1例吞咽功能障碍胃管置入困难患者的循证护理
时间：2023-06-06 09:15:28 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
郑菲菲 谢宜君 黄燕芬 刘斯瑶
（1.厦门大学附属第一医院，福建 厦门 361000；
2.厦门长庚医院）
肠内营养是胃肠功能正常的患者营养支持的首选方案[1]。鼻胃管由于留置操作简单、风险小，是临床上最常用的肠内营养途径[2-3]。留置胃管的方法包括盲插法、经X线透视引导法、内镜下置入法等[4]。盲插法目前仍是临床上留置胃管的主要手段，但是其一次性插管成功率低、反复插管给患者带来巨大痛苦[5-6]。专家学者对于减轻患者置管时的不适感、盲插法失败时的替代方案均有推荐建议[7]。我院急诊收治1例吞咽功能障碍的患者，护士多次床旁盲插留置胃管均失败，家属亦因多种原因拒绝其他替代方案。医护人员采用循证的思维方法，结合证据、家属意愿、临床条件，成功设计并实施了针对该例患者的置管方案。现总结如下。
患者，男，78岁，以“进食障碍2周”为主诉于2021年2月4日由当地乡镇医院转诊我院急诊。入院时患者神志清楚，精神萎靡，极度消瘦，老年性失聪，先天胸廓畸形。家属代诉患者2个月前因外伤后出现乏力、行走困难、进食减少，后卧床在家。2周以来进食、进水严重困难，于当地医院静脉补液治疗多日，患者病情无进展，遂转诊我院。入院诊断：进食障碍；
乏力。完善相关常规检查后诊断为假性球麻痹，低蛋白血症及低钾血症。相关科室会诊后，建议暂予肠内营养支持，进一步住院行经皮内镜下空肠造瘘术。患者家属拒绝住院，仅要求快速解决患者进食障碍问题。医生开具留置胃管医嘱。护士分别于入抢救室第1日、第2日多次尝试床旁留置胃管，但因患者无法配合吞咽，置管时呛咳明显、面容极度痛苦，均告失败。根据患者情况，医生建议在内镜下进行置管，但家属因内镜风险、当地乡镇医院无内镜条件等原因，拒绝内镜下置管。针对此特殊情况，医护人员组织家属参与讨论，充分了解患者家属的意愿及当地医院的医疗水平，组建循证小组进行循证。入抢救室第6日，在充分告知相关操作风险及操作细节，获得患者家属的知情同意后。在心电监护条件下，予咪达唑仑1 mL（5 mg）静脉注射镇静后，以可视喉镜引导及异物钳辅助的方法，医护人员成功在床旁行胃管置入术，置管过程顺利，患者生命征平稳，术后肠内营养顺利。次日，患者顺利出院。出院1月后回访，患者出院期间发生非计划性拔管1次，依据我院提供的操作方案，于当地乡镇医院顺利置管。患者精神状态、营养指标较出院时明显改善，继续在当地治疗中。
2.1建立循证小组 根据循证的概念原理，循证小组成员需要具备有临床经验、收集证据、整理证据的能力，最终成立的循证小组成员包括4人，其中研究生学历2人，本科学历2人。主治医师1人，N3级别护士1人，N2级别护士1人，N1级别护士1人。
2.2循证证据检索方案及结果 综合各方面情况后，循证小组制定了检索方案。①检索主题词：肠内营养、胃管、鼻胃管、鼻饲；
②为保证证据的权威性，仅检索相关的专家共识、指南、循证证据总结、系统评价、Meta分析文献；
③因时间、条件有限，仅检索中国知网与万方数据库；
④文献发表时间不限。最终纳入对本病例临床方案设计具有指导价值的循证文献9篇，包括：专家共识2篇[4,8]、Meta分析2篇[5,9]、循证证据总结2篇[1,6]、系统评价1篇[10]、循证实践2篇[3,7]。
2.3循证证据总结 以解决患者的临床问题为出发点，根据留置胃管的关键环节，总结循证证据如下。
2.3.1胃管材料选择 推荐使用聚氨树脂或硅胶管。这两种胃管临床易获取，且质地柔软、管径较小，患者感觉舒适[4]。
2.3.2胃管长度测量 推荐使用前额发迹至剑突处或由鼻尖先至耳垂再至胸骨剑突处的距离，一般45～55 cm[3,7]。
2.3.3减轻患者置管时的不适感 推荐：①在留置胃管前使用利多卡因喷雾或雾化口和（或）鼻和（或）喉和（或）鼻咽部和（或）口咽部，或口服盐酸达克罗宁胶浆和（或）滴鼻，或使用利多卡因胶浆滴鼻。以上措施均能够有效降低患者置管时的不适感，提高配合度[5,7]。但现有指南对药品规格、配置比例、使用方案尚无统一推荐标准。有循证实践研究推荐使用2%的利多卡因注射液5 mL（0.1 g）加入容量为10 mL的喷雾瓶中，在留置胃管前喷双侧鼻孔和咽喉部，双侧鼻孔各喷1 mL，剩余3 mL喷于咽喉部，2～5分钟后待口鼻咽部出现麻木感时再行置管，但建议限制应用对象为年龄＞18岁、清醒患者、排除对利多卡因过敏和心功能障碍等有利多卡因应用禁忌证的患者[7]。②静脉推注咪达唑仑。被认为能够减轻留置胃管所致患者的疼痛和不舒感，但使用方案亦无明确标准[7]。③置管操作前体腔器械导入润滑剂滴鼻联合口服并充分润滑胃管。该措施能够减轻留置胃管所致的不适感。但应防止误吸，适用于吞咽功能正常的患者[7]。
2.3.4胃管置入方法的选择 ①盲插法仍作为首选置管方案，当盲法置管不成功时，推荐使用内镜或荧光镜引导下放置[4]。②当患者存在血流动力学不稳定、心功能不全、腹胀等不能耐受内镜时，建议选择X线透视引导置管，但操作需在影像科进行[4]。③床旁超声具有床旁、实时、快速等特点，可实时监测放置全过程，但对胃管材质以及操作者的超声操作技能具有一定要求[4]。④使用可视喉镜辅助置管可提高置管的一次性成功率，并可降低置管过程中相关并发症的发生率。相关Meta分析研究推荐在同等条件下，可优先采用可视喉镜进行胃管置管，以减少患者置管损伤，缩短置管时间[9]。
2.3.5验证胃管位置的方法 ①X线被认为是目前鼻胃管位置检测的金标准，但重复的X线检测会使患者过多暴露于辐射环境，增加其他疾病风险，不推荐常规使用[6]。②当胃管材质在超声下可视，以及操作者具备一定的超声操作技能，可使用超声定位，但目前尚无操作规范和判断标准[1]。③检测胃管内抽出物pH值是X线检测外较可靠的方式，当抽出胃液pH值＜5.5可判断鼻胃管在胃内，但是若无胃内容物抽出，则会影响临床判断[6]。④不推荐使用将胃管末端置于盛水的治疗碗中观察有无气泡逸出的方法，因为这会增加患者误吸的风险[1,6]。⑤听气过水声在临床应用最广泛，但若不能明确胃管是否进入胃肠或呼吸道，不推荐单独使用[1]。
2.3.6胃管留置时间 老年患者肠内营养如果超过4周以上，推荐放置内镜下胃造口[9]；
建议硅胶胃管留置时间为28日，28日以上要重新更换，并由另一侧鼻孔插入，或者进行胃造瘘[10]。
2.4基于最佳循证证据的临床实践方案设计 学者认为，临床决策要基于最佳证据，但应用证据不是照搬证据，必须结合患者的实际情况、所处的临床情境和专业的判断来做出决定[7]。因此，根据收集到的循证证据，结合本病例的临床特点、患者家属意愿、临床条件，研究团队设计了适用于吞咽困难患者的床旁留置胃管方案。本次置管全程患者面容平静，生命体征平稳，术后肠内营养顺利。本置管方案安全、经济、操作简单。具体操作过程如下：①术前充分告知风险及操作流程，获得家属的知情同意并签字。②本院有复尔凯胃管、硅胶胃管2种，在满足舒适与临床需要前提下，尊重家属意愿使用价格相对低的硅胶胃管。③根据总结的循证证据，通过测量由鼻尖至耳垂再至胸骨剑突处的距离，作为胃管置入深度，并在置管前使用石蜡油充分润滑管道。④为降低风险及监护患者病情变化，于操作前先给予心电监护及鼻导管2 L/min氧气吸入。⑤鉴于该患者吞咽功能障碍、存在误吸风险，前期循证证据总结中推荐的局麻药物滴鼻法、吞咽法、喷喉法等均不适用。使用可视喉镜辅助留置胃管的方法已被证明成功率高、并发症发生率低。故根据临床经验，操作前予咪达唑仑1 mL（5 mg）静脉缓慢推注（时间＞10秒），待患者处于镇静状态后协助患者摆放去枕平卧位，由护士经患者鼻腔插入胃管，由具有操作资质的医生开放气道并插入可视喉镜，深度为暴露食道位置即可。当见胃管自鼻腔进入口咽部后，在可视喉镜引导下，使用异物钳辅助将胃管送入食道，后插至预设深度。⑥由于本操作在可视喉镜下能完全确定胃管进入食道，故使用听诊法确认胃管是否顺利到达胃内。确认无误后妥善固定胃管。⑦待患者清醒后，协助患者家属胃管内注入少量温水，患者无不良反应。⑧根据相关证据，告知患者家属置胃管时间不超过28天，28天以上要重新更换胃管并由另一侧鼻孔插入，或者进行胃/肠造瘘。⑨将相关操作流程、注意事项在电子病历中做好详细记录。患者离开抢救室时，将纸质版病历整理完毕交予家属，以便其他医护人员在进行操作时参考。
临床上存在较多需长期家庭管饲饮食的患者，需要定期到医院更换营养管路。此类患者大多伴有吞咽功能障碍，常规床旁置管极其困难且存在高误吸风险。内镜、X线、彩超、胃/肠造瘘等替代方案受限于当地医疗条件及患者家庭经济状况。基于科学的证据设计出的针对吞咽困难患者的床旁留置胃管方案安全、可靠，能够有效减轻临床医护人员的工作负担，保证患者的生命健康。另外，本次检索的相关证据均是国内专业期刊发表的循证文献，虽证据等级较高，且团队医护人员对每一条证据的可行性和安全性均有根据临床经验进行判断与调整，但由于仅检索了国内相关证据，在循证文献检索部分尚存在一定局限。本病例所报告的患者，出院后肠内营养顺利，未发生不良反应。出院后发生非计划性拔管1次，依据我院提供的操作方案，于当地乡镇医院顺利置管。患者精神状态、营养指标均得到明显改善。
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