多发伤致急性呼吸窘迫综合征的危险因素分析
时间：2023-05-28 21:55:12 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
窦连峰 贾竹亭 马会力 陈 曦
滨州医学院附属医院急诊科 山东 滨州 256003
多发伤是一种严重的创伤，其早期死亡的原因多为原发病，而晚期死亡原因为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和多器官功能衰竭[1-2]。ARDS是以急性发作的低氧血症和弥漫性双肺渗出为主要表现。病理生理学将其划分为以肺泡弥散功能障碍、肺水肿为特点的急性渗出期和随后发生的纤维增殖期[3]。而急性呼吸窘迫综合征是继发死亡的最常见原因，致死率约占6.3%[4]。本研究旨在通过对230例多发伤患者的临床资料进行分析，为ARDS的早期诊断和预警提供帮助。
1.1 一般资料 收集2014年11月至2019年11月我院收治的230例多发伤患者的临床资料。入选标准：年龄≥18岁，至少有一处损伤部位简明损伤定级标准>3分[5]，所有病例符合多发伤的诊断标准且病史资料完整。排除标准：排除既往患严重心肺疾病或心肺复苏术后，年龄>65岁的患者。其中，男性患者124例，女性患者106例。交通伤165例，坠落伤47例，其他机制损伤18例。颅脑损伤163例，颈部损伤52例，胸部损伤115例，腹部外伤64例，四肢、脊椎、骨盆骨折190例。
1.2 研究方法 ARDS的诊断参照ARDS柏林标准[6]。收集患者病史资料。根据是否符合ARDS诊断，将收集的病例资料分为ARDS组和非ARDS组，其中，ARDS组92例，非ARDS组138例。收集两组患者如下临床资料：性别、年龄、损伤机制、头部损伤格拉斯评分(GCS)(GCS≤8、 8
腹部损伤(是否累及实质脏器、空腔脏器破裂或其他)、四肢脊椎骨盆骨折是否为开放性；
有无创伤性休克、有无创伤性凝血病、有无脓毒血症、有无输血、有无行急诊手术、是否损伤严重程度评分(ISS)>25。将上述临床资料作为观测指标。初步筛查后，对筛选的观察指标进行多因素logistic回归模型分析。
2.1 ARDS组与非ARDS组的比较 ARDS的发生与颅脑创伤GCS≤8、肺叶损伤、合并脓毒血症、ISS评分>25相关，P<0.05；
其他指标差异均无统计学意义。见表1。
表1 多发伤致ARDS危险因素的单因素分析
2.2 多发伤发生ARDS危险因素分析 将可能影响多发伤患者发生 ARDS 的初筛因素纳入logistic 回归模型；
经多因素逐步回归分析，最终筛选出颅脑创伤GCS≤8分、肺挫伤累及肺叶数>2、合并脓毒血症、ISS评分>25分为多发伤患者进展为 ARDS 的独立危险因素，P<0.05。见表2。
表2 多发伤致ARDS的多因素logistic回归分析
a指肋骨骨折>4处或连枷胸；
b指肺挫裂伤累及肺叶>2；
c指血胸、气胸、血气胸或张力性气胸。GCS为格拉斯评分；
ISS为损伤严重程度评分。
ARDS是创伤死亡的重要影响因素。ARDS以顽固性的呼吸功能障碍为特征，其病因可以是肺内因素或肺外因素。研究表明，复苏方案、胸部损伤、凝血障碍、软组织和骨折的处理以及手术时机也可能与ARDS有关[1-7]。除此之外，ARDS 的危险因素包括男性、肥胖、肺炎、脓毒症、休克、大量输血、年龄、基础疾病、吸入性损伤、低血压、心动过速、PaO2/FiO2、APACHEⅡ降低等[8]。NTRF、ADRS、VPC是ARDS早期气管切开时机及预后的独立危险因素[9]。本组研究发现，创伤后ARDS的发生与颅脑外伤程度、胸部外伤有关，这与秦燕明等[10]研究结论一致；
而与腹部外伤、骨盆四肢骨折、脊髓损伤无明显相关性。
严重颅脑外伤的患者ARDS有较高的发生率，范围在10%～20%，死亡率可达28%～38%[11]。疾病的严重程度可能是ARDS最重要的预测因素[12]。有研究表明，ARDS是导致重度颅脑损伤患者死亡的常见并发症。重度颅脑损伤发生，使脑部组织受到重创，机体会出现应激反应，如肺内血管收缩、肺内气血交换量下降等[13]。同时，颅脑损伤伴有呕吐、误吸、肺内分泌物、痰液不易排出等情况，均可导致ARDS的发生。本研究将GCS评分作为反映颅脑损伤程度指标发现，GCS≤8分ARDS发生明显增高。logistics回归分析显示，GCS≤8为多发伤发生ARDS的危险因素。这与Aisiku等[12]的研究结果一致。
而在钝性胸外伤中，肋骨骨折的发生率达70%[14]。肺挫伤是ARDS的病理基础，而ARDS是胸外伤患者后期的主要死亡原因。肺挫伤是肺组织在受到外伤后肺组织充血、水肿，在48～72 h达到高峰[15]。关于胸部创伤严重程度的评分有多种，如，胸壁及胸部血管损伤分级评分标准(AAST-OIS)、骨骨折评分的参数取值标准等[16]，但评分系统操作较繁琐复杂。本研究以肺挫伤累及肺叶数、肋骨骨折数及是否累及胸膜腔作为反应胸部严重程度的观测指标，发现当肺挫裂伤累及肺叶>2叶时，ARDS的发生明显增加，多因素回归模型分析显示，肺挫裂伤累及肺叶数>2是胸部钝性损伤的独立危险因素，而肋骨骨折计数与是否累及胸膜腔未发现与ARDS有明显统计学差异。
脓毒症是一种常见急危重症，也是严重创伤的常见合并症。脓毒症时炎性细胞浸润和炎症因子的释放共同构成一个复杂的炎症网络系统，作用多效、相互协同或彼此拮抗。一旦细胞因子免疫平衡被打破，则发生炎症介质失控性释放，导致为肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞受损及全身靶器官组织的损伤[17]。创伤合并感染或脓毒症休克是创伤患者死亡的危险因素[18]。脓毒症和重症肺炎诱发的ARDS病死率高达40%～50%。本研究显示，多发伤继发脓毒症与创伤患者进展为ARDS的发生相关，是创伤患者发展为ARDS的独立危险因素。
ISS是常用的多发性创伤严重程度的评价工具。多发伤患者预后与ISS评分密切相关，ISS评分越高，代表伤情越重，死亡率越高[18]。临床常以是否ISS>25分作为伤情是否危重的评价节点。本研究以ISS>25为评价截值，发现ISS>25是ARDS发生的独立危险因素。这与Afshar等[19]的研究一致。除ISS评分外，APACHEⅡ评分、TRISS和ASCOT也是常用的临床评分法；
与ISS评分相比，因其涉及多种生理指标，计算方法及操作较复杂，时间有滞后性。ISS操作相对简单，可以更容易快速地评估操作。
综上所述，多发伤发展为ARDS是多种因素综合作用的结果，本研究显示，GCS、肺挫裂伤累及叶数、脓毒血症、ISS评分是多发伤患者发生 ARDS 的独立危险因素。对危险因素的早期识别有利于对高危患者进行早期预警和干预，从而减少ARDS的发生，降低死亡率。本研究的局限性在于样本量相对较小，且有很多因素未包含在内，因此结论需进一步验证。
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