CT引导下经皮肺穿刺活检术联合快速现场评价技术对菌阴性肺结核的诊断价值
时间：2023-06-03 11:10:25 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
王云 廖江荣 王黔宇 缪光均 龙剑波
(贵州航天医院呼吸与危重症科，贵州 遵义 563000)
据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查显示菌阴性肺结核的患病率为85.62%〔1〕，如何对菌阴性肺结核进行准确诊断，一直是广大临床结核工作者所面临的难题，而临床医师往往把诊断性抗结核治疗作为菌阴肺结核的主要治疗手段，这样往往存漏诊及误诊。CT引导下经皮肺穿刺活检术是CT引导在局部麻醉下将肺穿刺活检针精确穿入病灶组织，并将切取组织送病理检查及其他相关检查的一种微创诊断技术，该技术始于20世纪70年代，后被国内外临床工作者广泛用于肺部疾病的诊断，活检阳性率可达88.0%～96.2%〔2〕，基于经皮肺穿刺在肺部疾病较高的诊断阳性率，对于菌阴性肺结核的诊断，经皮肺穿刺活检术有较高的价值。快速现场评价技术(ROSE)是一种伴随于诊断性介入操作的极速细胞学判读技术。ROSE操作过程就是将各种取材标本：如经皮肺穿刺活检标本、透支气管壁肺活检(TBLB)标本、内科电子胸腔镜活检等标本快速印涂于玻片上，制成细胞学片基，迅速染色并以专用细胞学显微镜观察并综合临床信息对细胞形态、分类、计数、构成比、排列、相互关系、背景进行判读，立即对所取标本进行现场评价，经过评价后再将合格标本送病理科、检验科进行组织病理学检查及其他相关检查，从而完成ROSE操作。本研究探讨CT引导下经皮肺穿刺活检联合ROSE对菌阴性肺结核的诊断价值。
1.1一般资料 选取贵州航天医院呼吸与危重症医学科2017年10月至2019年3月的住院患者且经影像学检查高度可疑肺结核且3次痰抗酸染色阴性及1次痰结核分枝杆菌罗氏培养阴性的80例患者分为实验组(2017年10月至2018年6月的住院患者)和对照组(2018年7月至2019年3月的住院患者)各40例。实验组男28例,女12例,年龄48～78岁,对照组男25例,女15例,年龄46～80岁。穿刺部位在右上叶病变25例，右中叶病变6例，右下叶病变10例，左上叶病变23例，左下叶病变16例。两组影像学主要表现为斑片影、实变、结节影、树芽、间质性改变及空洞影。临床表现主要有咳嗽咳痰、痰血、咯血、发热、盗汗、胸闷、消瘦、乏力纳差等症状。患者均按2HRZE4HR(H:异烟肼、R:利福平、Z：吡嗪酰胺、E：乙胺丁醇)初治肺结核化疗方案进行治疗(组织病理未确诊的患者行诊断性抗结核治疗)，治疗6个月后复查胸部CT，患者均治愈。
1.2仪器与试剂 德国西门子64排螺旋CT机，一次性半自动穿刺活检针(18G)，迪夫快速细胞染色液(珠海贝索生物技术有限公司生产)，专用细胞学显微镜(奥林巴斯公司生产 型号：CX31，10×100倍细胞学观察镜头为免油干镜头)、磷酸盐缓冲液、清水、细胞学专用玻片、自制定位栅(COOK公司血管用导丝截成10 cm长共10根，间隔0.5 cm两端对齐排列后两端用布胶布固定的自制定位栅)，无菌手套，5 ml注射器，2%利多卡因5 ml，聚维酮碘、95%酒精、无菌纱布、胶布、装标本的无菌瓶等。
1.3经皮肺穿刺活检术前准备 穿刺术前所有患者行胸部增强CT检查了解病灶血供情况及病灶与周围血管、组织及脏器的关系。患者进行心电图、血常规、肝肾功能、凝血功能、肝炎病原学、人类免疫缺陷病毒、梅毒快速血浆反应素试验。CT室配备氧气瓶、垂体后叶素、血凝酶、肾上腺素、阿托品、多巴胺、气管插管、简易呼吸器、负压吸引器、胸腔穿刺包、胸腔闭式引流瓶等相关抢救药品及器材。患者建立静脉通道，配备专业护士2名。
对于合并有高血压患者，血压应控制在140/90 mmHg以下，合并糖尿病患者，空腹血糖应控制在7.0 mmol/L以下，慢性阻塞性肺癌病患者均处于稳定期，呼吸空气情况下动脉血气分析氧分压>60 mmHg，二氧化碳分压<45 mmHg。术前均向患者及家属说明穿刺目的、方法、术中术后可能出现的症状及注意事项，术中避免咳嗽以免造成继发性气胸，术前训练患者呼吸以配合穿刺操作，并签署有创操作知情同意书。咯血患者应治疗咯血停止48 h以上，发热患者穿刺时体温应用药物控制在正常水平，对于咳嗽剧烈者，穿刺前可予以可待因口服预防咳嗽，对于服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林及活血化瘀的中成药物须停用1 w以上。
1.4经皮肺穿刺活检方法 术前根据CT所示病灶位置确定患者体位(两组穿刺俯卧位31例，仰卧位30例，左侧卧位6例，右侧卧位13例)，对于体位的选择，穿刺路径应避开肩胛骨、肋骨、肺大泡、血管等重要脏器。根据病灶位置将自制定位栅固定于体表相应位置，嘱患者吸气后屏住呼吸CT机以5 mm层厚连续扫描，确定最佳穿刺层面，CT机定位红线与定位栅导丝垂直相交点即为穿刺点(在最佳层面的选择上最好穿刺点到病灶为垂直距离或最短距离)，以定位笔在该点以“+”标示，在CT图像工作站上测量穿刺点到病灶的距离并记录。无菌操作，常规消毒铺巾，以2%利多卡因5 ml按预先设定进针方向由皮肤逐层麻醉至胸膜行局部浸润麻醉，为了减少胸膜反应的发生，对胸膜应进行充分麻醉，如患者麻醉时有胸膜反应立即停止操作。局部麻醉成功后，嘱患者平静呼吸状态下吸气后屏住，术者予以一次性半自动肺穿刺活检针按预定穿刺路径与角度进针，当穿刺针针尖到达事先测定距离一半时停止进针，助手以止血钳固定穿刺针尾部，同层面再次CT扫描，确认穿刺方向无误后再将穿刺针进入到事先测定距离，再次CT扫描，确定穿刺针尖进入病灶后推入活检枪针槽后迅速按下活检按钮切割组织，原路拨出穿刺针。实验组将切割组织在无菌玻片上快速印片致直径1 cm圆形且厚薄适中的细胞学片基，在迪夫快速细胞染色液中快速染色后在专用细胞学显微镜下观察细胞形态并将观察结果立即反馈给术者，并将余下组织放入95%的酒精中固定并送组织病理检查，如经ROSE判读后符合结核的细胞学特点，术者则停止肺穿刺操作，如经ROSE判读后认为不符合结核的细胞学表现，术者再次行经皮肺穿刺活检并再行ROSE判读，如此操作不超过3次肺穿刺为宜。对照组切割组织后以肉眼判断组织标本质量，如认为组织标本质量差再行肺穿刺活检，同样也以不超过3次肺穿刺为宜。穿刺结束后聚维酮碘消毒穿刺点，无菌纱布包扎固定。术者行经皮肺穿刺术同时助手及护理人员应观察患者有无咳嗽咯血胸闷气促心悸等表现。穿刺结束后行胸部CT扫描，了解有无气胸出血等并发症。有下列情况之一者禁忌进行穿刺：(1)严重的凝血功能障碍或有出血倾向者；
(2)严重的心功能障碍，不能平卧；
(3)穿刺路径有肺大疱、大血管不能避开；
(4)恶液体质不能配合操作者；
(5)增强CT提示病灶为血管瘤或有大血管。
1.5ROSE印片、染色方法及结核判读标准 将ROSE操作室搬到CT室，将肺穿刺活检组织在最短时间内进行染色及镜下观察，从开始印片到显微镜下判读出结果在3 min内完成，将经皮肺穿刺活检组织标本用5 ml无菌针头挑起在无菌细胞学玻片染色端1/3处以适当力量以顺时针方向涂抹成1 cm大小厚薄均匀的片基，按下列顺序进行染色操作：迪夫快速细胞染色A液中浸染30 s→磷酸盐缓冲液中将玻片上A液清洗掉→吸水纸上将玻片上的磷酸盐缓冲液吸干→迪夫快速细胞染色液B液中浸染30 s→在清水中将迪夫B液清洗掉→吸水纸上将玻片上清水吸干→专用细胞学将玻片上的显微镜下观察。ROSE细胞学阅片者为1名受过培训经验丰富的临床师现场进行，观察细胞分类、计数、背景及细胞形态变化，在最短的时间内进行初步判读，并将判读结果立即反馈给术者，如认为所取组织标本符合结核ROSE的细胞学特点，术者则停止穿刺操作，如认为不符合结核ROSE细胞学特点，则术者进行第二次、甚至第三次操作。组织病理结果由2名专科病理医师诊断。结核病ROSE判读标准〔3〕：(1)具备肉芽肿性炎特性；
(2)常具坏死性炎特性；
(3)“淋间类细胞(组织细胞)亚群”特征，即淋巴细胞浸润，其间可见上皮样组织细胞混杂并存，常见多核巨细胞；
(4)长期慢性结核可见鳞状上皮细胞化生。
1.6并发症的发生及处理 实验组发生气胸8例、咯血6例，对照组发生气胸6例、咯血7例，两组均未出现致死性并发症。对于穿刺后出现咯血，立即予以患侧卧位，予以白眉蛇毒血凝酶肌注、垂体后叶素静滴及其他止血措施，待咯血停止后予以平车推入病房。对于肺压缩<20%且无临床症状的气胸，可予以随访观察，对于肺压缩>20%的气胸，立即予以胸腔穿刺术抽气处理，必要时予以胸腔闭式引流术并予以轮椅送回病房卧床休息，第二天复查胸片后再决定下一步处理方案，行胸腔闭式引流患者待复查胸片无气胸后再拨出引流管，对于未出现并发症的患者穿刺结束后也予以轮椅送回病房卧床休息6 h无不适后再下床行轻微活动。
1.7统计学方法 采用SPSS17.0软件进行χ2检验。
两组均成功经皮肺穿刺获取病变肺组织，并将切取组织送病理检查。本研究取材成功率100%，在穿刺针数方面，实验组共穿刺98针，平均每个患者2.45针，对照组共穿刺78针，平均每个患者1.95针，实验组穿刺次数多于对照组，在操作时间方面，由于实验组增加了染色及镜下观察时间，实验组操作时间多于对照组。实验组确诊肺结核39例，未确诊1例，对照组确诊肺结核33例，未确诊7例，实验组阳性率(97.5%)显著高于对照组(82.5%，P<0.01)。经皮肺穿刺活检+ROSE病例举例，病例一：胸部CT示右肺上叶厚壁空洞(图1A)，CT引导下对空洞壁行经皮肺穿刺活检(图1B)，肺穿刺活检标本经印片染色后在显微镜下见结核性肉芽肿伴坏死(图1C、图1D)。病例二：胸部CT示右肺中叶结节(图1E)，CT引导下对右肺中叶结节行经皮肺穿刺活检(图1F)，肺穿刺活检标本经印片染色后在显微镜下见淋间类细胞亚群特征(图1G、图1H)。病例三：胸部CT示双肺上叶呈间质性肺疾病改变(图1I)，CT引导下对右上肺病灶行经皮肺穿刺活检(图1J)，肺穿刺活检标本经印片染色后在显微镜下见大量结核性肉芽肿(图1K、图1L)。3例ROSE判读均为肺结核。
图1 经皮肺穿刺活检+ROSE
菌阴肺结核指根据临床症状、体征和影像学表现，疑似肺结核病，经痰液、肺泡灌洗液、气管支气管黏膜刷检物3次抗酸染色阴性，痰、肺泡灌洗液结核分枝杆菌1次结核罗氏培养阴性并排除非结核分枝杆菌感染的肺结核病〔4〕。临床对于菌阴性肺结核的确诊较为困难，大多数依靠典型临床症状联合典型影像学进行诊断，但相当部分患者缺乏典型临床症状及典型影像学表现，甚至相当部分患者是体检摄片发现〔5〕。然而在临床工作中同病异影、异病同影是普遍存在的现象，单纯依靠影像学对菌阴肺结核的诊断容易出现漏诊及误诊，由于肺结核需长期口服抗结核药物及结核药物毒副作用较大，漏诊及误诊后容易造成患者的经济负担及承受结核药物副作用伤害的风险。
CT引导下经皮肺穿刺活检术是一种微创介入诊断技术，在国内外已有多年临床应用的历史，不管是在肿瘤性病变及感染性病变的诊断中都有重要价值，Yuan等〔6〕2011年对该单位既往10年间经皮肺穿刺检的1 014例患者进行了回顾性分析，发现94.8%患者通过经皮肺穿刺获得最终诊断。国内有相关学者研究经皮肺穿刺活检术在菌阴肺结核的诊断中有较大价值〔7〕。2017年12月中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的肺结核诊断标准把病理诊断作为肺结核的诊断依据之一〔8〕。采取经皮肺穿刺活检术切取肺部病变组织行病理检查无疑是诊断菌阴肺结核一种较好诊断方法。当然，要提高肺穿刺活检术的阳性率，准确穿到病变组织，减少并发症的发生熟练掌握一些穿刺技巧是必不可少的。术前认真阅读CT片非常重要，通过阅读胸部CT，了解病灶与周围血管气管、重要脏器、肩胛骨、肋骨的关系对于穿刺点及穿刺路径的选择非常重要。患者CT扫描时为吸气后屏住，而穿刺时也要吸气后屏住，这样可保持穿刺路径的一致性。穿刺距离应选择穿刺点到病灶为垂直距离或最短距离，同时要避免穿刺针通过叶间裂、肺气肿及肺大疱区〔9〕,这样可以减少气胸及胸膜反应的发生。对于空洞性病变及病灶中央有坏死的病变，穿刺时一定要取到空洞壁组织及非坏死组织〔10,11〕,这对于减少咯血的发生及提高组织的病理阳性率具有非常重要的意义。对于体位的选择，一般首选俯卧位，因为此体位患者比较舒适且胸壁运动幅度最小〔12〕,同时因背部皮下组织较厚穿刺针不易滑落且更容易固定穿刺针尾部，避免CT扫描时因CT机床移动造成穿刺针摆动而造成对肺组织的损伤。
ROSE技术是一种伴随于诊断性介入操作的极速细胞学判读技术，包括快速现场细胞学评价(C-ROSE)及快速现场微生物评价(M-ROSE)。ROSE技术在国外应用于临床有悠久历史，Pak等〔13〕将床旁快速染色联合应用于肺部病灶经皮穿刺针吸活检操作，在取得病变组织后5 min内完成染色操作，在15 min内对结果进行说明，使37例患者的36例获得成功诊断〔13〕，并因此提出这种快速染色判读技术可提高诊断成功率。国外有学者对55例怀疑肺部恶性肿瘤患者进行了细针穿刺针吸活检，结果显示有ROSE指导的操作阳性率为100%，没有ROSE指导的操作阳性率为80%〔14〕，这些研究都证实ROSE可提高介入诊断取材的阳性率。近年来以ROSE技术在国内获得了蓬勃发展，国内兴起了一股ROSE学习热潮〔15〕，目前ROSE技术已成为国内很多呼吸介入诊断中心的必备技术。在肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识中，对于肺癌的经支气管针吸活检术(TBNA)及经皮肺穿刺活检术高度推荐用ROSE技术对活检标本进行质量控制〔16〕。在肺癌患者行经支气管超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)的穿刺取材中，EBUS-TBNA联合ROSE在提高穿刺成功率及诊断成功率、减少并发症的发生有较大应用价值〔17〕。
基于经皮肺穿刺活检术及ROSE技术各自的优点，本研究实验组提高了诊断阳性率，但增加了穿刺针数及操作时间。不过大多数患者经皮肺穿刺活检术联合ROSE操作后能够经过1次肺穿刺活检就获得了明确诊断并得到及时治疗，这对于缩短患者住院时间及减少患者住院费用有较大意义，ROSE操作具有所需仪器设备简单、操作简便、操作时间短、费用低等优点，值得在临床工作中应用。但由于本研究病例样本少，至于经皮肺穿刺联合ROSE在菌阴性肺结核的更大应用价值，尚需更多中心及更多的大样本研究。
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