叶望云教授从肾论治脾胃病经验*
时间：2023-06-02 09:30:21 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
李灵丽 彭 泽 旦增旺姆 易 屏
华中科技大学同济医学院附属同济医院1中西医结合研究所，2中西医结合科，武汉 430030
叶望云教授、主任医师，湖北省中医大师，历任中国中西医结合学会基础理论专业委员会副主任委员、中国微循环学会理事、湖北省微循环学会副理事长、武汉市中西医结合学会副理事长、武汉市微循环学会副理事长、《微循环学杂志》编委等职。曾参加多项国家课题的研究，其中6项通过鉴定，评为国际先进、国内领先、国内先进各2项，发表中西医结合医学领域的科技论文40余篇。获国家教委1991年科技进步2等奖、湖北省人民政府1996年科技进步3等奖和1997年科技进步2等奖、湖北卫生厅1995年科技进步2等奖、武汉市政府1997年科技进步2等奖。
叶望云教授从事中西医结合医疗、教学和科研50余年，擅长消化道、呼吸道疾病以及部分急腹症的中西医结合治疗，对多种消化道疾病如胃痛、腹痛、腹泻、便秘等均取得满意疗效，深受患者好评。叶教授融会贯通中西医两套理论，汲取多位中西名医的经验，总结出中西医两套方法进行诊疗。他善用现代医学的最新理论、先进的科研方法和手段，对中医清热解毒、活血化瘀和通里攻下等治法进行了深入系统地研究，对部分中医药深奥理论做出了现代科学的解释[1]。这种新型的中西医结合辨证施治方法提高了疾病治疗效果，做到少花钱、治好病，既为患者解除病痛，又为家属减轻经济负担，很受群众欢迎。叶教授主张脾胃病从肾论治，结合中西医结合理论，系统分析了肾与脾胃经脉相连、生理相关和病理相及的关系，提出温肾健脾、泻火固元为治疗脾胃病的主要治法。笔者有幸跟从叶望云教授学习，感叶望云教授从肾论治脾胃病理晰法明，兹将叶望云教授治疗脾胃病经验归纳总结如下。
肾与脾、胃通过经脉相连。《灵枢·经脉》言：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；
其支者，从肺出络心，注胸中。”“胃足阳明之脉……其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾；
其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中。”“脾足太阴之脉……入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下；
其支者，复从胃，别上膈，注心中。”肾经与脾经、胃经于胸腹部并行，且多次相交而行。《外经微言》曰：“胃经属阳明者……其支者，起于胃口，循腹过足少阴肾经之外，本经之里，下至气街而合，仍是取气于肾，以助其生气之源也。”故有胃之经气取自于肾。同时，任脉起于胞中，下出于会阴，与肾相关，上过三脘绕口唇至眼眶下，与足阳明胃经相连；
冲脉亦起于胞宫，下出于会阴，与足阳明胃经会于气冲穴，又与足少阴脾经相并而行。肾经还通过任脉、冲脉加强了与脾胃两经的沟通联系，与脾胃两经共司身体多处脏腑官窍，运输渗灌气血，协调脏腑功能活动，以期维持阴阳动态平衡[2]。
肾与脾胃生理功能相关。关于脾胃与肾相关论述最早见于《黄帝内经》。《素问·五脏生成》云：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。”其一，肾为胃受纳腐熟水谷之关[3]。赵献可《医贯》谓：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全赖少阳相火之无形者，在下焦腐熟，始能运化也。”故而肾之命门火有温养脾胃之土的作用。《类经》亦云：“以精气言，则肾精之化，因于脾胃；
以火土而言，则土中阳气，根于命门。”其二，肾主封藏，为脾胃水谷精微代谢之关[4]。《灵枢·玉版》言：“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”古代即有将胃比喻为“太仓”之说，而肾就好比“太仓”之门户，使得精微物质能够正常地出入于五脏六腑、五官九窍之中，以充养全身，发挥濡养作用，并将多余的物质排出体外。《素问·六节藏象论》言：“肾者，主蛰，封藏之本。”肾藏精，内寓元阴元阳，无论是胃的游溢精气，还是脾的布散精微，皆需要依赖肾的蒸腾气化作用而完成。其三，肾为脾胃水液代谢之关[5]。《素问·经脉别论篇第二十一》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；
脾气散精，上归于肺；
通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”水液的输布及排泄多依赖于肾的蒸腾气化作用。肾主水，司启闭功能。《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”
肾与脾胃病理过程相及。《医门棒喝》云：“脾胃之能生者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”明代李中梓称脾肾有“相赞之功能”，“肾为先天之本，脾为后天之本”“肾安则脾愈安，脾安则肾愈安。”因此，若脾胃发生病变，则会导致水谷精微化源不足，累及于肾，使得肾失充养而为病。而肾病亦可累及脾胃。《血证论》言：“不得命门火以生土，则土寒而不化，食少虚羸，土虚而不运，不能升达津液，以奉心化血，灌溉诸脏。”《丹溪心法》言：“夫人之所以得全其性命者，水与谷而已。”《医宗必读》曰：“水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”
如上所述，肾与脾胃经脉相联、生理相关、病理相及，关系密切。故而临证之时，对于肾病累及脾胃者，病虽在脾胃，其本在肾，固当从肾论治；
对于非由肾病所致脾胃病者，在脾胃病治疗中兼用补肾法亦具有重要意义。
胃的受纳腐熟以及脾的运化功能，均有赖于肾中元阳的温煦。《辨证录》言：“盖脾胃之土，必得命门之火以相生，而后土中有温热之气，始能发生，以消化饮食。”若肾阳亏虚、命门火衰，则虚寒内生，中州不得温养，脾胃失于温养则难以受纳腐熟化物，故而食积难消，从而出现胃脘冷痛、呕吐、便溏、完谷不化等不适[6]。此外，肾阳亏虚、气化无权，肾阳虚不得壮水之制，致易感寒湿而无力温化，酿生湿浊，则水湿不化，浊阴上逆，饮停于胃，湿气困脾，停留日久衍生他病。脾为阴脏，喜燥恶湿，脾阳健则能运化升清。故临床施治时温补肾阳与温补中焦同用，使先天之阳气得补，后天之阳气化生有源，一身阳气充足，则脾胃健，脾胃病止。
胃的受纳腐熟以及脾的运化功能，也有赖于肾中元阴的濡润。肾阴为一身阴气之源，“五脏之阴气，非此不能滋。”胃为阳腑，喜润恶燥，胃阴足、胃液充则可受纳腐熟。清代高鼓峰在《四明心法》中言：“肾旺则胃阴充足，胃阴充足则思食。”若肾阴亏虚，则肾中阴液不能上济以濡养阳明燥土，致胃阴不足，进而出现胃脘隐痛、胃中嘈杂、纳差、口干口苦、大便秘结等不适[7]。故临证施治时需滋肾助胃，不能单用滋养胃阴的甘凉之物，更需加用滋肾助胃药物。《冯氏锦囊秘录》言：“土不得水，燥槁何能生物，故土以成水柔润之德，水以成土化育之功……补火者生土也，补水者，滋土也。太阴湿土，全赖以水为用。”
因此，肾阴充足，脾阴化生，脾气、脾阴、脾阳功能协调，脾升胃降，机体生理活动才得以有序进行。
验案1：黄某，男，58岁。患者诉胃脘胀痛，嗳气呃逆，饱食后加重。平素不思饮食，大便稀溏，稍有饮食不慎或进食寒凉即发作胃脘不适。大便次数增多，同时伴有恶寒甚，夜尿频，耳鸣，夜间肠鸣。舌体淡白边有齿印，舌苔薄白稍滑腻，脉沉细。辨证属脾肾阳虚，治以调理脾胃、温补肾阳。处方以黄芪30 g、党参15 g、白术12 g、当归15 g、柴胡10 g、吴茱萸3 g、五味子12 g、补骨脂10 g、陈皮10 g、升麻10 g、黄连3 g、肉豆蔻6 g、芡实(麸炒)10 g、莪术(醋制)10 g。服药7剂，胃脘胀痛渐减，无嗳气呃逆；
再服7剂，食欲渐增，大便渐成形；
又14剂，恶寒好转，耳鸣肠鸣消失；
告愈。
按语：叶教授在临床治疗脾胃病时发现，脾胃病患者多呈现虚寒症状。叶教授认为肾阳亏虚、火不暖土是脾胃病发生的总病机，治疗时推崇温补脾肾，处方以补中益气汤合四神丸加减化裁。补中益气汤用于论治脾胃病由来已久，李东垣谓黄芪、甘草、人参3味为“除湿热烦热之圣药也”，当归以和血脉，陈皮导气、益元气，升麻引胃气上腾使复本位，柴胡引清气、少阳之气上升，白术除胃中热；
脾气得升，下陷得举，则诸症可解。本案例中用黄芪、党参、白术以补益脾胃之气，固护中州，使元气充沛；
柴胡、升麻鼓舞清气上升，防中气下溜之害；
陈皮、当归行气和血；
诸药合用，使脾胃气虚得补，清阳得升，阴火得降，胃热自除，最终气血流通，清气上升，气机通畅。
四神丸又名温肾止泻丸，源于明·薛己《内科摘要》，系《普济本事方》之二神丸与五味子散组成而来，由补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、生姜、红枣6味药组成，共奏温肾暖脾、涩肠止泻之功，是治疗五更泄泻之专方。补骨脂温补命门、壮火益土，《本草经疏》谓“暖水脏，壮火益土之要药。”肉豆蔻温脾益胃、涩肠止泻，性辛温，味芳香，温能温脾暖胃，芳香之味有助于推行肠中宿食，性收敛，敛可止泻固肠，《本草纲目》谓“暖脾胃，固大肠。”二药合用，正如《医方集解》所谓“大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣”[8]。五味子固肾益气，同时酸甘化阴，以养胃阴，《神农本草经》谓“补不足，强阴，益男子精。”吴茱萸暖脾温肾以散寒。诸药合用，使火旺土强，肾泄自愈。此外，临床上亦需根据患者气血阴阳的偏盛偏衰而随证加减，纳差者加莱菔子，肝郁不舒、胁痛者加香附，盗汗、失眠多梦者加煅龙骨、煅牡蛎，便秘者加枳实、肉苁蓉，湿盛者加茯苓。
《慎斋遗书》言：“补者不必正治，但补肾令脾土自温，谓之补。”因此，对于临床上较为多见的虚寒型脾胃病患者，辨证施治时多在补气健脾类药物中加用如补骨脂、肉豆蔻等温肾类药物，使得命门之火推动脾胃运化。正如《医门棒喝》曰：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞。”《素问·上古天真论》云：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；
六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。”“丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁；
六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。”人到中年之后，阳气衰弱，肾衰胃虚是易发脾胃病之根源。故而温肾补阳在脾胃病治疗中具有重要作用。
验案2：喻某，女，35岁。患者诉胃脘嘈杂隐痛、口腔溃疡反复发作。平素口苦口干，大便干结，月经量少，舌红少苔，脉弦细。证属脾失健运、肾阴亏虚，治以健脾滋肾、引火归原。处方以泽泻10 g、牛膝10 g、车前草12 g、黄芪30 g、黄芩10 g、牡丹皮10 g、淫羊藿10 g、制附子4 g、桂枝10 g、当归10 g、生地15 g、熟地15 g、山药15 g、茯苓15 g、泽兰10 g。服药7剂，胃脘嘈杂隐痛改善，口干口苦缓解，大便渐调；
再服14剂，月经量增加，续14剂，口腔溃疡未再发。
按语：胃的受纳腐熟以及脾的运化功能等亦有赖于肾中元阴的滋养濡润。肾旺则胃阴充足，胃阴充足则思食。若肾阴亏虚，肾中阴液不能上济以濡养阳明燥土，则胃阴不足进而出现胃脘隐痛、嘈杂不安、口苦口干、纳差便结等不适。临床上对此类患者我们多推崇滋补肾阴以健脾胃之法，临床施治时需滋补肾阴以健脾助胃。临证处方则选用六味地黄丸加减化裁，在此基础上加用补肾助阳药，同时兼顾调和气血阴阳。主方为生地、泽泻、牛膝、车前草、牡丹皮、淫羊藿、山药、熟地、茯苓、制附子、桂枝、当归、黄芪、黄芩、泽兰。方中熟地滋补肾阴、生血生精；
牡丹皮泻伏火凉血退蒸；
山药平补肺脾肾三焦；
茯苓健脾淡渗利湿兼交通心肾；
泽泻泄膀胱之水邪；
附子能入肾命门间而补之，为补火之剂；
淫羊藿补肾助阳；
牛膝补肝肾、引火下行；
车前草清热凉血；
黄芩清热；
当归补血；
泽兰活血；
黄芪培中补气、温运脾胃；
桂枝调和一身气血阴阳。诸药合用，引火归原，使得一身气机运行有度，升降相得。
诸如此类肾阴亏虚、阴虚火浮型脾胃病患者，治疗时在滋补肾阴的同时加入少许的补阳药，使阳气少火升腾，肾水以上济克制上焦之心火、肝火，使浮越之火归于元阳。
从肾论治脾胃病是临床治疗脾胃病的重要方法之一。脾胃为后天之本，肾为先天之本；
脾主运化，肾主藏精。脾运化水谷精微有赖于肾中阳气的温煦推动，肾中精气亦有赖于脾之水谷精微的滋养。在临床上脾胃之病常兼见肾阳虚的表现，此时从肾论治，温补肾阳，常屡见奇效。对于脾胃之病兼见肾阴虚之证者，从肾论治，滋补肾阴，可于阴中求阳，引火归原。当然，临证之时遵循辨证施治的原则，根据病情的不同，施以不同的方法，灵活应用，方可疗效卓著。
