肉瘤样肝细胞癌误诊为肝脓肿一例
时间：2023-05-29 20:50:19 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
舒强，刘小玲，黄廷玉，王瑜，牟廷刚，谢飞
（重庆医科大学附属内江市第一人民医院，四川 内江 641000，1.肝胆外科，2.病理科；
3.内江市中医医院院感科，四川 内江 641000）
肉瘤样肝细胞癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC）是一种罕见的肝细胞癌，属于肝细胞癌的特殊类型，包含肝细胞癌和肉瘤两种成分[1]。SHC发病率低，具有侵袭性，预后差，5年生存率低[2]。国内外关于SHC的报道少见，临床医师对其认识不足，术前极易误诊，没有及时合理的手术处理将导致肿瘤进展迅速，错失手术机会。重庆医科大学附属内江市第一人民医院近期收治1 例术前误诊为肝脓肿的SHC患者，现报道如下。
患者男性，65 岁，因“上腹胀痛3 月余，加重2天”于2021年7月26日入院。既往否认慢性肝炎病史，无酗酒史。曾于2021年4月15日在我院门诊完善肝脏超声造影（图1）示：肝Ⅵ段动脉期呈不均匀性厚环状高增强，中间可见无强化区，约3.4 cm×3.5 cm，无强化区内部可见条带状高增强；
门脉期增强区域未见廓清呈等增强，病灶周围组织强化减弱；
实质期增强区域未见廓清呈等增强，病灶周围组织明显强化，提示肝脓肿可能性大。患者口服莫西沙星抗感染治疗，上述症状好转。2021年5月6日及6月6日我院行腹部彩超示：肝脓肿体积稍微缩小。两次复查均建议患者行肝穿刺活检进一步明确诊断，患者拒绝，继续口服莫西沙星抗感染治疗观察。自患病以来体重下降约5 kg。入院查体：体温37.5 ℃，腹平坦，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛，移动性浊音阴性。完善上中腹部增强CT（图2）示：肝Ⅵ段动脉期呈混合密度病灶，约3.5 cm×2.7 cm×4.8 cm，边缘呈轻度不规则强化，病灶内未见明显强化，邻近肝包膜形态稍欠规则；
门脉期显示实质组织强化减弱；
静脉期边缘明显强化，提示肝肿瘤可能性大。上中腹部增强MRI（图3）示：肝Ⅵ段长T1长T2异常信号肿块占位，约3.8 cm×4.8 cm×2.5 cm，动脉期呈不规则边缘样强化，中央囊性坏死无强化；
门静脉期不规则边缘强化减弱；
静脉期周围组织明显强化，提示肝脓肿可能性大。实验室检查：WBC 15.29×109/mL，ESR 23 mm/h，ALT 13 U/L，AST 19 U/L，TBiL 14.9 mmol/L。肿瘤标志物检查：CA153 89.60 U/mL升高，余AFP、CEA、CA125、SCC、NSE均正常。血液培养结果无菌。HBsAg、HBeAb、HBcAb及HBV DNA阳性。术前诊断：肝占位性病变：肝肿瘤？肝脓肿？
图1 术前超声造影
图2 术前增强CT
图3 术前增强MRI
完善术前准备后于2021年8月6日在全麻下行腹腔镜下肝右后叶部分切除术。术中探查见：腹腔内无腹水，无转移灶及肿大淋巴结，肝脏颜色质地正常，肝右后叶可见肿物，约5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，突出肝表面，包膜完整，肿块颜色灰白。遂行肝右后叶部分切除术，手术成功，顺利恢复，术后第2天进食，第3天下床康复训练，第7天安全出院。
术后病理（图4）：肉瘤样组织部分呈实性，伴部分坏死，与周围上皮样肝细胞癌相移行，侵犯周围肝实质；
肉瘤样区域由长、短梭形细胞组成，细胞核细长，核仁明显，染色质粗糙，核异型性明显，可见大量核分裂象。免疫组化：AE1/AE3（+）（图5A），HSP70（+）（图5B），Vimentin（+）（图5C），CD34（+）（弥漫毛细血管化）（图5D）。诊断：肉瘤样肝细胞癌，微血管侵犯（MVI=M1），脉管内见癌栓形成，伴卫星结节，肿瘤被膜侵犯，未突破被膜，切缘未见肿瘤。出院后患者未行靶向及免疫治疗。2022年2月10日复查上中腹部增强CT（图6）示：肝右叶复发病灶伴腹膜后多发淋巴结转移。
图4 术后病理结果（HE，×20）
图5 术后免疫组化染色结果（SP，×100）
图6 术后CT复查
SHC的病因：SHC目前尚无明确的直接病因。有研究表明，HCC患者经导管动脉化疗栓塞、射频消融或经皮乙醇注射等治疗后可继发形成SHC[2]。Yu等[3]研究提示SHC的形成与乙型肝炎和丙型肝炎感染有关。Tandan等[4]提出非手术治疗的HCC继发性肉瘤样变化的假说，即SHC源于慢性细胞损伤的治疗中产生选择性克隆肉瘤样的潜力。SHC和其他肝脏混合上皮-间质瘤/肉瘤样肿瘤的组织发生存在不确定性。一些研究表明，上皮样肿瘤通过化生性[5]或肿瘤性[6]转化成肉瘤样肿瘤。Murata等[6]在具有肉瘤样特征的肝细胞胆管癌的上皮细胞和肉瘤样细胞中发现了TP53基因突变。Fayyazi等[7]提出了原始的恶性全能干细胞的克隆扩增，并同时向上皮性肿瘤和间质性肉瘤两个不同方向分化。本例患者既往否认肝炎病史，AFP正常，发病前未经过任何治疗，更倾向于恶性全能干细胞直接分化的可能。
SHC的临床特点：本病男女均可发生，好发于中老年患者，表现为右上腹腹痛，持续发热伴或不伴寒战、恶心、呕吐、腹泻及体重减轻，无明显特异性症状及体征。实验室检测提示炎症反应表现，如白细胞增多、血沉增多、C反应蛋白增多，这可能是由肿瘤坏死继发炎症感染有关。多数患者肿瘤标志物正常，小部分患者AFP、CEA和CA125等肿瘤标志物水平可轻度升高。
SHC的病理特点：SHC表现为肿瘤由肝癌细胞及肉瘤细胞构成，肉瘤样成分由长、短梭形细胞组成，细胞核细长，核仁明显，胞浆嗜酸性[8]。界定SHC需梭形细胞肉瘤成分＞50%的肿瘤体积；
否则，宜称之为肝细胞癌肉瘤样变[9]。SHC在免疫组化上会特异性表达肿瘤上皮标志物（CK19，CK8/18，EMA）、AE1/AE3、HSP70和Vimentin[8，10-11]。
SHC的诊断：本病主要依靠影像学、病理及免疫组化进行诊断。影像学特征表现为肿瘤外周强化和中央坏死。SHC的中央坏死和出血是由快速增殖且低分化的肿瘤细胞组成，血管供应满足不了肿瘤细胞的增殖生长[2]。中央坏死周围的组织由炎性细胞构成，增加了该区域的动脉灌注。因此，SHC通常表现为周围强化和中央坏死的大肿块，实性部分可强化，有或无肿瘤包膜及肝内外转移[2]。增强CT和增强MRI扫描显示密度不均的实性囊性肿块，由于中央坏死而没有强化，实性部分明显强化[10]。
SHC的鉴别诊断：（1）肝脓肿：临床特征为右上腹腹痛、寒颤高热。实验室检查为白细胞增多，血沉增多，C反应蛋白增多，肿瘤标志物无升高。影像学检查CT表现肝内低密度肿块，MRI表现T1WI低信号T2WI高信号肿块、增强检查病灶边缘呈环状明显强化，病灶内出现小气泡、液平。（2）肝细胞肝癌：血供丰富，增强扫描呈现“快进快出”，多伴有肝炎，肝硬化病史及肿瘤标志物的升高。（3）肝内胆管细胞癌：好发于肝左叶，病灶内常见扩张胆管，T2WI多为不均匀的高信号，无纤维包膜形成。
SHC的治疗：由于SHC的罕见性，目前对SHC的管理还没有达成共识，手术切除与肝移植仍是主要的治疗手段。目前的研究报道发现靶向治疗、免疫治疗和化疗有利于改善SHC患者的预后。Zhang等[12]在关于SHC肿瘤基因靶点治疗的研究发现，细胞周期基因CDK4/6是潜在的治疗基因靶点。Luo等[8]将31例手术切除并病理确诊为SHC患者的标本进行免疫组化染色，发现SHC细胞中PD-L1 升高，有助于在肿瘤微环境中发挥免疫抑制作用。Shu等[13]报道抗PD-1抗体用于治疗晚期SHC，患者持续完全缓解8个月，因此，免疫治疗可作为晚期SHC患者的一种治疗选择。
SHC的误诊原因分析：SHC易误诊为肝脓肿，两者从临床体征、实验室检测及影像学检查上都有共同的表现。其次，SHC临床少见，且缺乏特异的临床特征及诊断标志物，很容易误诊。临床医师对SHC缺乏认识，过于依赖影像学报告，且术前未行肝穿刺活检进行病理学诊断，这也是误诊的原因之一。
综上所述，SHC是一种罕见的肝脏恶性肿瘤，发病率低，侵袭性强，预后差，仅凭临床表现和影像学检查难以确诊，加上对其认识不足，极易造成误诊。
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