儿童结核病流行现状与经济负担研究进展
时间：2023-05-29 22:55:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
张春华 陈伟
儿童结核病具有诊断困难、报告率低的特点[1-2]，易低估儿童结核病负担。因此，通过评估某地区儿童结核病疫情和经济负担，有助于调整结核病防控策略和政策措施，进而推进全球终结结核病策略目标的实现[3]。鉴于此，我们对当前国内外有关儿童结核病疫情和经济负担现状及研究进展进行了系统地整理和分析，以期对后续开展相关研究提供参考。
儿童结核病疫情资料主要来自世界卫生组织全球结核病报告、全国结核病流行病学抽样调查报告和公开发表论文等。我国在1979年、1984—1985年、1990年、2000年和2010年开展了5次全国结核病流行病学抽样调查，其中前4次均开展了儿童结核病调查。考虑近20年的社会经济发展、人民生活水平的提高、医疗卫生条件的改善和新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)疫情的影响，儿童结核病的疫情也会发生变化。目前缺乏全国代表性的儿童结核病流行病学调查，结核病疫情资料主要来自全球结核病报告和部分学术论文等，儿童结核病疫情研究资料缺乏代表性和全面性。
(一)全球儿童结核病疫情
1.儿童结核病负担。研究表明，2012—2018年全球结核病发病率总体呈逐年下降趋势，但儿童结核病的发病率和死亡率负担却有所增加[4-5]。2021年世界卫生组织报告显示[6]：估算2020年全球新发结核病患者987万例，其中儿童结核病患者约108.6万例，占11%；
全球估算结核死亡数为128万例，其中儿童结核病死亡数约20.5万，占16%。由于儿童结核病临床症状不典型，诊断困难，报告率较低，疾病负担可能被低估[7]。
2.儿童结核病病情特点。儿童结核性脑膜炎死亡风险高。全球超过50%的结核病儿童未确诊或报告，婴儿在结核感染后发生结核性脑膜炎的风险高达20%，诊断为晚期疾病阶段，其死亡率和发病率均较高[8]。Chiang等[9]开展的Meta分析显示儿童结核性脑膜炎的死亡风险为19.3%。儿童耐药结核病疫情严重。Jenkins和Yuen[10]估算全球每年新发儿童耐多药肺结核2.5万～3.2万例。Dodd等[11]研究发现，儿童结核病患者中存在大量耐药患者且非洲和东南亚儿童耐药结核病患者的比例较高。
3.全球地区间儿童结核病疫情存在差异。美洲及欧洲等地区由于经济发达，结核病疫情控制相对较好，美洲儿童结核病发病率较低，为1.0/10万[12]，2011年欧洲报告的儿童结核病患者例数为1.2万例，发病率约为6.7/10万[13]。但包括中国在内的广大发展中国家所在地区儿童肺结核的疾病负担仍处于较高水平[7,14],东南亚儿童结核病估计约40.6万例，约是欧洲的17倍，而非洲儿童结核病约28.7万例，仅次于东南亚[15]。在巴西，儿童结核病患者占全球儿童结核病患者的75%[16]。在南非，2012年儿童发病率为430/10万[17]。
(二)我国儿童结核病疫情
1.我国儿童结核病疾病负担。我国儿童结核病报告率呈下降趋势但不明显。1979—2000年我国开展的4次结核病流行病学抽样调查结果显示：0～14岁儿童结核感染率分别为8.8%、9.6%、7.5%和9.0%[18]；
1979年、1990年和2000年儿童活动性肺结核的患病率分别为241.7/10万、172.1/10万和91.8/10万，呈缓慢下降趋势。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，儿童患者占5.9%[19]。2020年共登记结核病患者62.5万例，儿童结核病患者6248例(约占1%)[6]。
世界卫生组织报告估算我国2017年儿童结核病发病数约为9.9万例[20]。刘二勇等[14]发现，2001—2010年全国儿童肺结核报告发病率由9.3/10万下降至4.0/10万。孙闪华等[21]研究发现，2011—2020年北京市报告的儿童结核病发病率呈下降趋势。但Nicol和Zar[22]研究发现，由于儿童肺结核症状不典型，常规涂片难以早发现，导致儿童结核病发现延迟、报告发病率低；
Jenkins[23]发现约2/3活动性儿童结核病患者未报告。因此可能会低估我国儿童结核病负担。
2.我国儿童结核病疫情特点。我国是耐药结核病高负担国家之一，儿童结核病总耐药率达14.7%～55%，耐多药率达1.3%～22%[24-25]。儿童肺外结核所占的比例明显高于成人[26]。结核性脑膜炎是最严重的肺外结核类型，多发于5岁以下儿童，病亡率高，后遗症多，严重威胁患儿的生命安全[27]。杨丽燕等[28]分析重庆地区2010—2015年920例儿童肺结核患者资料发现，单纯性肺结核470例(51.1%)，肺结核合并肺外结核450例(48.9%)，肺外结核中以结核性脑膜炎最多见(52.4%)。在山东，肺结核、胸膜结核和结核性淋巴结炎的比例呈上升趋势[29]。
3.地区分布差异。我国北部、中部和西部地区的结核病耐药率较高，中南部地区较低[30-32]。Yang等[33]开展的2009—2015年中国大陆31个省/市/自治区儿童肺结核回顾性调查，共报告35 710例儿童肺结核患者，占全部报告患者数的0.6%，儿童肺结核年平均报告发病率为2.44/10万；
西部地区发病率最高(3.86/10万)，其中以西藏发病率最高(15.95/10万)。Xu等[34]调查四川省的317例分枝杆菌培养阳性的儿童患者中，总耐药率为24.3%，耐多药率为5.4%，表明我国西南地区中儿童耐药结核病的风险较高。在山东，Tao等[35]调查2006—2015年儿童耐药结核病例数有所增加。在吉林，Yang等[36]调查的新发结核病患儿的耐多药率为8.6%。
(三)影响儿童结核病疫情的有关因素
结核病疫情严重程度与社会经济条件等密切相关，如贫困、营养不良和过度拥挤等[37]。结核病主要发生在中低收入国家和地区[38]，如东南亚和非洲的一些发展中国家等[39]。在非洲，Wobudeya等[40]调查发现，2009年、2010年和2011年儿童结核病患者占坎帕拉区所有登记患者比例分别为7.3%、7.6%和7.5%，且发现患儿大多来自贫困地区。
此外，2020年初流行的新冠肺炎也对结核病产生影响。一方面，许多结核病防治人员被抽调应对新冠肺炎疫情。例如，李婷等[41]研究发现，新冠肺炎疫情对四川省结核病患者登记情况影响非常明显，患者报告例数减少幅度较大。另一方面，疫情期间采取控制人群距离的措施，如交通管制、小区静态管控、居家办公、线上教学、个人卫生防护等降低结核分枝杆菌传播的概率。但因交通管制、社区封闭管理，结核病患者就诊复诊不便，出现就诊延迟、治疗延迟或中断。建议建立应急状态下结核病防控机制，并在疫情常态化阶段加强对重点人群(学生、老年人等)的主动发现工作。
当前，儿童结核病负担比较严重，影响因素较多。关注儿童结核病的疾病及经济负担，对加快实现全球终止结核病策略目标具有重要意义。
疾病负担是指一种疾病、伤残、过早死亡对人群健康以及社会经济的影响[42]，包括疫情负担和经济负担两个方面。疾病的经济负担包括直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担，其中无形经济负担较难测量[43]。直接经济负担是指患者自付的医疗费用以及在治疗和服务的过程中产生的交通、住宿、餐饮和营养费等；
间接经济负担指因患病造成的社会劳动力损失，对儿童来讲主要是指陪护者的社会劳动力损失[44]。
结核病经济负担是由结核病患者发病、失能及早亡对患者本人、家庭和社会带来的经济损失[45]。结核病作为一种与贫困密切相关的疾病，其所造成的经济负担备受关注[46]。近年来，国内外学者不断探索有关结核病经济负担的相关研究，包括结核病患者门诊或住院直接费用构成分析、影响因素分析和危害性分析等，分别从不同的角度对结核病经济负担进行研究。但国内外关于儿童结核病经济负担的研究还比较少。
(一)儿童肺结核经济负担现状
国外有关儿童结核病经济负担研究主要集中在直接经济负担分析，包括住院及门诊费用、费用构成等，探讨更多的是疾病对患者直接经济负担的影响。国内有关儿童结核病经济负担相关研究比较少，仅作为其中的部分研究内容进行分析，主要集中在儿童结核病经济负担中直接经济负担的构成及影响因素方面。
1.肺结核经济负担：国内学者李秋燕等[47]发现肺结核患者经济负担较重，人均经济负担为5733元；
确诊延迟、确诊单位及是否住院对结核病患者经济负担的影响差异有统计学意义。福建省的一项研究发现肺结核患者完成疗程所需的平均费用中位数为1800元，肺结核患者家庭年经济负担较重[48]。在国外，德国学者Diel等[49]主要从直接经济负担角度进行研究。越南学者Nam等[50]主要从费用构成进行分析。
2.肺外结核经济负担：儿童肺外结核类型有结核性脑膜炎、淋巴结结核、血行播散性结核和骨结核等，其中结核性脑膜炎和淋巴结结核最常见[51]。住院儿童肺外结核的医疗费用高于普通肺结核。研究显示，我国住院儿童中肺外结核和肺结核医疗成本负担比例分别为17.7% 和13.3%，结核性脑膜炎的成本和灾难性支出比例最高[52]。商斌等[53]研究儿童结核病患者住院费用时发现，2013—2015年某三甲医院肺结核平均住院费用的中位数为17 908元，肺外结核为18 799元，血行播散性肺结核为28 075元。在国外， Mandalakas 等[54]分析0～5岁患者的治疗费用发现，儿童结核性脑膜炎的治疗费用为58 265.6美元，远高于肺结核的治疗费用(108.6美元)。
3.耐药结核病经济负担：耐多药结核病具有治疗周期长、治疗费用高和治愈率低等特点，耐多药结核病患者经济负担高于普通结核病患者。孙强等[55]研究发现，天津市患者医疗费用为17 800元，河南濮阳市为13 850元，天津市和河南省濮阳市分别有91.7%和71.4%耐多药结核病患者产生了灾难性卫生支出，经济负担仍比较重。广州市针对耐药结核病患者的研究[56]发现，非户籍患者总费用是户籍患者的3.64倍，主要原因是非户籍地患者诊治可及性较差，诊疗能力较低等。
(二)儿童经济负担的特点
儿童结核病无论是平均费用还是住院和门诊的综合费用均低于成人结核病。德国一项研究表明[49]，儿童和成人结核病患者平均门诊治疗费用分别为1006欧元和1197欧元，而住院和门诊的综合费用分别为7300欧元和7364欧元，远低于耐药结核病患者综合费用52 259欧元。Diel和Nienhaus[57]从社会医疗保险角度进行分析发现，非耐多药肺外结核患儿初级门诊三联治疗费用和出院后门诊三联治疗费用分别为1033.82(成人1359.54)欧元和628.05(成人826.47)欧元。刚果的一项研究发现[58]，儿童结核病可造成家庭灾难性支出。
(三)儿童结核病经济负担影响因素
有研究探讨结核病经济负担的各种费用构成，并对占比较大的费用构成进行分析，从深层次了解导致经济负担的原因，从而控制或缩减医疗费用。如越南一项耐药结核病经济负担的多中心研究显示，直接医疗费占总费用的比例最高，且药品和材料费在直接费用中占比最大[50]。非洲的一项Meta分析研究[59]，采用直接成本、间接成本、监护人成本和家庭成本来评价患者和家庭的经济负担，发现结核病患者诊断前的平均费用很高，除患者本身医疗花费外，结核病患者的护理费用也是一笔重要的支出。此外，肺结核患者延迟治疗预示着治疗费用的增加，每延误1 d，费用就增加1 d，将近增加约424欧元[60]。
1.住院费用、医疗保险政策、耐药结核病等是结核病患者经济负担主要影响因素。住院及药物费用在直接经济负担中占比很大，但门诊费、交通费等间接经济负担也不容忽视。夏时畅等[61]研究发现结核病患者直接医疗费用中比例最高的为住院费，占22.4%；
因结核病导致灾难性支出家庭的比例很高。一项评价农村新型合作医疗制度下结核病患者的费用报销研究显示，对患者补助不到位易产生较重的经济负担，较高的住院费用使结核病患者产生较大的经济负担[62]。
张婷等[63]对重庆市结核病患者直接医疗费用调查时发现，住院治疗及并发症是结核病患者直接医疗费用增加的主要因素，这可能与医疗保险在不同级别的医院对住院患者的费用报销比例不同有关[64]；
建议实施单病种付费，以有效降低结核病经济负担。
此外，耐多药结核病增加了患者的直接经济负担。例如，匈牙利的研究发现，耐多药结核病增加了住院时长，直接成本在7300～9120欧元之间是敏感结核病的1.5倍；
住院治疗费用是敏感结核病患者的2.5倍[65]。在白俄罗斯，对儿童住院和门诊的综合费用研究中也得出同样的结论，敏感肺结核患者为8806美元，而耐药肺结核患者则达到16 025美元[1]。由于经济负担较重，23%的耐多药结核病患者未能及时得到治疗[66]。
2.门诊费用和间接医疗费用对结核病患者经济负担产生一定的影响。我国城乡居民基本医疗保险减轻了结核病患者的住院费用负担，但门诊费用负担仍较重[56]；
同时，由于结核病治疗周期长，产生的住宿、交通等间接医疗费用负担也较重。因此，政府应扩大卫生保障政策，尤其是医疗保险政策对结核病患者的支持[67]，同时，也要高度关注农村低收入家庭的患者[68]。
3．医疗机构的类型和诊疗水平影响结核病患者的经济负担。完善医疗机构的诊断设施、提高医师的诊疗水平、引导患者规范就诊、合理治疗以及减少患者的就诊次数，可降低结核病患者的经济负担[69]。
4.不同类型结核病患者，不同的诊疗管理模式，疾病的经济负担也有差异。何铁牛[70]研究发现复治患者的家庭直接费用是初治患者的2.24倍，间接费用是3.10倍，复治患者比初治患者造成的经济负担明显要高。结核病患者的经济负担还与患者的服务管理模式、医疗服务的可及性及相关的政策等有关。实施“三位一体”模式转型前后进行经济负担分析发现：转型前人均总费用为1830.4元，转型后人均总费用为808.7元；
在自付费用中，转型前后门诊自付及交通自付费用均有所降低[71]。在不同诊疗管理模式下，虽然治疗的总费用总体上没有差异，但是具体到不同地区、治疗总费用内各项费用的构成还是存在差别的[61]。
尽管结核病疫情呈逐年下降趋势，但是儿童结核病疫情负担仍然较为严重。儿童比成人更易发生肺外结核，其中结核性脑膜炎病死率高、危害程度大；
耐药结核病也是儿童结核病防治工作中面临的重大挑战。
儿童结核病疫情的严重程度也直接和间接地影响患者家庭、社会的医疗经济负担等。目前，国内外有关儿童结核病经济负担的相关研究还较少，应进一步加强该领域的深入研究。从费用构成看，直接经济负担中住院及药物费用的占比较高，但门诊费及交通费等间接费用也不容忽视。提升医疗机构的设备设施、提高医师的诊疗水平，提升新冠肺炎疫情常态化的结核病防治工作有助于减少结核病患儿的就诊次数、住院时间及其他严重的疾病进展，进而降低结核病患儿的经济负担。此外，国家还要从经济学角度综合考量，探索更具有经济学效益的结核病患者诊疗管理模式，完善相应的医疗保险报销政策，以减少儿童因结核病造成的家庭灾难性支出的发生。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献张春华：文献检索、论文撰写和修改；
陈伟：指导论文撰写和修改
