《PICC尖端心腔内电图定位技术》团体标准解读
时间：2023-01-17 22:55:09 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
孙红 高伟 郭彩霞 李旭英 孙文彦 陈利芬 赵改婷 杨巧芳 梅赣红 冯毕龙 颜美琼 王蕾
经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是肿瘤及危重症患者不可或缺的生命线。既往研究显示，不合理的尖端位置与PICC 相关并发症的发生密切相关[1-2]，因此，导管尖端位置对于患者安全、持续使用PICC 至关重要。心腔内电图定位（Intracardiac Electrocardiogram，IC-ECG）技术是以中心静脉导管内导丝作为腔内电极，引出规律性的P 波，根据P 波变化，以提示导管尖端位置的实时定位技术[3]。近年来，随着其研究的逐步深入，心腔内电图定位在实时、准确和安全引导PICC置管的临床效果得到广泛认可[4]。然而，我国现有的标准或规范尚未对心腔内电图定位PICC 置管操作进行系统性的研究或指导。2021 年中华护理学会发布了《PICC 尖端心腔内电图定位技术》团体标准[5]（以下简称《标准》），旨在填补PICC 尖端心腔内电图定位技术规范的空缺，为心腔内电图定位PICC 尖端位置提供依据。现对该《标准》进行解读，以期为临床实践提供更全面的指导。
PICC 尖端心腔内电图定位技术有许多优势。第一，实时定位、节约时间成本[6-7]：在置管过程中准确指示导管尖端位置，缩短危重症患者因等候拍摄床旁胸片导致的输液延迟；
第二，降低使用成本[8-9]，减少辐射：减少因导管异位反复调管导致的并发症，减少调管后拍X 线片增加的辐射暴露[10-11]。从患者安全、医务人员保护、经济效益等方面考量，PICC 尖端心腔内电图定位技术的规范与推广具有深远的临床意义。然而心腔内电图定位技术的适应证与禁忌证尚存争议，操作方法也因导管类型、心腔内电图定位设备和导管置入部位而有所不同[12-13]。因此，为填补PICC 尖端心腔内电图定位技术规范的空缺，为我国心腔内电图定位技术引导PICC 置管的流程规范化提供支持，2021 年2 月中华护理学会发布了《PICC 尖端心腔内电图定位技术》团体标准。该标准是由来自全国30 余家医院的护理管理、静脉治疗专科护理和循证护理等不同领域的权威专家，参照国内外相关指南、标准及重要文献，经过多次讨论和修改后形成，内容较为全面。
2.1 基本要求
PICC 尖端心腔内电图定位技术操作中应注意保护患者隐私，并在宽敞、明亮的洁净环境实施。应由经过心腔内电图定位技术知识与技能培训的PICC 置管操作者完成，并定期进行静脉治疗所必需的专业知识及技能培训。对于其基本原则与要求需要在执行过程中共同遵守。
（1）心电监护仪或心电图机的使用应遵循GB 9706.1—2020[14]的规定。
（2）PICC 置入操作的基本原则应符合WS/T 433—2013[15]的规定。
（3）经上腔静脉置入的PICC 尖端最佳位置应为上腔静脉（Superior Vena Cava，SVC）下1/3 段、接近上腔静脉与右心房交界处（Cavoatrial Junction，CAJ）。
（4）应保护患者隐私，避免其因寒冷或紧张引起肌电干扰[16-18]。
2.2 评估与准备
2016 年发布的《输液治疗实践标准》[19]指出，在使用PICC 尖端心腔内电图定位技术前应评估患者是否有心律失常病史或心电图上是否存在P 波，其禁忌证包括心律失常及存在P 波异常，例如患者植入起搏器或出现房颤、严重的心动过速等。《基于腔内心电图技术的Sherlock 3CG 尖端定位系统的临床指南》[20]提出心脏节律改变、不易观察到P 波的患者应谨慎使用心腔内电图定位技术。因此《标准》要求在进行PICC 尖端心腔内电图定位技术之前，进行认真、全面的护理评估与准备，主要包括以下步骤。
（1）评估心脏节律、心率，有无心律失常病史，心电图上有无可观察的P 波。PICC 尖端心腔内电图定位技术不宜用于体表心电图无法观察到P 波的患者，如心房颤动、心房扑动及严重的心动过速患者[21-22]。
（2）评估是否植入心脏起搏器。PICC 尖端心腔内电图定位技术不宜用于植入心脏起搏器的患者[21-22]。
（3）做好操作前准备：去除患者体表金属物，确认患者着宽松衣物，操作前清洁安放电极部位的皮肤[18，23-24]，备好心电监护设备或心电图机、电极片、无菌导联线。
（4）描记体表II 导联心电图：遵照心电监护设备或心电图机使用说明书安放电极片，描记并保存体表II 导联心电图。①心电图机的肢体导联电极放置于右上肢（RA）、左上肢（LA）和左下肢（LL），位置详见图1[25]。②心电监护仪的右臂电极（RA）放置在锁骨下窝靠近右肩，左上肢电极（LA）放置在锁骨下窝靠近左肩，左下肢电极（LL）放置在左下腹肋弓下缘，位置详见图2[26]。调试心电监护或心电图机使之示波清晰，描记II导联心电图并保存。
2.3 PICC 尖端心腔内电图定位
依据导管类型不同，PICC 尖端心腔内电图定位技术的操作流程略有差异，但其主要操作要点如下。
（1）无菌导联线的连接时机：现有的国内外研究中无菌导联线的连接时机并不相同[27-28]。孙红等[27]的多中心研究中采用的是当PICC 置入接近预期长度时连接无菌导联线，而Zhu 等[28]要求当PICC 置入距离预置入长度还有5 cm 时连接无菌导联线，另有研究指出在PICC 置入到右胸锁关节或SVC 时，使用无菌导联线连接PICC 内的支撑导丝末端及心电图机或心电监护仪的右上肢电极（RA）[29-30]。结合临床护理专家的意见，《标准》建议当PICC 送入至接近预置管长度时，用无菌导联线将右上肢电极（RA）与PICC 支撑导丝连接。
（2）判断心腔内电图导管尖端位置：《标准》规定了成人PICC 尖端心腔内电图定位技术的基本要求及操作要点，并未包括新生儿等从下肢大隐静脉穿刺置管，尖端位于下腔静脉的PICC 尖端定位。经上腔静脉置入的PICC 尖端最佳位置应为SVC 下1/3 段、接近CAJ，在保障最大血流速度、减少对血管的刺激与损伤的同时，避免了PICC 尖端进入右心房后引起心律失常[31]、心房血栓[32]等风险的发生。心腔内电图的P 波特征性变化实时指示导管尖端位置：①随着导管在SVC 内缓慢送入，心腔内电图的P 波振幅逐渐高尖（图3b）；
②继续送管，心腔内电图显示P 波最大振幅（图3c）；
③继续送管，心腔内电图显示P 波呈负正双向时，描记心电图（图3d）；
④回撤导管至P 波最大振幅（图3c）后再回撤0.5～1 cm，确定导管位置，描记心电图（图3e）。此外，值得注意的是，PICC 尖端位置会受到导管类型、体位、呼吸、手臂收展变化等因素[33-37]的影响，在置管前建议将这些因素考虑在内，从而保证将PICC 留置于安全位置。
（3）无心腔内电图特征性P 波改变时，应考虑发生导管异位等情况，可回撤导管后重新送入或在X 线定位下调整导管位置。
2.4 影像学定位及记录
随着心腔内电图定位技术研究的逐步深入，其在准确、安全引导PICC置管的临床效果得到广泛认可，但临床特殊情形的存在仍无法排除。付小伟[38]和任晓敏等[39]分别报道了患者在经心腔内电图定位技术引导PICC 置管后拍摄胸片显示导管尖端位于正确位置，但存在导管在锁骨下静脉盘曲或在上腔静脉内向上打折的情况，由此可见心腔内电图定位技术只能判断导管尖端位置，对于导管在血管内的走形却无从判断，因此并不能完全替代传统的X 线片定位。考虑到心腔内电图定位技术易受到外界干扰且无法正确识别导管打折等异位问题，结合临床护理专家的意见，《标准》建议置管后宜拍摄X 线片，确定导管尖端位置及导管在血管内的走形，避免导管在血管内盘曲或打折。
2.5 文书记录
保存置管过程中的心电图，并记录对应的导管刻度（图3a、图3d、图3e）。特征性的P 波变化，即当P波达高峰后回落和(或)出现双向P波时判定导管进入右心房，由此可证实PICC 置管中导管未发生异位[40]；
留置位置时的高尖P 波，说明导管到达SVC 的下1/3 段靠近CAJ，证实了PICC 尖端位置的安全性[40-41]，同时也可以作为带管患者使用心腔内电图定位的相对参照[38]。
《标准》填补了PICC 尖端心腔内电图定位技术规范的空缺，为我国心腔内电图定位技术引导PICC 置管的流程规范化提供了支持，可推动我国静脉治疗专科的发展，为进一步与国际先进水平接轨打下基础。期望在今后开展更多的大样本研究，为心腔内电图定位技术在特殊情况下（如房颤患者中）定位的可行性以及心腔内电图特征性P 波替代胸部X 线片提供更多可靠的证据。
志谢：本研究得到中华护理学会静脉治疗护理专业委员会所有委员及各省（市）护理学会、静脉治疗专业委员会的大力支持，表示衷心的感谢！
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