基于蓄血证论治精索静脉曲张性不育思路
时间：2023-06-03 19:00:19 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
张 超 仲崇副 史卓卓 高兆旺
（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南250013；
2.山东中医药大学第一附属医院，山东济南250014）
精索静脉曲张（varicocele，VC）是一种血管性病变，以左侧多见，主要表现为睾丸和阴囊等部位坠痛不适。男性不育症是指夫妻同居1年以上，有正常性生活且未采取避孕措施，因男方因素导致女方在一年内未能自然受孕的疾病，而VC是造成男性不育的常见原因之一[1]。VC发生的主要机制为精索内静脉丛血液回流缓慢，睾丸微循环障碍，阴囊内局部温度升高，影响睾丸正常生精功能，出现精子总数量低、活动率下降、畸形率高等精液质量降低表现[2]。西医的主要治法为结扎精索内静脉，但仍有部分患者术后精子质量改善不明显[3]。
精索静脉曲张性不育可归属于中医学“筋疝”范畴，其病因责之于阴囊内筋脉曲张，瘀血内阻，热随瘀生，损害肾子（即睾丸）而致不育，与蓄血证本质“瘀热互结于下焦”病机相通，且阴囊睾丸疼痛、阴囊内部局部温度升高等特征与中医学“瘀热”证候相吻合。本文基于蓄血证理论探讨精索静脉曲张性不育之病因病机，及相应治法治则，以期为临床辨治本病提供思路方法。
蓄血证最早出现于《伤寒论》[4]：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。”蓄血证分为太阳蓄血证和阳明蓄血证，太阳蓄血证为外邪由表入里化热，热邪与瘀血结于下焦，而阳明蓄血证为阳明热邪与体内瘀血相结，二者病机相同皆为瘀热互结。故“瘀热”为蓄血证之核心病机，而瘀热互结易伤阴、动风、动血。精索静脉曲张性不育的发生可归责于瘀血结于下焦前阴，瘀结日久生热，瘀热互结灼伤肾子、阻滞气血，导致不育。因此，基于蓄血证论治精索静脉曲张性不育，契合其瘀热互结之病机关键。
1.1 瘀阻前阴，气血不通 精索内静脉丛因血液回流受阻，血液长期瘀滞，静脉血管丛代偿性扩张、迂曲、变长，其患侧外表可触及或有明显如蚯蚓般表现的肿胀血管。血液回流减缓，睾丸内血液循环减慢，营养供应和供氧受到影响，甚则出现血液反流将肾脏代谢的废物带回睾丸，抑制精子产生和成熟[5]。《血证论》[6]4记载：“运血者即是气”，肝主疏泄且肝经循阴器而过，若肝疏泄失职，易导致气机不利，“气滞则血停”，从而形成局部瘀血，阻塞气血经络运行，“不通则痛”，故而出现阴囊、睾丸坠胀疼痛。肾藏精主生殖，肝肾同源，为子母关系，精血相互滋生和转化，旧血不去则新血无以化生，日久由实转虚，精气血难以互生互化；
肾精亏虚，肾生殖繁衍之功减弱，进而导致不育。
1.2 热因瘀生，灼伤肾子 蔓状静脉丛出离睾丸后缘进入精索，围绕弯曲的睾丸动脉，使动脉血被静脉血冷却，同时动静脉靠近睾丸表面，更有利于睾丸直接散热。加之阴囊有易收缩和伸展的特点，以调节睾丸局部温度至低于体温2～3 ℃的最适温度。若精索静脉内血流淤滞，睾丸缺乏良好的静脉回流，引起阴囊内温度升高，睾丸产生精子的正常温度环境受到影响，导致精子生成减少。《医林改错》[7]言：“血受热则煎熬成块”，瘀血停滞日久化生内热，热邪入血耗血伤阴，热邪易炼津成痰，亦可形成痰热、痰湿之邪，进而阻碍精液的正常形成、液化，影响肾之生殖功能，加重不育。
2.1 活血散瘀，清热凉血 国医大师周仲瑛认为，诸多疾病瘀象和热象俱存，若只应用苦寒药退热，热退但血瘀更为严重，瘀血阻滞则热邪无以出路，甚至引发全身热毒之危情[8]。因此辨治精索静脉曲张性不育应散瘀与清热并驱，而热邪因瘀而生，考虑本病只是阴囊内局部温度升高，没有全身热象表现，所以热邪较轻。刘渡舟[9]针对瘀热之偏重提出：瘀重于热者，选抵当汤；
热重于瘀者，选桃核承气汤；
瘀热皆轻则抵挡丸主之。根据精索静脉曲张性不育瘀热皆不重的病机特点，可选用抵当丸作为治疗本病的主方。抵当丸中虻虫、水蛭为主药，药力峻猛功擅破血逐瘀。虻虫微苦微寒，入肝经而专破瘀血，而前阴部位为肝经循阴器所过，逐瘀之力较甚；
水蛭咸苦性平，亦入肝经“主逐恶血瘀癥”，具有破瘀血而不伤新血、专入血分而不伤气分的特征；
辅以活血祛瘀之桃仁、下瘀泻热之大黄，大黄善荡涤肠胃，既可使内蓄之瘀血从下窍而泄，又可使热邪从下窍而出。本方重在活血逐瘀泻热，非瘀热实证者慎用，须中病即止，不可过剂，以防伤正。
2.2 培补肝肾，益阴强精 《血证论》[6]28云：“旧血不去，则新血断然不生”，蓄血日久阻碍新血生成，肝血虚则无以化生新血替代旧血。肾精的生成离不开肾阴、精血等物质的濡养和滋润，热邪劫伤肝血肾精，肾精亏虚，精子生化乏源，形态受损，繁衍功能丧失。精索静脉曲张性不育治疗后期应辅以补阴益血之品，补充肝肾脏腑之精气，为精子精液的生成提供物质基础和生存环境。因此，可在抵当丸基础上酌加养阴之品，如熟地黄、酒萸肉等以顾护肝肾阴精，达“阴平阳秘，精神乃治”之目的；
酌加行气补血药，如香附、当归等，使全方“行中有补，补中有动”。
张某，男，25岁。2020年10月20日初诊。
主诉：左侧阴囊牵扯睾丸坠痛6月余。患者1年前与其配偶备孕至今未孕。6个月前自觉久站后左侧阴囊牵扯睾丸坠痛，平卧后缓解，天热时感阴囊潮湿，未曾治疗。2d前于当地医院就诊，查男性外生殖系彩超和精液常规示：左侧精索静脉屏气后宽度为0.23 cm，见反向血流；
精液量3.3mL，pH值7.4，精子总浓度为16×106/mL，精子总数为23×106/1次射精，前向运动精子率（PR）10.1%，非前向运动精子率（NP）4.5%，不活动精子率（IM）85.4%，精子平均路径速率（VAP）25.1 µm/s，正常形态精子5%，精液液化时间为50min。血清性激素检查结果均显示正常。诊断为精索静脉曲张性不育，外院建议手术治疗，患者拒绝，遂至山东中医药大学第一附属医院寻求保守治疗。刻诊：久站后左侧阴囊牵扯睾丸坠痛，平卧后缓解，阴囊潮湿，纳眠可，大便2日一行，偏干，舌红、苔黄厚，舌面两侧可见瘀点瘀斑，脉沉弦略涩。专科查体：阴茎外生殖器发育正常，双侧睾丸大小正常，站立屏气时于左侧睾丸上方阴囊内触及曲张的静脉血管团。患者平日工作久站，嗜食烟酒，既往体健，无家族遗传病史。西医诊断：精索静脉曲张性不育（少弱精子症）；
中医诊断：不育（瘀热互结证）。治以活血清热、益肾强精。方选抵当丸加减。处方：
烫水蛭1条，虻虫6g，酒大黄9g，桃仁9g，川牛膝15g，川楝子9g，陈皮9g，当归9g，柴胡9g，菟丝子15g，川芎9g，石斛15g，桑叶9g，炙甘草9g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者服药期间规律性生活，调畅情志，忌辛辣及烟酒，加强身体锻炼，减少熬夜。
2020年11月4日二诊：患者阴囊潮湿不显，左侧阴囊坠痛减轻，大便日1次，偏黏滞，舌红、苔薄黄滑，脉弦数略涩。予初诊方去桑叶，加生薏苡仁30g、黄芪15g，14剂。
2020年11月22日三诊：患者阴囊及睾丸坠痛明显减轻，大便日1次，舌红、苔薄黄，脉弦略涩。精液常规检查示：精子总数为30×106/1次射精，PR 15.7%，NP 5.1%，IM 79.2%，精液液化时间40min。予二诊方去柴胡、黄芪、生薏苡仁、陈皮、川牛膝，加麦冬15g、酒苁蓉15g、牛膝15g、五味子9g、枸杞子15g，14剂。
2020年12月6日四诊：患者自述在长期劳累后感左侧阴囊坠痛，大便日1次，舌淡红、苔薄黄，脉实略涩。精液常规检查示：精子总数为41×106/1次射精，PR 24.4%，NP 4.7%，IM 70.9%，精液液化时间36min。予三诊方去川楝子、虻虫，酒大黄、桃仁用量调整为6g，加山药15g，14剂。
2个月后电话随访，其配偶已顺利怀孕。
按：结合本案患者精液常规检查结果及精索静脉曲张的体征，可确诊为精索静脉曲张性不育。患者长期久站缺少活动，气行不畅，血运缓慢，致瘀血聚于下焦前阴，引发阴囊、睾丸坠痛；
下焦瘀血阻滞日久化生湿热，加之嗜食烟酒，体内湿热郁积，故见阴囊潮湿；
瘀热互结于下，瘀阻肾精，热蒸肾子，损害肾之生殖功能，致不育；
舌红苔黄厚、舌面瘀斑、脉沉弦略涩均为瘀热搏结之象。故辨为瘀热互结之蓄血证，治以活血清热、益肾强精，方选抵当丸加减。方中虻虫、烫水蛭活血为君，逐前阴筋脉瘀血；
桃仁、川牛膝、川芎合用加强活血化瘀之效，并能引血下行；
柴胡、陈皮疏肝行气，使气行推动血行，配合川楝子起行气止痛之功，缓解因气滞血瘀引起的阴囊内睾丸牵扯痛；
酒大黄通腑泻热，使瘀热有所出处；
菟丝子、石斛补益肾精，当归活血补血，合用防瘀热伤阴，并促生新血；
桑叶祛风胜湿清热，助散在表之阴囊潮湿；
炙甘草调和诸药。《济阴纲目》[10]言：“聚精之道，一曰寡欲，二曰节劳，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味”，故用药同时也要注重患者心理疏导，减轻其精神压力，树立自信心。二诊时，患者阴囊潮湿、坠痛症状好转，大便偏黏滞，故去桑叶，加生薏苡仁，与大黄相伍以祛大肠湿热，加黄芪补气升提，与活血药合用减轻阴囊睾丸坠痛。三诊时，患者左侧阴囊坠痛已明显减轻，遂去柴胡、黄芪、生薏苡仁、陈皮，川牛膝偏重下焦活血通经，易之为牛膝以补肝益肾兼活血通经，同时加麦冬、酒苁蓉、五味子、枸杞子，增强补益肝肾、滋阴益精之力。正气得助，余邪得祛，故四诊时患者精液质量已接近正常水平，左侧阴囊坠痛感已不甚明显，遂继减活血清热药物及用量，凸显益肾强精之效。蓄血已去，精窍畅通，气血运行调达，新血化生，精血互化，新精始生，肾精充盛，阴平阳秘，肾精繁衍生殖之功得复。需要注意的是，Ⅲ度精索静脉曲张和无精子症患者，或以中西医辨证综合治疗3～6个月精液质量无明显提升者，不可囿于内科治法，符合手术指征则应尽快手术治疗，可于术后内服中药以提升精液质量。
