基于踝臂指数构建下肢动脉硬化闭塞症介入围术期护理方案的探讨
时间：2023-06-03 19:20:22 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
葛静萍， 刘国鹏， 尹媛媛， 何 苗， 李 燕
踝臂指数（ankle brachial index，ABI）是踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，能够无创、客观、有效地反映动脉血供情况，用于筛查下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）。目前，国内下肢ASO术后护理方案的研究主要聚焦于合理应用疼痛评估工具、使用镇痛药物、不同运动方式的选择等［1-3］。本研究通过培训护理人员规范采集ABI数据，通过手术前后ABI量化分析，制定适合患者的术后护理方案，为构建下肢ASO围术期专科护理方案提供依据。
1.1 研究对象
根据便利抽样法共纳入下肢ASO患者80例，2018年5月至2019年8月40例为对照组，2019年9月至2020年12月40例为试验组。纳入标准：①经DSA确诊下肢ASO；
②Rutherford分级为2～5级；
③患者同意并签署知情同意书。排除标准：①合并神经、运功功能障碍或不能配合；
②合并患肢严重溃疡、坏疽及感染；
③合并血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、急性下肢动脉栓塞；
③合并心、肝、肾的严重功能障碍。
1.2 方法
对照组采用常规护理方案：①健康指导及心理疏导；
②鼓励摄入低脂、富含维生素，适量优质蛋白饮食，戒烟戒酒；
③规范应用疼痛评估工具，遵医嘱镇痛［4］；
④注意患肢保暖与洁净，局部擦浴水温宜40～50℃，避免使用热水袋及热水泡脚，鞋袜宽松、舒适；
⑤患肢创面定期换药，避免局部受压；
⑥适当运动，以患肢未感疼痛或疼痛程度不加剧为原则，能够下床活动的患者步行30～40 min，1～2次/d［5］，卧床患者Buerger运动，5次/组，3～4组/d。
试验组在常规护理方案的基础上，规范ABI操作，统一ABI测量时间及频率，依据ABI测量结果，制定适合个体患肢血运情况的运动护理方案并落实。
建立护理方案构建团队：由介入科主任医师1名、护士长1名、护理组长2名、ABI厂家技术专家1名组成，建立ABI测量标准操作流程，基于ABI结果构建下肢ASO围术期护理方案并督导、落实。主任医师负责评价患肢血运情况及随访群内答疑；
护士长制定专科护理方案，制作健康教育宣传册，ABI检测资格考核；
护理组长负责ABI检测及专科护理方案的落实；
ABI技术员负责ABI技术支持。
ABI操作步骤：ABI测量前受检者准备和环境要求同四肢血压测量。①患者平卧，前臂伸直，掌心向上，右侧肱动脉与心脏呈同一水平；
②缠绕肢体压力带，下缘距离肘窝上方2 cm，松紧以能插入一指为宜；
③右肱动脉搏动标记部位涂耦合剂；
④将探头放在耦合剂处，打开多普勒血流探测仪；
⑤肢体压力带充气后缓慢放气至听到第一声血流声频，此时读数即为右上肢血压值，记录数值；
⑥依次测量并记录右下肢胫后动脉、足背动脉血压及波形；
⑦同法，左上肢血压读值，左下肢胫后动脉、足背动脉血压读值及波形记录。
ABI测量时间及表格设计：ABI记录表格内容为姓名、年龄、住院号、诊断、手术日期及名称、测量时间及结果。ABI测量时间为入院当日、术前1 d、术日，术后住院患者每周测量1次，出院后患者每月测量1次。根据手术当日ABI制定术后护理方案，基于ABI构建下肢ASO围术期分层次护理方案。
出院患者护理方案落实及随访：科室自建微信群，出院前遵循患者自愿原则入群。群功能：①群内每天推送运动提醒，患者根据出院前制定的运动方案发送运动照片打卡，未打卡者由群管理员私聊；
②群内医生每天定点答疑，不定期推送宣传知识；
③提醒患者每月最后一周来院复查，随访3个月。
1.3 观察指标
临床症状改善情况：①患肢“5P”症状（疼痛、苍白、无脉、感觉异常、运动障碍）；
②再灌注损伤症状（潮红、水疱、破溃等）；
③患肢溃疡愈合情况，显著改善：至少2项“5P”症状缓解、无再灌注损伤且溃疡创面干燥，趋向愈合；
改善：“5P”症状缓解或溃疡创面趋向愈合1项，且无再灌注损伤发生；
无改善或恶化：临床症状无改善，甚至加重。
日常活动能力：患者无痛行走距离及最大行走距离。
ABI：对比观察患者术前、术后回室即刻、术后4周、术后12周ABI的动态变化。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以±s表示，比较采用t检验或方差分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者基线资料比较
两组患者基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
表1 两组患者基线资料 ［例（%）］
2.2 两组患者不同时点ABI比较
试验组和对照组患者不同时点ABI比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）；
术后第12周两组间ABI比较差异有统计学意义（P=0.026），其他时间点两组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。
表2 两组患者不同时点ABI比较 （±s）
表2 两组患者不同时点ABI比较 （±s）
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2.3 两组患者术后第4周、第12周症状改善情况比较
两组患者术后第4周、第12周症状改善情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。
表3 两组患者术后第4周、第12周症状改善情况比较（例）
2.4 两组患者无痛行走距离、最大行走距离比较
试验组和对照组患者不同时点无痛行走距离、最大行走距离比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；
术后第12周两组间无痛行走距离、最大行走距离比较差异有统计学意义（均P＜0.01），见表4。
表4 两组患者无痛行走距离、最大行走距离比较 （米，±s）
表4 两组患者无痛行走距离、最大行走距离比较 （米，±s）
?
腔内治疗是解决下肢ASO严重肢体缺血的首选方案［5-7］。近几年开始用于患肢术前初步评估的ABI是下肢缺血性疾病的首选筛查方法［8-12］。本研究结果显示，两组术后不同时间点ABI变化差异有统计学意义，提示ABI能间接反映介入术后下肢病变动脉血管开通情况。下肢ASO围术期直至出院后随访期间，定期ABI联合多普勒或CT检查，能够无创、连续、客观反映治疗前后及恢复期动脉阻塞和肢体远端缺血程度。
规范操作是准确测量ABI的前提和基础，ABI测量中需注意以下几点：①ABI动态观察期间统一测量点，首次测量标记测量部位，确保测量结果更具有可比性；
②超声探头应放在目标动脉搏动感较强的部位，并朝向血流方向；
③充气和放气匀速；
④选择血流声音较清楚、响亮或波形峰值较高、清晰的数值读数，及时记录；
⑤条件允许的情况下，每个部位连续测量2～3次，取平均值。
下肢ASO术后并发患肢缺血再灌注损伤是意外保肢失败的主要原因之一［13］。术后通过ABI动态观察，能够早期筛查缺血再灌注损伤高风险患者，实施针对性护理，有利于促进患肢存活，保障肢体功能。本研究将ABI作为ASO围术期护理的常用检测项目，基于ABI结果制定或调整专科护理方案。术前ABI为中、重度肢体缺血，术后当日ABI提升一个等级的患者，提示患肢再灌注损伤风险较大，需抬高患肢，加强患肢观察，必要时遵医嘱用药。对照组2例患者术后24～48 h小腿和足部肿胀逐渐加重，皮肤红肿伴有大小不一的水疱形成，后期部分水疱融合，疱内液体由清亮转为浑浊，表皮剥脱暴露创面继发创面感染，1例合并血清转氨酶升高，经抬高患肢、止痛、改善血液循环、抗感染、保肝、抑制炎性介质的释放等治疗措施，虽然转归良好但给患者带来了痛苦和经济损失。试验组1例患者术后ABI提示存在再灌注损伤风险，患肢皮肤局部发红，立即抬高患肢，给予硫酸镁局部湿敷和药物治疗，再灌注损伤未再进展，术后第3天患肢症状恢复正常。
规律的运动治疗可以改善患者的最大步行距离、生活质量和生活能力。2015版《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》［6］建议：每次步行30～45 min，每周至少3次，至少持续12周。但临床中，部分患者因患肢疼痛，无法耐受下地运动或较长时间的运动量，部分术后转归良好的患者因存在运动恐惧和知识缺乏，运动量不足以最大限度促进侧支代偿、缓解肌肉疲劳、提高整体运动能力及范围。也有患者盲目选择超过肢体循环负荷的运动，加重局部组织损伤及血管内皮功能障碍。因此，有必要基于ABI量化分析制定适合个体的、分层次运动方案，并于出院后根据ABI、影像学检查、临床症状体征实时调整方案。本研究中，术后ABI＜0.4的患者，患肢重度缺血，运动方式为床上Buerger运动，其余患者均为Buerger运动+行走训练，并根据ABI改善程度，调整运动总时长、步行时间与休息时间，制定匹配患肢组织灌注与功能状态的阶梯式运动康复训练方案。本研究发现，术后试验组第4周最大行走距离、第12周无痛行走距离均优于对照组。
规范采集ABI数据，基于ABI建立并调整围术期专科护理方案有利于早期发现并预防患肢再灌注损伤、改善患肢功能，帮助患者养成定时定量的运动习惯，重新建立健康行为方式。
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