H.pylori菌量少，而血清学试验则不受这些因素影响，H.pylori抗体阳性亦可视为现症感染。④当患者胃黏膜组织学表现为慢性活动性炎症而常规染色(H-E染色)为阴性时，可行特殊染色，或者使用其他方法再次检测。⑤UBT结果为临界值时，需再次检测以确认。⑥胃大部切除术后患者的呼气试验准确性下降，可应用组织学检测、RUT。
6.1 根除指征H.pylori感染是一种可传染的感染性疾病，并且有家庭聚集性。因此除非有抗衡因素，H.pylori感染者均应考虑接受根除治疗。对符合H.pylori根除指征的感染者(表1)，在实施根除治疗前，应充分评估感染者根除的获益及一般健康状况、药物治疗可能带来的不良反应，进行个体化处理[7]。
表1 H.pylori阳性患者的根除指征
H.pylori感染是胃癌重要且可控的危险因素，根除H.pylori是胃癌最重要的一级预防措施。H.pylori根除治疗可降低健康人群、胃癌一级亲属、早期胃癌行内镜下切除术后的胃癌发生或复发风险，分别减少52%、73%和50%[8-9]。根除H.pylori可治愈绝大多数消化性溃疡，降低溃疡复发率和并发症发生率，根除H.pylori可治愈约60%～80%早期低级别胃MALT淋巴瘤，使29.3%的H.pylori阴性MALT淋巴瘤获得完全缓解[10]。
根除H.pylori可延缓或阻止胃黏膜萎缩和(或)肠化生的发生、发展，并使部分患者的胃黏膜萎缩，甚至肠化生得到逆转[11]。根除H.pylori也可使部分消化不良患者的症状得到长期缓解。
6.2 特殊人群干预的策略
6.2.1 老年人群 老年人群慢性胃炎，尤其是萎缩及肠化生的发生率高于非老年人群。研究显示，60岁以上人群H.pylori根除后胃癌的累积发生率较年轻人群下降更为明显。老年人群服用NSAID(低剂量阿司匹林)的比例相对较高，在拟服药之前根除H.pylori可明显获益。但老年人群合并慢性疾病、肾损伤的比例高于非老年人群，且老年人群合并用药较多，药物不良反应的发生风险増加，应充分评估根除治疗的风险和获益，掌握个体化根除指征[12-13]。
6.2.2 儿童 仅对胃溃疡或十二指肠球部溃疡、不明原因的难治性缺铁性贫血、PIT进行检测和治疗。不建议对无症状儿童进行H.pylori感染的“检测-治疗”策略，临床检查的目的是寻找潜在病因，而不是检测是否存在H.pylori感染，因此对于功能性腹痛和消化不良患儿不建议行H.pylori检测。
H.pylori耐药是全球面临的重要难题，我国的H.pylori耐药形势更为严峻。总体而言，H.pylori对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率(包括多重耐药率)呈上升趋势，而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。传统抗菌药物耐药率的逐年上升导致传统三联方案感染根除率不断降低，三联方案在我国大部分地区不再适合作为H.pylori根除方案。
7.1 铋剂四联方案 近10年来，我国主要的经验性治疗根除方案为铋剂四联方案，总共包括7个方案，疗程为14 d，各方案的剂量及用法等见表2。根除方案中抗菌药物组合的选择应参考个人抗菌药物使用史、当地人群中的H.pylori耐药率，权衡疗效、费用、潜在不良反应和药物可获得性，做出个体化抉择。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种进行补救治疗。
表2 铋剂四联方案中的抗菌药物组合
含呋喃唑酮的方案主要用于难治性H.pylori的治疗。难治性H.pylori定义为规范的不同药物组合方案根除治疗≥2次仍未成功。抗菌药物耐药是其主要原因，建议再次行根除治疗的时间应为上一次治疗后3～6个月。有条件下，建议转诊上级医院进行细菌培养和抗菌药敏检测，以利于个体化诊治。
对于青霉素过敏的感染者，首选含有四环素联合甲硝唑的铋剂四联方案作为经验性根除治疗方案。有研究显示，采用二代头孢菌素头孢呋辛(500 mg，2次/d)代替阿莫西林得到了较好的根除疗效和安全性。临床上常采用的克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的两两组合，效果普遍不佳，但采用全剂量甲硝唑(1.6 g/d)时，可能会得到更好的根除疗效。有研究认为，半合成四环素米诺环素(100 mg，2次/d)可替代四环素用于治疗H.pylori。
7.2 大剂量二联方案 双倍剂量的PPI和大剂量阿莫西林(3 000 mg/d，分3或4次给药)，疗程为14 d，在H.pylori感染者的初次和再次治疗中，铋剂四联和大剂量二联方案均为可选的治疗方案。有初步研究认为，钾离子竞争性酸阻滞剂沃诺拉赞20 mg/次，2次/d，与大剂量阿莫西林联用亦有良好的疗效。
7.3 药敏指导治疗 药敏检测指导下的个体化根除治疗方案不建议常规使用，有条件的可开展。
8.1 基层医疗机构H.pylori感染管理流程 因消化不良症状就诊患者的管理流程见图2[14]。
图2 因消化不良症状就诊患者的管理流程
8.2 筛查H.pylori
8.2.1 建议筛查对象 ①胃癌高发区人群(年龄>14岁)。②胃癌高风险个体(年龄>14岁)：早期胃癌行内镜下切除术后、有胃癌家族史、已证实有胃黏膜萎缩和(或)肠化生或来自胃癌高发区等均属于胃癌高风险个体。③与H.pylori阳性者共同居住的人。
8.2.2 筛查方法 以非侵入性H.pylori检测方法为主。如患者有胃癌报警症状或属于胃癌高风险个体，建议联合内镜进行早癌筛查。
8.3 转诊建议 2次正规根除H.pylori治疗失败，无经验进行再次治疗；
当地某些抗菌药物无法获得或者无使用经验；
怀疑H.pylori感染相关疾病，但当地无法确诊。
根除H.pylori可改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩甚至肠化生。在胃黏膜发生萎缩和(或)肠化生前根除H.pylori几乎可完全预防肠型胃癌发生，但已发生胃黏膜萎缩和(或)肠化生时根除H.pylori不足以完全消除胃癌发生风险，因此需要对这些个体进行随访，尤其是内镜随访。对于存在胃癌高风险的人群，建议根除H.pylori治疗后定期随访检测H.pylori。
提高公众对根除H.pylori预防胃癌的知晓度，加强公众对根除H.pylori可预防胃癌的认识，有助于推动胃癌的预防。
10.1 避免家庭性感染H.pylori感染主要在家庭内传播，以家庭为单位防控H.pylori感染是阻断H.pylori感染和传播的重要策略，避免导致母婴传播的不良喂食习惯，提倡分餐制及公筷制，定期消毒餐具以减少感染H.pylori机会。
10.2 保持口腔健康，戒烟
10.3 改善饮食习惯 避免喝生水、吃生的食物，同时食物应多样化，避免偏食，注意补充多种营养物质；
不吃霉变食物；
少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐的食物，多吃新鲜食品；
避免进食过于粗糙、浓烈、辛辣食物及大量长期饮酒。
10.4 保持良好心理状态及充足睡眠
制订专家及其单位(按姓氏拼音排序)常义忠(同济大学附属同济医院)、陈琦(复旦大学附属中山医院)、杜奕奇(海军军医大学第一附属医院)、冯灵美(海军军医大学第二附属医院)、高虹(复旦大学附属中山医院)、梁晓(上海交通大学医学院附属仁济医院)、廖起(上海建工医院)、刘懿(复旦大学附属华山医院)、陆红(上海交通大学医学院附属仁济医院)、孙蕴伟(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、项时昊(上海交通大学医学院附属同仁医院)、徐灿(海军军医大学第一附属医院)、徐斐(同济大学附属东方医院)、徐刚(上海交通大学医学院附属第一人民医院)、徐萍(上海交通大学医学院附属第一人民医院松江分院)、曾敬清(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心)、张维(上海交通大学医学院附属仁济医院)、赵严(同济大学附属第十人民医院)、郑雄(上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院)
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