自体二尖瓣感染性心内膜炎合并围术期急性肺栓塞1例△
时间：2023-06-01 13:45:29 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
陶 沙，郭志强，曾 嵘，李浩平，林纯莹，3，何鹏程，3
［1.广东省人民医院南海医院心内科，广东佛山 528200；
2.广东省人民医院南海医院心外科，广东佛山 528200；
3.广东省心血管病研究所广东省人民医院（广东省医学科学院）心内科，广州 510080；
4.广东省心血管病研究所广东省人民医院（广东省医学科学院）心外重症监护一科，广州510080］
患者，60岁，男性，因“发热、腹痛1个月。”于2019年9月12 日入院。患者1 个月前无诱因出现发热、腹痛，最高体温39℃，伴腹泻，无黏液便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，1 个月前外院心脏超声提示二尖瓣脱垂并感染性赘生物形成，中度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，外院血培养：咽峡炎链球菌，予莫西沙星抗感染1 个月，抗感染治疗期间体温逐渐降至正常，为进一步手术治疗就诊广东省人民医院南海医院，拟以“感染性心内膜炎”收入院。患者1 年前因肺结核，于外院抗结核治疗8 个月，已治愈；
有阵发性心房颤动（房颤）病史；
个人史及家族史无特殊。入院体格检查：体温36.6℃，心率82 次/min，呼吸频率18 次/min，血压117/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度98%（未吸氧），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，心率82 次/min，律齐，心尖区可闻及Ⅳ级收缩期吹风样杂音。诊断：感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成，中度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，心功能I 级。
患者入院后经胸心脏超声：二尖瓣后叶P2增厚，收缩期脱向左心房，可见絮状回声物附着，大小约25 mm×11.8 mm，可见腱索呈连枷样运动，开放可，关闭不拢（图1A、1B）。2019 年9 月13 日午间用力排便后出现胸闷不适，心电图未见明显异常，心率76 次/min，血氧饱和度98%（未吸氧）。2019 年9 月15 日，患者仍感吸气后胸痛，伴心悸，心电图提示“快速房颤”，高敏肌钙蛋白T（TNT-hs）0.597 μg/L（参考范围：0～0.1），D-二聚体（D-Dimer）0.87 μg/mL（参考范围：0～0.50），肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）浓度无明显升高，9 月16 日冠状动脉（冠脉）造影未见明显异常，9 月18 日复查D-二聚体、TNT-高敏肌钙蛋白T 较前进行性升高，D-二聚体1.19 μg/mL，高敏肌钙蛋白T 0.958 μg/L，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶无明显升高，肺动脉计算机断层扫描血管造影提示：右肺上叶尖段肺动脉、右肺中叶内侧段肺动脉、左肺上叶尖后段、前段、舌段肺动脉见充盈缺损影（图2）。入院后血培养阴性。于2019 年9 月19 日行“全胸腔镜下-二尖瓣生物瓣膜置换术+二尖瓣赘生物清除术+胸膜剥脱术（右侧）+卵圆孔修补术+颈血管探查术+下肢血管探查术”，术中见二尖瓣后瓣大体硬化、呈感染破坏后变形，瓣下腱索多处断裂，可见较多赘生物附着，最大约2 cm，前瓣增厚卷曲，致二尖瓣重度反流。术后患者恢复良好，于2019 年10 月16 日出院。
图1 患者术前、术后经胸心脏超声（1A：二尖瓣后叶赘生物，大小25 mm×11.8 mm；
1B：二尖瓣重度反流，反流面积10.7 cm2）
图2 术前肺动脉计算机断层扫描血管造影（2A：右肺上叶尖段、左肺上叶尖段肺动脉见充盈缺损；
2B：右肺中叶内侧段见充盈缺损；
2C：左肺上叶舌段肺动脉见充盈缺损；
2D：左肺上叶前段肺动脉见充盈缺损）
在左心感染性心内膜炎（left-sided infective endocarditis，LSIE）患者中，栓塞并发症发生率约10%～45%。LSIE 常合并中枢神经系统栓塞事件发生，导致预后不良［1］。由于影像学检查的广泛应用，栓塞更易被检出。研究报道，40%～50%感染性心内膜炎患者检出脑栓塞［2-3］，30%～40%感染性心内膜炎患者检出腹部栓塞［4］，其中，腹部栓塞中最常见的是肾脏和脾脏的栓塞［5］。然而，右心感染性心内膜炎（RSIE）通常没有明显的心脏杂音和系统性栓塞的表现，发生肺栓塞可能是其主要的临床表现［6］。Dawood 等［7］的研究报道，在56例因三尖瓣感染性心内膜炎而接受手术的患者中，36例患者合并肺栓塞（占比64%）。
二尖瓣感染性心内膜炎合并肺栓塞病例鲜有报道。本例二尖瓣感染性心内膜炎患者于围术期发生急性肺栓塞。对于本例感染性心内膜炎患者，早期栓塞风险的评估及栓塞事件的识别与诊断对进一步治疗策略的制定起到关键性作用。Hubert 等［8］的多中心队列研究报道了感染性心内膜炎栓塞事件发生的预测模型，该预测模型包含6 个变量：年龄＞75 岁、糖尿病、房颤、使用抗生素前已发生栓塞事件、赘生物长度＞10 mm，以及感染金黄色葡萄球菌［8］。Hiroto 等［9］研究发现，在三尖瓣感染性心内膜炎中，预测败血症性肺栓塞发生的最佳临界值为：3 维经食道心脏超声（TEE）检查三尖瓣赘生物长径最大值（MLV）≥16.4 mm，2 维经食道心脏超声检查三尖瓣赘生物长径最大值≥9.5 mm。有研究报道，感染性心内膜炎患者发生栓塞事件可能是由赘生物碎屑迁移所致，也可能是由感染相关的易栓环境所致［10-11］。此例患者，术前心脏超声未见房水平分流，术中探查时发现卵圆孔未闭（大小3 mm），既往研究中采用经胸心脏超声（TTE）评估卵圆孔未闭（PFO）情况，其中四分之一到三分之一的肺栓塞患者被检出卵圆孔未闭。卵圆孔未闭可能也是导致肺栓塞的潜在危险因素［12-13］。
本例患者二尖瓣赘生物巨大，且合并急性栓塞事件，有急诊手术指征，完善术前检查后于入院后第8 天行手术治疗。前瞻性临床研究证实，二尖瓣前叶赘生物长度大于10 mm 的感染性心内膜炎有较高的栓塞风险［14-15］。赘生物的位置、大小及活动性，既往合并栓塞病史，感染微生物类型，抗生素治疗的持续时间都是增加新发栓塞事件风险的重要影响因素。近几十年，超过一半的活动性感染性心内膜炎患者接受手术治疗［16］。对于早期发生栓塞的患者，外科手术应更加积极。美国和欧洲指南均建议［15，17］，既往发生栓塞事件或赘生物大小超过10 mm 均是心脏外科手术指征。对于有抗凝治疗指征的感染性心内膜炎患者，如：房颤、人工机械瓣植入、深静脉血栓或肺栓塞，美国胸外科协会指南建议，必须寻求一个治疗平衡，考虑所有的治疗风险与获益［18］。
利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。
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