基于“至虚有盛候”理论探析老年性便秘的诊治思路*
时间：2023-05-29 19:20:22 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
秦小秋，张京兰
(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；
2.武汉市中医医院，湖北 武汉 430014)
老年性便秘是指60岁以上的老年人排便周期超过48小时，大便干燥，排出艰难，或大便不硬却艰涩不畅的一种病症[1]。老年人基础疾病较多，病情复杂，其便秘的发生大多与体质和基础疾病有关，且发病率也随着年龄的增长越来越高，有调查结果显示，我国60岁以上老年人便秘的发生率达15%～20%[2]，80岁以上达20%～34%，久病长期卧床者则高达80%[3]。
祖国医学在治疗老年性便秘方面，各家有其独到之处，也取得了阶段性进展，但也不乏一味攻伐或一味进补，犯虚虚实实之戒现象的出现。由于老年性便秘有虚、实、虚实夹杂之分，加之老年人体虚、多病、久病缠身、病情复杂，所以临床上治疗时常因不辨虚实而失治误治致使病情贻误，故本文强调“至虚有盛候”理论，并以此探析老年性便秘的诊治思路。
《景岳全书》中有相关论述：“……至虚之病，反见盛势……如病起七情或饥饱劳倦，或酒色所伤，或先天不足及其既病，则每多身热便秘、戴阳胀满，虚狂假斑等症，似为有余之病，而其因实由不足。”即本是虚性疾病，却出现了一派盛实的现象，这种看似是邪气有余的外在表现，实则是因为正气不足引起的真虚假实证。《顾式医镜》中谈到了“至虚有盛候”的诊疗：“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；
甚则胀极而不食，气不舒，便不利，是至虚有盛候，若误泻之，是谓虚虚[4]。”即诊疗疾病时应四诊合参，辨清虚实真假，必要时可舍症从脉，不能只着眼于表象，被假象所迷惑，贸然投用攻伐之品，使病情更加严重，使患者更加虚弱。这充分体现了中医辨证论治的基本原则。
“至虚”是指人体正气极度虚弱的状态；
“盛候”是邪气有余的外在表现；
“至虚有盛候”指当人体正气处于极度衰弱的情况下出现了实证表现的现象。笔者认为其有两方面的含义，一是指真虚假实，即虚性疾病表现出盛实的证候，实是标，虚才是本，疾病的本性以虚为主。如久病耗损之人，气血亏虚，不能推动和濡养肠道，出现腹满便结的征象，这类患者如若当成实证处理，岂不是虚实真假不分，使患者雪上加霜。二是指因虚致实，虚实夹杂。《素问.通评虚实论》有言“精气夺则虚”[5]，虚是指正气虚，即人体五脏六腑功能衰退，气、血、精、津液不足、阴阳虚损以及抗病能力低下的状态。意思是机体正气衰退或损伤无力与邪气抗争，则表现为虚象。而老年人由于身体机能老化或者久病耗损致虚，阴阳俱衰，脏腑功能衰退，气血、精、津液的生成减少、输布受阻，则易产生痰浊、瘀血等实性病理产物。同时，随着生理机能益衰，病理产物长期堆积益盛，使得虚者愈虚，实者愈实，出现虚实夹杂甚至实性占主导地位的病理状态。
以上即为至虚有盛候之理，而临床上老年性便秘的发生则多与该观点相契合。
生长发育衰老是人体生命活动的自然进程。随着年龄的增长，机体阴阳、脏腑功能、气血、精、津液也发生着由不足—旺盛—渐衰的变化，而老年阶段的退化较为明显。《素问· 阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。《内经·上古天真论篇》又曰：“男子不过尽八八，女子不过尽七七，而天地之精气皆竭矣”。由此可见，老年人先天之本衰退、后天之本化源不足的趋势更为明显[6]。阴阳皆衰，脏腑功能随之下降，机体抗病能力也随之减弱，如《灵枢·天年》曰：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧……百岁，五藏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”脏腑功能日渐低下，则气血化生乏源，生理功能不能维持，如《灵枢·营卫生会》篇指出：“老壮不同气……老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相薄，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精夜不寐。”这些都充分说明了老年人阴阳俱虚、脏腑功能衰退、气血不足的基本生理特点。
老年人的生理特点决定了其以“虚”为主的病理特点：本虚标实，因虚致实，虚实夹杂，真虚假实；
多脏受损为本，积滞、痰饮、瘀血为标[7]。老年患者虽以虚证多见，但在疾病过程中由于病情进展变化，也可出现实证的表现，即所谓“因虚致实”，如脾虚运化失司，水湿聚而成痰，肝气疏泄不及致气虚血瘀等，使得老年疾病出现虚实夹杂的病理变化。多个地区老年人群体质调查结果显示：老年人体质以“气虚质”、“阴虚质”、“阳虚质”等“虚”性体质为主，多兼夹“血瘀”、“痰湿”和“气郁”等[8-10]。再如，脾虚之人由于气血虚弱，运化无力，却出现脘腹胀满疼痛、大便秘结等似乎为实的征象，若仔细观察可发现，腹部胀满时有减轻，腹虽痛但喜按，不像实证般常满不减，腹痛拒按，此即老年人真虚假实的病理特点。
临床上患者体质、生活习惯、饮食起居、居住环境等不同，则便秘发生的病因病机也不相同。《内经》中曰：“大肠者，传导之官，变化出焉”、“魄门亦为五脏使”认为老年便秘的病机是大肠传导失司，发病的根本原因是五脏六腑生理功能退化，其中，以肺脾肾三脏最为明显。《中医老年病学》[1]则认为是由于气血阴阳虚损、精血津液耗伤使肠失于濡润，推动无力；
或饮食、邪热、情志等导致热郁、气滞、血瘀、寒凝等实邪留滞肠腑，壅塞不通，总的来说就是虚实两端。但笔者认为根据老年人体质和生理病理特点，还是以虚为主。另一方面，病后体虚之人阴阳未平、气血未复，也容易引致便秘发生，而老年人群因多病久病缠身，是病后便秘的高发人群。《景岳全书·秘结》中就曾提到关于这两个方面的论述：“凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后……多有病为燥结者，盖次非气血之亏，即津液之耗。”但无论是自然的机体功能下降还是久病耗伤所致，老年性便秘都属于本虚标实的病证。
现在临床上也有不少大家的论述与此不谋而合，柯晓教授博览众家之所长，结合自身经验以及当地的环境和饮食习惯，认为脾虚为功能性便秘的根本原因[11]，脾虚气血津液生成不足，肠道干涩，大便燥结不下；
脾气虚，推动无力，糟粕停滞，难以排出。名老中医秦振华主任、张东岳教授提出老年性便秘病机在于脾肾不足，气血津液亏虚，津亏燥热，燥屎内结，阳虚寒凝，瘀血阻滞，致使大便不通[12-13]。国医大师朱良春教授认为中气大伤是便秘发生的关键，多见于老年人和失治误治之人[14]，中气受伤之后，化血、津液不足致肠道失润以及无力推动使肠道不通等发为便秘。以上均说明了老年性便秘属本虚标实范畴。
《医学正宗》有云：“至虚有盛候，反泻含冤；
大实有羸状，误补益疾。辨之不可不精，治之不可不审。”老年性便秘属“本虚标实”范畴，治疗应识真因，辨真象，追根溯源，治病求本。同时，重视基础疾病的治疗。笔者认为老年便秘的治疗应分三种情况进行：一是以正虚为主；
二是虚实两端夹杂，邪正交争阶段；
三是以邪实为主。不可见便秘不问病因不审证就行攻中泻下的治法，也不可因为老年人体质虚弱就一味的通投补益之品，使虚者愈虚，实者愈实，犯“误补益疾，反泻含冤”的原则错误。
4.1 以补通塞 “以补通塞”即以补益固涩的方法治疗闭塞不通的病证，也即“塞因塞用”之反治法。该法适用于以正虚为主的阶段，此时以虚为主，邪实尚不多，治疗以扶正为要，正复则邪去。如气虚便秘用黄芪汤或补中益气汤加减补中益气、升清降浊；
阳虚可用济川煎加减温阳通便；
阴虚便秘用增液汤加减增液行舟；
血虚便秘用润肠丸加减养血润肠通便。甘爱萍教授应用其自制益气养阴便畅汤(生黄芪20 g，生白术30 g，枳实10 g，生地15 g，玄参15 g，麦冬15 g，郁李仁15 g，瓜蒌仁15 g，杏仁10 g，当归10 g)随证加减治疗气阴两虚型老年便秘，其总有效率96.6%[15]。
4.2 攻补兼施 该法适用于虚实夹杂，邪正交争阶段，此时以正虚邪实也多为主，该时期治疗应攻补并重，标本兼顾，即重视恢复正气的同时兼顾标实的治疗，祛邪的同时也要注意正气的调护，扶正祛邪同施。如应用新加黄龙汤补气益阴，养血通便攻补兼施以治疗正虚便秘。郝丹丹等[16]以新加黄龙汤加味(大黄3 g，芒硝、黄芪、白术、生地、麦冬、玄参当归各10 g，生姜3 g，生甘草3 g)为实验组，麻仁软胶囊为对照组治疗老年功能性便秘，实验组疗效明显优于对照组。又如阳虚寒积用温脾汤温补脾阳，攻下冷积。王德钢等[17]用温肾润肠汤(当归、牛膝、何首乌、肉苁蓉各20 g，桃仁、杏仁各15 g，甘草10 g，火麻仁20 g，黄芪、山药、陈皮、厚朴各10 g)温阳行气、增水行舟、补泻兼施治疗脾肾阳虚寒积内停型老年便秘，其总有效率93.06%，疗效明显优于应用麻仁软胶囊的对照组。
4.3 以下(通)为补 该法适用于疾病后期，当五脏气血阴阳至虚之时，瘀浊、痰湿、郁热等病理产物转变为主要致病因素而占据病机主导地位，此时应以攻下为主，同时强调中病即止，以免再次损伤正气，出现治疗性伤害。旨在运用下法治疗实邪的同时，有调理补虚的作用。张子和[18]在《儒门事亲》中指出：“《内经》一书，惟以气血流通为贵，世俗庸工，惟以闭塞为贵，只知下之为泻，又乞知《内经》之所谓下者，乃所谓补也。”而“以下为补”治法是张仲景以脏腑相关为基础提出的“下法治脏补虚”理论的体现。其中包括以通补虚、下中补虚、下时顾虚等方面[19]。
4.3.1 以通补虚 “以通补虚”是指应用通下的方法使邪从魄门出，达到补虚的效果，无论是对于壅塞不通的肠胃本身还是体内实邪反犯的气血津液来说都是一种得以补益的方法，使得胃肠的通降能力、肠腑的阴津得以救护，气机升降有序，气血流行畅通，五脏安和。如内热积滞较盛时运用大承气汤类通腑泻热、除积导滞。
4.3.2 下中补虚 “下中补虚”是指运用下法祛邪时注意机体正气的顾护，佐以扶正补虚药物。如肠燥津亏则用麻子仁丸滋阴攻下；
寒积内停损伤阳气用大黄附子汤温阳散结。这里的下中补虚与前文的攻补兼施法侧重点不同。
4.3.3 下时顾虚 “下时顾虚”是指在应用通下之法时要有一定的度量，不能攻伐太过，克伤正气，使正气愈虚。如大承气汤后注“得下，余勿服”、小承气汤后注“若更衣者，勿服之”等都提示着我们应该中病即止。
刘铁军教授[20]基于“六腑以通为用”理论，根据“以下为补”的思想，应用少量大黄辅以一贯煎再加少量益气之品，治疗因脾胃病日久郁热伤阴，肠道因失润而致的大便干结，临床上屡获奇效。姚杰良等[21]的“八法皆通”论强调凡诸病者，症见不通，治宜以通为先也强调了以通为补治法的应用。
无论是以补为主、攻补兼施还是以下为补，在以上三种治法的基础上都应兼顾气血阴阳、顾护脾胃。《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。阴阳为一身之本，阴平阳秘，精神乃治，只有保持阴阳的平衡，才能维持人体功能正常运行。《灵枢·五味篇》云：“五脏六腑皆禀气于胃”，脾胃为后天之本，胃气有无关系着人体的健康与否及生命的存亡。老年人诸脏皆虚，脾胃尤虚，其居中焦，受他脏之累，亦受百药之毒。因而治疗时应重视胃气，顾护脾胃，胃气不伤则化源不竭[22]。除此之外，对于多病久病的患者要积极治疗原发病，综合调理，孙思邈曾在《备急千金要方·秘涩》中指出：“有人因时疾，瘥后得闭涩不通，遂致夭命，大不可轻之，所以备述，虽非死病，凡人不明药饵者，拱手待毙，深可痛哉，单复诸方以虞仓猝耳。”由此可见，对于病后便秘的治疗也应该予以重视。中医讲究异病而同治，即使有原发病，但只要辨明基础病和便秘之间的关系，以及二者的共同证型，立法处方也就不难了。
《丹溪心法》云：“是故已病而后治，所以为医家之法；
未病而先治，所以明摄生之理。”由于便秘长期影响着老年人的生活质量，增加其心理负担，严重者还可能并发心脑血管疾患，甚至危害生命，所以，除了治疗外，适当的健康教育以及日常的个人护理也是必不可少的。搭配合理的膳食结构、养成定时排便习惯、积极参加体育锻炼、保持乐观的心态等方法都能够有效预防便秘的发生，同时，对于已经患病的老年人来说也不失为一种缓解症状的可行之法。如张春华[23]对50例便秘患者实施画报、讲课、幻灯形式做健康宣教及心理护理，观察患者的满意情况及有效率，结果有48例患者未发生便秘，这说明日常调理很有必要。
老年性便秘的根本原因是患者年老体弱、脏腑功能减弱，气血津液亏虚。大肠传导功能衰退为主要病机，与肺脾肾关系密切，临床上多虚实夹杂，以虚为主，兼夹气滞、瘀血、痰湿等。治疗时应当在辨证论治的基础上分期进行，标本气血阴阳同调。若辨证及治疗不当则会犯“误补益疾，反泻含冤”的原则错误。做到扶正祛邪，通补兼施或疏益并进，不可见便秘一味攻伐润下，使正气更虚；
也不可拘泥于年老体虚而一味的进补，导致邪气更著，遗患无穷。同时，重视基础疾病的治疗以及防治并发症。
目前临床治疗老年性便秘存在以下问题：(1)西医以泻药、灌肠、栓剂、助胃肠蠕动力药物以及生物制剂等对症治疗或者手术为主，虽然见效快，能够暂时缓解症状，但治标不治本，易反复发作，长期应用则容易形成药物依赖，甚至加重病情。(2)中医治疗有针刺疗法、艾灸、中药汤剂、推拿等手段，虽疗效显著，但患者对这些疗法的知晓率不高，治疗的依从性不佳。(3)重视药物治疗，忽略了心理疏导、日常护理。(4)老年人由于长期忍受病痛的折磨，心灵的打击，更愿意选择西医速效的方式来缓解症状，使得中医药治疗老年便秘的应用受到限制。(5)滥用泻药现象泛滥等等。因此，作为中医人，在临床上有必要对老年人进行中医健康宣教，推广和充分发挥中医药疗法的优势之处，辨证论治，让更多的患者受益。
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