一例重型颅脑损伤合并骨折患者的护理
时间：2023-06-02 13:20:12 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
王文龙 张晓波
(齐齐哈尔工程学院 黑龙江 齐齐哈尔 161000)
前言：颅脑损伤是指暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，是世界上年轻人致死致残的首要因素。重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3～8分，伤后昏迷时间6h以上，或者在伤后24h内出现意识恶化并昏迷6h以上，其死亡率高达35%～45%。且并发症多、恢复周期长、治疗难度大。基于此，我们可以了解到重型颅脑损伤合并骨折患者在手术中和康复阶段的护理是非常重要的。由于该病患者的病情较为凶险，保守治疗容易使患者发生各种严重并发症，危及患者生命，患者骨折处也难以愈合，且该病患者长期住院，又容易同时发生一些严重危及身心健康的并发症，通过对该病案例进行了护理，通过其主观表述以及客观情况观察，运用护理的基本措施，如用药护理、病情观察、心理护理等一系列措施，使得患者病情明显好转，患者主观上对护理措施满意，感到舒适。
现将护理体会报告如下：
张女士，42岁，因外伤后头晕头痛伴胸痛入院。患者家属主诉1小时前被汽车撞倒，当时感觉胸部剧痛，不能站起。入院时意识不清，痛苦面容，并出现恶心、呕吐4次。体格检查:胸部压痛，可听到骨摩擦音，胸廓挤压试验阳性。辅助检查:X线检查示胸骨骨折；
右侧额颞顶骨颅板下条形高密度，考虑硬膜外血肿；
CT检查显示蛛网膜下区高密度影，考虑蛛网膜下区出血。医师对其行胸骨骨折复位内固定术和开颅血肿清除术，通过手术前后的护理，使得患者手术得以顺利进行，患者经治疗后未发生压疮及伤口感染，顺利康复出院。
2.1 急救护理
2.1.1 抢救生命
快速检查患者的全身情况，观察骨折程度，快速开通至少两条静脉通路，接入心电监护仪，观察血氧饱和度是否处于正常值，心率是否过高或过低，血压是否处在正常范围内。由于重型颅脑损伤合并骨折导致的疼痛十分剧烈，可遵医嘱注射镇痛药，避免患者因疼痛出现休克、昏迷等可能威胁患者生命的紧急情况。
2.1.2 包扎止血
对于患者有严重出血的伤口则可以使用加压包扎进行止血，若患者有大规模血管破裂或出现严重的血管破裂则可以使用止血带进行止血。最好使用充气袋止血，记录所用的压力和时间。创口采用无菌敷料进行包扎，以有效的减少二次污染。如果是在包扎过程中骨折的两端自行滑到伤口内，应该及时做好记录，以便于在清创过程中做进一步的处理。对于其他出血相对较轻的损伤，可用络合碘消毒处理。
2.2 术前护理
2.2.1 病情观察
严密地观察患者的意识、呼吸、脉搏、心率、血压、体温情况，检查患者的血糖和各种生化学指标并及时做好相应的记录；
观察患者如有昏迷到清醒到再昏迷的情况需做好记录并报告医生；
观察和评估患者骨折部位的固定和愈合情况；
帮助患者进行各种术前常规检查和特别的筛选；
若在临床中发现休克、脂肪栓塞综合征、脑疝等重型颅脑损伤合并骨折患者早期并发症的征象，应及时向相关医师报告，采取其他相应处理措施；
准确无误地执行各种医嘱，确保患者能够得到各种营养素和矿物质补充，保持水和电解质的平衡，控制并发症的发生。
2.2.2 疼痛护理
帮患者采取平卧位，头偏向一侧，防止胸部受压，以有效缓解痛苦。同时该卧位也能有利于患者呼吸道分泌物的排出，防止呕吐物误吸引起窒息；
正确地搬运患者，在搬运患者时必须把患者身体全部托起；
对于骨折处可以临时固定，对于由伤口感染引起的严重疼痛可以临时进行清创并按照医嘱要求应用抗生素来进行护理；
患者因剧烈疼痛难以忍受的情况下可遵医嘱给予镇痛剂。
2.2.3 生活护理加强日常安全措施上的防护；
尽量减少对患者身体进行不必要的移动，以免对患者身体造成二次的损伤；
做好术前准备和术前指导；
了解患者及家属在患者术前的各种类型心理状态，配合专业医生与患者及家属之间进行术前谈话，介绍手术前后的各类风险，让患者和家属能够有充分的准备来配合治疗。
2.3 术后护理
2.3.1 用药护理
(1)遵医嘱为患者每日定量补充钙元素，具体补充剂量应控制在500mg左右。人体皮肤在日光正常照射的状态下能够合成维生素D，但该患者由于需长期卧床，难以使用该方法获取维生素D。所以除正常饮食外还应遵医嘱让患者适当服用维生素D。
(2)如患者出现明显的头晕头痛症状，可以遵医嘱给予镇痛剂。
(3)该患者由于脑部和胸部受伤严重，为降低深静脉血栓的发生，可遵医嘱给予抗凝药如低分子肝素。
(4)为降低感染的发生可遵医嘱给予抗生素如阿莫西林。
(5)为防止脑疝的发生可遵医嘱给予降颅压药物如甘露醇。
2.3.2 病情观察
严密观察患者的生命体征及意识，持续心电监护，保持呼吸道的畅通，根据患者的血氧饱和度调节氧气流量和吸氧的时间，调节输液的滴数防止输液速度过快而导致肺水肿；
详细记录24小时的液体出入量。每15-30分钟须测量1次脉搏、呼吸、血压，评估瞳孔、神志，直至病情稳定，随后可更改为每小时测量1次或遵照医嘱进行定时测量，并做好相应的各项记录；
密切观察患者是否有胸痛、气促、咳嗽等症状；
为了防止术后出现尿潴留和排尿不尽，一般都给予患者术前留置导尿，术后要保持导尿管畅通，密切观察尿液性状、颜色和量并做好记录，每日用0.5%的碘伏消毒尿道口2次。
2.3.3 妥善固定
使用妥善的固定方法能够有效地防止因患者移动时导致患者骨骼中的碎片以及其他骨刺对周围的毛细血管、神经以及其他人体内脏等重要组织部位进行破坏，减轻了患者的疼痛，便于患者搬运；
可用脑部术后恢复固定装置固定患者头部，保证术后患者头部稳定，防止患者因头部摆动导致引流管或伤口受压。
2.3.4 生活护理
在患者回到病房后，采取平卧位，头偏向一侧，6小时之后抬高床头15-30°，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量。有脑脊液耳、鼻漏者，要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁。患者由于长期卧床导致骨突处受压，再加上日常生活和自理能力有限，容易引起骨折或出现压疮。护理人员应做到“五勤”:(1)勤翻身，每2小时变换一个体位，待其病情得以稳定后再增加翻身次数，避免拖、拉、推等方式擦伤皮肤；
(2)勤于换洗，保持床铺和皮肤清洁干燥；
(3)勤于整理，保持床铺清洁、平整、干净、柔软、安全无任何杂物；
(4)勤检查，每次翻身时都要仔细观察患者局部皮肤损伤或受压的情况，严格遵守床头交接值班制；
(5)勤按摩，主要指的就是按摩压疮较多发生的骨突处。每日测体温4次，密切观察有无颅内感染征象。保持各种管道通常，并定期更换，如鼻饲管、导尿管等。如患者出现躁动的情况则应加以保护性约束。患者的饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜。
2.3.5 中医护理
硬膜外血肿属中医学血瘀头痛范围。由于淤阻脑络，积聚不化，升降失司，故呈现头痛呕吐诸症。患者在外伤后由于血行阻滞，淤血停留，可以桃仁、红花、丹参、赤芍活血化瘀，改善脑组织微循环；
穿山甲、白芷、川芎辛香走窜，能行能散；
土鳖虫、水蛭破淤血，消坚积，水蛭有小毒，一般用量3～6g，遵从张锡纯《医学衷中参西录》：“凡破血之药多伤气分，惟水蛭味咸入血分，于气分丝毫无损……而淤血默然消于无形，真良药也”的用药经验。
2.3.6 心理护理
患者在手术之后，不但会难以适应自己的身体状况的突然改变，且对于日常的生活护理这些小事，都需要得到家人以及护理人员的帮助，患者的心境会出现极大的改变，因此我们就必须得了解患者的需要，才能让患者的心情保持乐观，而乐观的心情则会对患者病情的恢复具有很大的帮助，还有就是积极做好日常护理，还要指导和鼓励患者适当的做一些运动，这有助于患者早日康复，运动必须要在医护人员的指导下进行，以免因运动姿势力量等原因造成二次伤害，患者一定要配合医护人员提供的建议和方法。对患者加强巡视，建立彼此相互充分信赖和互相尊重的护患协作关系，满足患者的合理治疗需求，为这些患者及时提供一些患者有关做手术后如何康复以及如何更好治疗疾病等各个方面的相关知识，帮助患者缓解手术之后导致的不适。帮助患者建立战胜疾病的信心，告知其配合治疗和护理的方法，鼓励患者加强对自身的生活自理能力，指导患者乐观面对疾病以及预后。
2.3.7 康复护理
通过引导使患者进入早期的康复阶段，加强患者的心理康复，进行相关护理宣教，让患者了解康复知识以及人生意义，在生活上给予患者理解和安慰，让患者能够重拾生存的希望，理解生命的意义，让患者在心理上有康复的决心。在康复期应督促患者进行必要的康复锻炼，如呼吸锻炼、肢体锻炼、简单的常规运动等，通过康复锻炼不但能够预防患者肌肉萎缩、关节僵硬，还能促进术后神经功能恢复，降低术后抑郁的发生。
2.4 健康教育
2.4.1 安全指导
指导患者及其家属对居家环境的安全性进行评估，妥善放置影响患者活动的各类障碍物，例如小凳子、小桌子等，避免患者因磕碰摔倒导致二次伤害。如患者出现肢体活动受限的情况，还应指导患者安全正确的使用步行辅助器械或轮椅。行走练习须有人陪同，防止出现意外。
2.4.2 功能锻炼
锻炼不但有利于改善血液循环，而且能够有效地帮助患者骨折的部位更快地愈合，应嘱患者在骨折没有完全愈合好的条件情况下不需要做负重活动而只需要做一些功能性锻炼，可以配合服用含有能够促进骨细胞迅速生长的活性接骨中药等来帮助患者治疗。在患者出院时应当告知患者在出院后继续进行功能锻炼的重要意义与方法：(1)出院后的功能锻炼能够防止肌肉萎缩，提高骨折的愈合速度。(2)可以进行肩关节的屈伸活动，进行耸肩运动，还可以进行下蹲和起立的动作。通过指导患者出院功能锻炼能够更好帮助患者完成日常生活中的各项工作。
2.4.3 出院指导
应指导患者及其家属在患者出院后应遵医嘱继续服用健脑、促进神经功能恢复的药物。继续进行康复训练和定期复诊。适当参加社会活动，提高患者融入社会的能力，增加康复的信心。患者外出时应有家属陪同，避免患者独自外出。
重型颅脑损伤合并骨折患者由于病情严重，机体自身代偿能力不足以应对，使得患者在手术前后极容易出现各种并发症，如感染、休克，并发或者加重患者原有的原发病病症，尤其是脑疝、术后切口感染、深静脉血栓形成。所以，要十分重视患者手术前的各种治疗和护理，增加患者手术后恢复训练的信心；
康复护理和康复教育要在手术之前就开始进行并且贯穿于疾病全过程。通过治疗与护理，该患者主观上感到意识逐渐清醒，骨折部位的疼痛减轻或消失，感觉舒适；
肢端维持正常的组织灌注，皮肤温度以及颜色正常，末梢动脉搏动有力；
患者能够在不影响牵引或固定的情况下有效移动；
通过对该患者的护理，并发症得以预防。护理工作是一项琐碎的工作，要求每项工作都要仔细认真，重型颅脑损伤合并骨折的患者病情变化快，损伤严重，病情复杂，如何准确、有效的抢救治疗和恰当的实施护理是降低创伤后危重并发症的关键，实施系统、优质、有效的护理，对减轻患者的痛苦，提高治疗效果和改善患者预后具有十分重要的意义，这就要求护理人员密切观察患者的生命体征和病情变化，做好基础护理，预防压疮、感染等由于护理不到位而导致的不良事件，及早发现并纠正患者可能会出现的各种并发症。建立互相信任的护患关系，能够及时了解患者的心理状态并给予患者充分的关怀与鼓励。制定合理的功能锻炼计划，能够使患者积极配合治疗，促进患者的早日康复，从而顺利出院。
