浅议虚构死亡人员信息骗取医保基金问题及对策
时间：2023-05-28 22:55:07 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
谢开林
（福建省南平市医疗保障基金管理中心邵武管理部 南平 354000）
医疗保险基金关乎着人民群众的切身利益，是人民群众的“看病钱”“救命钱”。受医保监管制度体系不够完善，部分人员法律意识淡薄，社会上存在利用死亡人员参保信息骗取医保基金的违法违规问题及相关风险隐患。本文就虚构死亡人员信息骗取医保基金存在的问题及解决方法展开研究。
1.1 案例一：子女利用已故父母的职工基本医疗保险信息就诊骗取职工基本医疗保险基金
2020年6月，福建省福州市医疗保障局在专项检查中发现，福州市职工基本医疗保险参保人江某兰在2017年12月至2018年12月期间，故意隐瞒母亲林某金和父亲江某亮去世的事实，以代理人身份在仓山区上渡社区卫生服务中心等医疗机构冒卡结算167 次，盗刷医保基金35551.25 元。依据《中华人民共和国社会保险法》，福州市医保局责令江某兰退回骗取的职工基本医疗保险基金。依据《中华人民共和国刑法》，2021年7月20日，福州市仓山区人民法院依法作出判决，被告人江某兰犯诈骗罪被判处刑罚，并处相应罚金。
1.2 案例二：乡村医生虚构城乡居民基本医疗保险死亡人员就诊信息骗取医保资金
2022年6月8日，中央纪委国家监委网站发表题为《监督哨：蹊跷的就诊记录》，通报了下面一起骗保事件。在脱贫攻坚期间，四川省乐山市沐川县民政部门每年底都为五保户、低保户等人群统一购买次年的医疗保险。农村参保人员在村卫生站就诊后，除去自费部分，每年最高可报销160 元的门诊费用，由县医疗保险服务中心从医保基金中每月结算给门诊机构。该县纪委监委工作人员在县医保中心开展监督检查时，发现该县大楠镇石碑村村医杨某，先后10 次虚构已死亡村民就诊信息，骗取医保资金。最终，杨某受到党内警告处分，违纪款予以追缴。
以上两个案例均为通过虚构死亡人员信息手段骗取医保基金的典型案例。虚构死亡人员信息骗取医保基金的行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，造成医保基金损失，危害了参保人员医疗保障的切身利益。
防止通过虚构死亡人员信息手段骗取医保基金行为的重要渠道之一就是及时做好死亡人员医保信息的变更，终止死亡人员医保待遇的享受。
防止冒用死亡人员参保信息骗取医保基金行为的重点人群是不需要缴纳基本医疗保险费就可以直接享受基本医疗保险待遇的人员，即参加职工基本医疗保险的退休人员及由政府资助参加城乡居民基本医疗保险的减免对象。根据第七次全国人口普查数据：2021年我国65岁及以上人口19064 万人，占全国人口的13.5%。跟上一次人口普查相比人口比重上升了4.63%，人口老龄化更严重，相对而言参加职工基本医疗保险的退休人数不断增加。因而，医保部门及时做好参加职工医保死亡退休人员的信息变更工作是预防虚构死亡人员信息手段骗取医保基金行为的重点工作。
3.1 信息来源渠道单一
死亡人员信息来源渠道主要有两种。
一是申报制。由死亡人员所在的单位或亲属向医保部门提供死亡人员信息凭据进行申报，医保部门受理后再进行信息变更，停止死亡人员的医保待遇。由于部分单位、亲属对死亡医保信息变更意识较为薄弱，申报方式的不便性，容易出现死亡人员信息漏报现象。
二是联查制。医保部门与民政、人社、卫健、审计、公安、乡村振兴等部门建立死亡人员信息联查机制，定期交互数据信息，获取死亡人员信息，及时做好死亡人员医保信息的变更工作。
3.2 信息报送时间滞后，信息共享不完善
医保部门需根据民政（殡仪馆火化数据、社保丧葬费领取数据）、公安（户籍注销等数据）等部门提供的死亡人员信息后方可进行医保信息变更，因此存在着死亡人员医保信息变更滞后现象。由于个别部门出于部门利益及信息安全等方面的考虑以及我国政府组织架构条块分割管理，导致跨区域政府部门沟通存在障碍。随着中国的流动人口规模不断增长，因信息数据共享存在阻力，医保部门无法获取区域外的信息数据，造成死亡人员医保信息变更不及时[1]。
4.1 畅通渠道、方便申报
积极拓展死亡人员信息申报渠道，采取线下与线上申报相结合，实现快速、便捷的申报方式。打破区域限制，推动医保经办服务事项省内通办、跨省通办；
加强智能创新，推进“互联网+医保服务”，实现自助办理、掌上办理、网上办理等多元化服务渠道；
积极拓展医保经办服务延伸办理，将基本医疗保险信息变更（含死亡人员申报）等经办服务事项纳入医保定点医疗机构服务窗口、乡镇（村居）便民服务中心（网点）办理事项，实现医保业务就近办[2]。通过广泛宣传引导，简化办理流程、优化服务体系、升级经办模式，打造智能、高效、便民的医保人员信息申报的新模式。
4.2 资格认证、智能高效
为防止利用死亡人员信息骗取基本医疗保险基金，医保部门可以参照离退休人员养老金领取资格认证方法，即可通过街道办事处、社区等窗口实地认证、入户认证或通过采集指纹和人脸识别的等传统方式进行认证[3]，也可以通过现代计算机技术和创新的统计方法对大数据进行分析、抓取，真实快捷地了解到退休人员生存状态。实现智能化办公和人性化办事的双重结合，大量节省人力劳动，减少对老年人生活的打扰，提高认证效率，有效避免利用死亡人员信息骗取医保基金的行为，从而进一步维护医保基金安全。
4.3 部门联动、数据共享
一方面，落实信息共享。提高部门间对信息共享认识的重要性，明确政府部门信息是重要的公共资源，消除人为制造数据壁垒。建立医保、公安、民政、卫健、人社、乡村振兴部门等联席制度，建立参保人员死亡核查机制和死亡人员数据交互机制，打破条块分割管理数据范围限制，扩大信息核对范围。加强技术支撑，规范数据采集标准和共享方式，构建数据共享平台，做到信息共享、成果互用，最大程度地发挥部门联动优势，及时做好死亡人员信息变动，提高医保基金监管质量[4]。
另一方面，将医保死亡人员信息变更业务前置。根据《中华人民共和国社会保险法》规定：参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，个人账户余额可以继承，亲属可以领取相应的丧葬费用和抚恤金；
参加基本医疗保险的个人，因病或者非因工死亡的，停止享受基本医疗保险待遇，其个人账户余额可以继承的规定。因此，将死亡人员医保信息申报作为人社部门发放丧葬费用和抚恤金的前置业务，可以有效避免利用死亡人员信息骗取医保基金的行为。
4.4 强化制度、夯实管理
建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制，加强基本医疗保险队伍和能力建设，实施专业化、精细化管理，持续提高基本医疗保险队伍业务能力和经办水平；
落实两定机构管理主体责任，履行行业自律公约，执行实名就医和购药管理，认真核验参保人员有效身份凭证，做到人证相符[5]。建立和完善日常巡查、专项抽查、飞行检查、部门联动等相结合的多形式检查监督制度，加快推进基本医保标准化和信息化建设，建立和完善医保监控系统，完善智能监控规则，提升智能监控功能，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，强化事前、事中监管，将监管工作落到实处。
4.5 加大曝光、强化震慑
做好医保基金政策宣传，鼓励全民参与监督，畅通骗保举报平台，落实举报奖励政策，形成良好的监督环境。持续保持打击骗保高压态势，加大对利用死亡人员信息骗取医保基金等违法犯罪案件曝光力度，有效发挥警示教育作用[6]，从而更好地惩处违法犯罪行为、震慑犯罪分子。对医保欺诈骗保特别严重的定点医药机构和个人纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。切实加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作，加快形成基金监管强大合力，依法惩处骗取医保基金犯罪行为，切实保障医保基金安全。
为有效打击虚构死亡人员信息骗取医保基金行为，需要进一步加大医保宣传力度，提高思想觉悟，拓宽医保信息申报渠道，发挥部门联动优势，强化信息共享，加强人员验证，完善医保基金全过程监管，积极发挥社会监督作用，严厉惩处违法违规行为，维护医保基金安全和参保人员合法权益。
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