呼出气一氧化氮在预测全身麻醉手术患者术后肺部并发症发生的应用价值*
时间：2023-01-18 12:20:07 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
贺轲渝，程 鹏，薛 昀，李 飞
(重庆大学附属涪陵医院麻醉科 408099)
术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications，PPCs)是患者在接受手术治疗后出现的呼吸系统相关并发症，如术后感染(支气管炎和肺炎)、肺不张、肺水肿、机械通气时间延长、呼吸功能不全等[1]。研究表明，PPCs在普通外科手术发生率为2.0%～5.6%，胸腹部外科手术发生率为20%～70%，使术后患者在院康复时间延长、诊疗费用增加，已成为术后主要并发症之一[2-3]。术前有效预估高风险人群利于防治全身麻醉手术患者PPCs，PPCs发生的重要机制是炎性反应[4]。激活呼出气中一氧化氮(NO)生成因素包括下呼吸道高敏、杯状细胞增生、黏液分泌增多及嗜酸性炎症等病理改变[5]，通过对呼出气中一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FeNO)水平检测可定位呼吸系统炎性反应，目前关于FeNO检测应用在全身麻醉围术期的回顾性观察少有报道，本研究通过对全身麻醉手术患者临床数据的观察，探索FeNO水平与发生PPCs的相关性。
1.1 一般资料
选取2019年7月至2021年1月在本院接受全身麻醉手术患者112例。其中男52例(46.4%)，女60例(53.6%)；
年龄22～77岁，平均(55.22±10.11)岁；
其中非肺部手术73例(65.2%)，肺部手术39例(34.8%)；
合并COPD患者23例(20.5%)，非COPD合并患者89例(79.5%)。纳入标准：(1)年龄≥20岁，性别不限；
(2)心功能Ⅰ～Ⅱ级，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级;(3)无长期吸烟病史或戒烟5年以上患者。排除标准：(1)过敏性疾病、鼻窦炎、睡眠呼吸障碍综合征；
(2)免疫系统缺陷或术前滴定免疫抑制剂；
(3)本次手术治疗原发疾病外的重度系统合并症患者：①术前空腹血糖>11.1 mmol/L；
②1个月内有急性心肌梗死病史。本研究经本院医学伦理审查合格(伦理编号:2019CQSFLZXYYEC-018)，所有患者自愿参与并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1全身麻醉
患者术前准备完善，入室检测血氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG)、心率(HR)、脑电双频谱指数(BIS)并行桡动脉有创动脉血压监测。麻醉诱导：静脉依次推注咪达唑仑 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、丙泊酚(TCI)2.5～4.5 μg/mL、罗库溴铵 0.8 mg/kg，诱导完成后根据手术需求置入气管导管/双腔支气管导管行机械通气。麻醉维持：持续泵入瑞芬太尼 0.3 μg·kg-1·min-1、异丙酚 4 mg·kg-1·h-1、罗库溴铵 0.8 mg·kg-1·h-1，术中维持麻醉深度脑电双频指数(BIS)值40～60，循环波动小于基础值的20%。手术结束后Steward评分≥4分拔管送返病房。
1.2.2机械通气(术中肺保护策略)
通气参数设置：吸入气中的氧浓度(FiO2)50%，潮气量(TV) 7 mL/kg，吸呼比(I∶E)1∶1.5～1∶2.0，呼气末气道正压(PEEP)5 cm H2O，每小时行间断肺复张通气，维持二氧化碳分压(PCO2)35～45 mm Hg；
肺部手术中单肺通气时间≤60 分钟/次。
1.2.3术后镇痛方案
术后患者静脉自控镇痛(PCIA)：舒芬太尼1 μg/mL+地佐辛0.1 mg/mL，负荷剂量1毫升/次1 mL，锁定10 min，48 h。
1.2.4术前FeNO测定
采用中国无锡尚沃生物科技有限公司生产的FeNO测定系统进行测定，术前FeNO测定时间为患者入手术室麻醉诱导前，参照2017版欧洲呼吸病学会(ERS) FeNO测定标准[6]，待患者完成3个周期平静呼吸，用力吸气后口唇紧贴滤器，平稳将肺内气体持续呼出，呼气时间约5 s，流速50 mL/s，储气袋采集足量并自动停止后送检。根据术后7 d患者是否出现PPCs进行分组，分为非PPCs组和PPCs组。
1.3 观察指标
(1)术后7 d随访PPCs发生情况(PPCs分级衡量指标采取改良版PPCs评分标准)[7]。(2)性别、年龄、BMI、既往史(合并COPD)、加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估(ARISCAT)分级[8]、手术方式(是否肺部手术)、手术时间、液体出入量等。
1.4 统计学处理
2.1 单因素分析
根据患者的是否发生PPCs分组后，单因素分析结果显示，与PPCs发生相关的影响因素包括合并COPD、术前FeNO、ARISCAT分级、麻醉时间、液体总入量、液体总出量、年龄，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 非PPCs组和PPCs组患者临床资料比较
2.2 Logistic多因素回归分析
结果显示术前FeNO值是全身麻醉手术患者PPCs发生的独立预测因子[OR=1.158，95%CI(1.063～1.261)，P=0.001]，见表2。
表2 全身麻醉手术患者PPCs发生的多因素logistic回归分析
2.3 术前FeNO值预测价值的分析结果
ROC曲线检验FeNO对PPCs的预测价值，其结果显示，FeNO的AUC为0.835，95%CI为(0.743，0.928)；
FeNO截断值为0.588 ppb，灵敏度为62.5%，特异度为92.3%。见图1。
图1 术前FeNO值预测全身麻醉术后PPCs的ROC曲线
研究结果显示，112例全身麻醉手术患者术后7 d PPCs发生率为28.6%，与既往研究报道一致[9-10]，患者的年龄、是否合并COPD、术前FeNO、ARISCAT分级、液体总出入量、麻醉时间均是PPCs发生的相关影响因素(P<0.05)。变量纳入logistic回归模型，结果提示术前FeNO值(OR=1.158，P=0.001)是全身麻醉手术患者PPCs发生的独立预测因子，术前FeNO的ROC AUC为0.835，特异度92.3%。表明术前FeNO值是全身麻醉手术患者PPCs发生的独立预测因子，其在全身麻醉手术PPCs评估中能发挥重要作用。
PPCs是延缓患者术后快速康复的重要因素，既往报道不同的手术类型PPCs发生率为5%～33%，近25%的患者术后7 d死亡事件与PPCs相关。术后PPCs可显著增加住院时间、非计划入ICU率、短期再入院率及死亡率[11-12]。早期有效评估PPCs发生高危因素，预见性的优化麻醉管理，可促进加速康复外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS)发展进程。
呼吸系统炎性反应是PPCs 发生的重要机制[13]。全身麻醉后正常的自主呼吸变为机控呼吸，呼吸驱动和通气模式改变，患者可在短时间内发生肺损伤，且机械通气时间与患者术后肺炎及肺不张的发病率呈正相关[14-17]。FeNO水平可直接反映Th2细胞因子、白细胞介素4(IL-4)及IL-13的作用，在支气管高反应性、黏液分泌和杯状细胞增生、t辅助细胞2型极化及嗜酸性炎症中发挥重要作用[18-19]。既往研究表明[20-22]，FeNO水平随COPD患者病情发展中的炎性因子、过敏原等因素对NO合酶的激活而升高。FeNO水平在哮喘患者、COPD患者和健康的吸烟患者中差异有统计学意义(P<0.05)，表明FeNO监测在鉴别诊断哮喘和COPD中具有一定价值[23]。另外，在COPD和哮喘患者吸入激素(ICS)治疗后症状的短期改善和气流限制方面，FeNO值与ICS治疗后一秒用力呼气容积(FEV1)和慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)量表评分的改善显著相关，明确了FeNO检测可作为ICS治疗有效性的预测指标[24-25]。近年来，FeNO检测作为气道炎症的量化指标被美国胸科学会/欧洲呼吸病学会(ATS/ERS)推荐评估气道炎性反应的应用越来越多[26]，但在围术期防治PPCs方面的应用研究报道较少。
本研究显示相关因素中年龄、合并COPD、ARISCAT分级、麻醉手术时间及液体总出入量是PPCs发生的影响因素，为围术期有效控制和预防PPCs的发生，优化麻醉管理方案和肺保护策略提供了依据。通过logistic多因素回归和ROC曲线分析发现，术前FeNO检测是全身麻醉术后PPCs中独立预测因子，但能否预测PPCs发生的严重程度还需要更大样本量加以分析。
本次研究为单中心研究，因样本量受限，结论存在局限性，不能代表其他研究中心及人群的特点，在后期的研究中期望纳入更多的影响因素和随机对照研究进行验证，使结论推广。
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